诊断学-急性心肌梗死

急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）系由于冠状动脉突然堵塞而引起。原因多为在粥样硬化斑块的基础上形成了新的凝血块或出现了较持久的痉挛所致。由这支冠状动脉供血的心肌，迅速经历了缺血、损伤以至坏死；心电图上也出现相应的T波、ST段及QRS波群的系列改变。1AMI的诊断依据：

临床症状：典型、不典型、无痛型；心肌酶学改变：规律、时间、检测条件；心电图改变：快速、无创、方便、经济、可靠、可重复性强；2

在临床上，心电图具有特征性的改变及其演变规律，是诊断急性心肌梗死和判断病情的主要依据。3动物实验：

ABCDEF1.2.3.4实验告诉我们：

1.缺血首先使复极时间延长，特别是3相延缓，心电图上出现了T波的改变，此时为可逆性；

2.缺血进一步加重时，就会出现“损伤电流”，发生S-T段的改变，此期仍为可逆性；

3.更进一步的缺血，则导致心肌细胞变性、坏死、丧失电活动，出现QRS波群改变——病理性Q波，为永久性改变。5一、基本图形：一）、缺血型：心电图上表现为T波形态、方向及振幅的改变，为可逆性。机制：缺血首先使心肌的复极过程受到影响，复极时间延长，特别是3相延缓，故而表现为“T波改变”。6内膜下

T波高尖的原理：内膜面缺血，复极程序未变，T向量与正常一致，但内膜下复极时间延长，使终末部分十分突出，而导致T波高尖。⊕⊙7外膜下⊕⊙

T波倒置的原理：由于外膜下缺血，缺血部位复极延长，局部恢复较慢，复极从内膜面开始，使T向量与正常相反，故而T波倒置。8缺血型改变的特点：

心内膜下肌层：高而直立的T波心外膜下肌层：T波倒置9二）、损伤型：心电图上表现为ST段偏移及形态改变。机制：缺血使心肌细胞进一步受损，使得细胞膜的极化程度发生了改变，在正常心肌与缺血心肌之间出现了“电位差”，产生了“损伤电流”，导致了ST段偏移。10内膜下外膜下⊕⊙⊕⊙11损伤电流学说：除极受阻学说：12损伤型改变的特点：

面向损伤心肌的导联出现ST段抬高13三）、坏死型：心电图上表现为R波变小或消失，病理性Q波形成。机制：进一步缺血使心肌细胞坏死，不能恢复为极化状态，因而不能产生动作电位——则该处心肌无电活动，形成“窗口”，面对坏死部位的电极描记出了其他部位的除极图形。坏死性变化是不能恢复的。

14病理性Q波：面向坏死区的导联上出现病理性Q波（Q≥1/4R和/或Q≥0.04s）。15心肌梗死基本图形可先后出现缺血、损伤和坏死三种改变。

1、“缺血型”改变：T波高耸或倒置

2、“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联ST段抬高3、“坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波(宽度≥0.04s，深度≥1/4R）或呈QS波。16梗死图形：临床上当一支较大的冠脉突然发生堵塞时，往往是中心区坏死了，而周围区因侧支循环的存在则可能是缺血改变，二者之间的过渡则表现为损伤型改变。如图示。如在一帧心电图上同时看到缺血、损伤、坏死的特征性改变时，我们称之为梗死图形。17急性心肌梗死特异性改变：典型者为同一导联同时出现心肌坏死、损伤和缺血改变，即出现异常Q波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。18二、图形演变及分期：随着距心肌梗死发生的时间不同，心电图上可依次出现缺血、损伤、坏死的图形演变，其演变有一定的特异性。所以临床上动态观察心电图演变对诊断更有意义。（不要放走你认为有问题，而心电图暂时“正常”的病人，要及时复查心电图！）19一）、超急性期：(超急性损伤期)

梗死后数分钟~数小时，心电图为缺血、损伤型演变。T波高耸—ST段抬高—单向曲线，无Q波。

此期若治疗及时而适宜，可避免发展为心肌梗死或使梗死面积缩小。20二）、急性期：梗死后数小时~数日~数周，心电图为梗死图形的演变过程。ST段抬到最高渐下降—病理性Q波—T波随之由直立变倒置、渐加深。21三）、近期（亚急性期）：梗死后数周~数月，主要为坏死、缺血型演变。Q波持续存在—ST段回到等电位线—T波由深变浅。22四）、陈旧期（愈合期）：梗死后3~6月后或8周后，坏死心肌形成疤痕修复。ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、低平，恒定不变，Q波存在或变小、消失23心肌梗死心电图动态演变过程及分期（1）超急期为心肌梗死发生数分钟后。（2）急性期为心肌梗死发生后数小时至数日或数周。（3）亚急性期为心肌梗死后数周至数月。（4）陈旧期为心肌梗死3～6个月之后或更久

24三、定位诊断：在AMI的诊断中，由于发生梗死的部位多与冠状动脉分支供血区域有关，心电图的定位基本上与病理研究一致，故临床上常常以梗死图形出现于相应的导联推测其梗死的部位和范围。

AMI主要发生在左室，右室与心房梗死较少见。25左室：下壁：II、III、avF；前间壁：V1、V2

、V3；前壁：V3、V4、V5；侧壁：I、avL、V5、V6；高侧壁：I、avL；正后壁：V7、V8、V9；广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6；右室：V3R、V4R、V5R26广泛前壁心肌梗死27下壁心肌梗死28

前间壁心肌梗死29四、心肌梗死的分类及鉴别诊断

1、非Q波型心肌梗死：只有ST段抬高或压低及T波倒置，

ST段可动态演变，但无Q波。多见于多支冠状动脉病变2、ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死303、心肌梗塞合并其他病变：合并室壁瘤时，升高的ST段持续存在