呼吸支持与护理

呼吸支持与护理

急诊科：师永飞

什么是机械通气？

呼吸机借助呼吸机的机械力量，将空氧混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、治疗呼吸衰竭的一种治疗手段治疗目的维持代谢所需的肺泡通气，是治疗的基本目的。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。纠正低氧血症和改善组织氧合。减少呼吸做功。呼吸支持是治疗各种类型呼吸衰竭和各种原因引起的缺氧与二氧化碳潴留最直接，最有效的方法和措施。呼吸机的工作原理人为产生呼吸动作改善通气改善换气减少呼气做功纠正病理性呼吸动作适应症与禁忌症适应症：肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、重症肺炎、肺栓塞等中枢性呼吸衰竭：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒、心肺复苏术后等通气功能衰竭：严重的胸部畸形、重症肌无力、格林-巴利综合征、胸部外伤或胸部手术成人符合下列条件时，即应实施机械通气治疗1.经积极治疗后病情恶化，意识障碍；2.呼吸形态严重异常：呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分，呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4.血气分析：提示严重通气或氧合障碍、充分氧疗PaO2<50mmHg；PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且进行性升高，pH值动态下降，或出现精神症状者。禁忌症呼吸机治疗没有绝对禁忌症。除未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的主要禁忌症外，其余均为相对禁忌症。呼吸机分类按使用类型控制性机械通气（continuous

mandatory

ventilation

CMV

）辅助性机械通气（assistantmechanicalventilationAMV

）按吸呼气相切换方式定压型压力切换(

preassure

controlPC)定容型容量切换（volume

controlVC）定时型时间切换（timecontrol

）多功能型（versatileventilatior）按是否有同步装置同步机械通气非同步机械通气其他类型其他高频通气高频正压通气高频喷射通气高频振荡通气模肺液体通气呼吸机连接方式接口或口含管面罩喉罩气管插管气管切开造口置管通气模式1持续正压气道通气（CPAP）2压力支持通气（PSV）3压力调节容量控制模式（PRVC）4双相或双水平正压通气（BiPAP）5同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气（SIMV）混合通气模式，指令通气、自主呼吸两部分每个SIMV通气周期中保证有一次指令通气。可以是→患者触发（流量或压力触发）→呼吸机触发（时间触发）自主呼吸可以是→单纯自主呼吸→给予气道压力支持特点两次指令通气之间允许患者自主呼吸触发时间窗，保证指令通气和自主呼吸之间的同步性压力支持通气（PSV）吸气全部为患者触发（压力或流量触发）触发成功，呼吸机按预设压力送气吸气流速下降至预设阈值时，切换到呼气特点通气由患者触发，同步性好通气模式为减速波，利于气体分布吸呼气为流量切换，减少人机对抗参数设置和调节常用参数调节动脉血气分析指标PaO2PaCO2心功能和血流动力学状况肺组织气压伤参数设置呼吸频率：正常的呼吸频率设置（16—20次/分钟）潮气量（TV）一般以5-10ml/kg呼吸比（I:E)正常1:1.5COPD病人1:2吸氧浓度（Fi02）迅速纠正低氧血症Fi02〉60%（100%也常用）呼气末正压（PEEP）PEEP复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP降低肺内分流，增加功能残气量从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增加氧合。呼气末正压（PEEP）设置目标值：FiO2<50%，SaO2>90%常用PEEP为5-20cmH２O。COPD：可予3～6cmH2O急性肺水肿：5～10cmH2OARDS：一般10～15cmH2O一般从低水平（3-5cmH2O）开始，逐渐上调（每次2～3cmH2O），待病情好转，再逐渐下调。同步触发灵敏度（trigger）分为压力和流速触发吸气开始到机器开始送气时间越短越好设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小一般置于1～3cmH2O或1～5L/min流速波形一般分方波、正弦波、加速波和减速波减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛23报警参数的设置高压：吸气峰压之上5~10cmH2O分钟通气量高限：高于当时MV的20%~30%分钟通气量低限：一般不低于4L/min潮气量上下限：目标值上下浮动20%~30%人机对抗（呼吸机与自主呼吸的对抗）躁动不安；呼吸困难；呼吸节律和动度不规则；心率和血压不稳定；SPO2下降；呼吸机报警。原因患者病情变化；呼吸机管路及人工气道因素；通气模式和参数设置不当处理原则和步骤：保证基本氧合和通气；以简易呼吸器辅助通气；积极寻找原因并进行相应的处理；应考虑张力性气胸和人工气道堵塞的可能；进一步的检查应待病情基本稳定；应用镇静剂及肌松剂（需排除以上原因）。呼吸支持护理一、上呼吸机前的准备1、准备好清洁功能完好的呼吸机和供氧设备，并在模肺上调节好各个参数，加湿器内准备好无菌注射用水2、神志清醒病人先做好沟通工作，使其了解并配合好插管工作3、经鼻插管者准备好病人的鼻腔，用0、1%麻黄素棉签收缩鼻腔血管，配合医生咽喉部表面麻醉。地卡因或利多卡因喷喉4、准备好气管插管导管，一般选用7--8号管，无菌注射器注射7--8ml空气，将导管置于盛无菌生理盐水的治疗碗中，检查有无漏气，有条件者须测气囊的压力，气囊压力20--25cmHO2为宜。检查无误后涂上无菌石蜡油待用机械通气的监护

病人的观察和护理

神志、体温、脉搏、呼吸、血压、SP02观察要仔细认真做好记录呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测

自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步通气量恰当，病人安静。如出现烦躁、自主呼吸与机械不同步，多由于通气量不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量自主呼吸较强较快产生对抗，可以给予镇静剂或肌肉松弛剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸。血气监测护士应准确及时抽取动脉血气。采取动脉血气标本时应注意在吸引呼吸道分泌物和调整呼吸机参数20--30分钟采取。注意严防标本与空气接触，应立即送检，并要求排尽注射器内肝素，以免影响血气结果的判断。呼吸机的监测1检测机械故障的一般规律2检测气囊是否有故障3气道压力监测4通气量的监测5氧浓度的监测气管内分泌物的吸引气管切开者长度30cm，气管插管者长度40--50cm。吸