NOAC在房颤射频消融术患者中的应用-1204

NOACs在房颤射频消融术患者中的应用目录房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求房颤消融患者围术期抗凝治疗策略房颤消融患者长期抗凝治疗策略我国房颤患者射频消融治疗逐年增加中国继续医学教育.

2011；11：13-17.

自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2002年以前病例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。4500400005001000150020002500300035001998199920062005200420032002200120002007200820102009例数年份11例4253例例数较少显著增长稳步增长射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010.中华心律失常学杂志.2010；14：328经导管消融心房颤动中国专家共识．中华心律失常学杂志，2008，12：248心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177Europace.2012Apr;14(4):528-606射频消融术术中左心房血栓脱落气体栓塞消融所致的焦痂脱落栓塞风险↑损伤内膜，激活凝血系统并活化血小板血栓形成风险↑优化抗凝治疗射频消融术对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗血栓形成/栓塞心脏穿孔、压塞肺静脉狭窄房性心动过速等适应证/优势并发症/不良反应推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识2012ESC房颤管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606导管消融患者围术期的抗凝治疗策略2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识如房颤持续时间≥48h或不详，需抗凝达标至少3周窦律或房颤持续时间＜48h，考虑行经食道超声排除心房内血栓，可不抗凝房间隔穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持ACT在300-400s推荐低分子肝素和华法林桥接治疗；直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂可作为替代治疗抗凝至少2个月，随后是否继续应尊重患者意愿并根据卒中危险决定停止抗凝前需行持续心电图监测排除无症状性房颤/房扑/房速术前术中拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥2分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的2012ESC房颤管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606术后调查研究显示：仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗患者比例(%)一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%GregoryY.H.Lip,etal.Europace(2012)14,741–744OAC：口服抗凝药物小结我国房颤患者射频消融治疗逐年增加射频消融术后卒中风险显著增加指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足目录房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求房颤消融患者围术期抗凝治疗策略房颤消融患者长期抗凝治疗策略华法林新型口服抗凝药物抗凝药物第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时，术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR>2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术期抗凝方案同第一组

；第三组，使用3.5mm开放式灌注导管手术时不中断华法林房颤导管消融围术期

持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低事件发生率(%)DiBiaseL,etal.Circulation,2010,121(23):2550-2556.第三组与第一、第二组比较，P<0.05出血事件发生率(%)第三组与第一、第二组比较P>0.05第三组与第一、第二组比较，P<0.05所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期

持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)，围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组)SantangeliP,etal.CircArrhythmElectrophysiol.

2012Apr;5(2):302-11.

OR=0.10(0.05，0.23)P<0.001事件发生率(%)出血事件发生率(%)OR=0.67(0.31，1.43)P=0.30OR=0.38(0.21，0.71)P=0.001单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当出血事件发生率(%)该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班+依诺肝素(n=54、华法林+依诺肝素抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128)第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期不中断华法林治疗Gadiyaram,etal.RivaroxabanHasSimilarSafetyandEfficacyasWarfarinforPeri-proceduralAnticoagulationforAtrialFibrillationAblation心血管事件发生率(%)多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当TIA事件发生率(%)P=1.0该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或华法林抗凝治疗(n=157)利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天内终点事件D.R.Lakkireddy,etal.UninterruptedRivaroxabanvs.WarfarinforPeriproceduralAnticoagulantionDuringAtrialFibrillationAblation:AMulticenterExperienceTIA：短暂性脑缺血发作P=0.682P=1.0出血事件发生率(%)利伐沙班与华法林

卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险相当JAC18652DOI:10.1016/j.jacc.2013.02.025复律/消融亚组复律当天应用利伐沙班

卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险更低JAC18652DOI:10.1016/j.jacc.2013.02.025复律/消融亚组累积事件发生率(/100患者-年)利伐沙班与华法林

大出血及临床相关非大出血事件发生率相当JAC18652DOI:10.1016/j.jacc.2013.02.025复律/消融亚组VENTURE-AF研究：将证明

利伐沙班用于房颤消融患者的疗效及安全性入选标准：首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者(NVAF)阵发性(持续时间<1周)或持续性(1周<持续时间<1年或1周内需要复律)NVAF具有抗凝和消融适应症绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女育龄妇女筛选期需进行阴性血清妊娠试验服从研究设计的安排预期寿命至少为6个月筛选期2周按照1：1分配，并按计划进行随访100例100例随机(预计200例患者，符合方案人群)利伐沙班，20mg

Qd抗凝治疗≥28天预计入选250例患者调整剂量VKA(INR2.0-3.0)抗凝治疗≥28天主要终点：术后大出血事件发生率次要终点：心肌梗死/缺血性卒中/全身性栓塞/血管性死亡复合事件发生率，心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓塞及血管性死亡事件发生率/ct2/show/study/NCT01729871?term=VENTURE&rank=2研究简介：VENTURE-AF研究是一项随机、开放