案例一起前往麦加朝圣途中的肠炎暴发-杨枢敏

一起前往麦加朝圣途中的肠炎暴发杨枢敏甘肃省疾病预防控制中心

目的通过对本案例的讨论分析，应初步掌握疾病暴发、流行的基本概念病例定义的基本要求及意义流行曲线的意义及绘制方法食物别罹患率和相对危险度的计算急性暴发调查的基本步骤第一部分背景

1979年11月1日早晨，被派遣到科威特医学代表团中的一位流行病学家前往麦加朝圣途中的一家清真寺，发生了急性腹部痉挛性疼痛和腹泻，随后代表团中的其他成员也有类似症状。当天晚上他回到Muna（M镇）后，同时开始了调查。要判定这是否为一起疾病流行，

需要得到哪些信息？

问题1

需要明确病例数是否超过期望数？需要知道基线率。参考答案这位流行病学家为了更好地了解疾病的临床特征，与科威特医学代表团中的几位病人进行了访谈。在访谈的基础上，流行病学家很快设计了一份调查问卷，并对112名代表团成员进行了调查。如果设计该调查问卷表，需要收集哪些信息？问题2调查表举例通讯项目（识别信息：调查对象住址、邮政编码、电话号码)一般项目（人口学信息：指被调查者机体状况与社会属性等）分析项目（由研究目的决定）签名项目（调查者姓名、调查日期）说明项目（通常指填表说明）一般疫情调查时的流行病学调查表设计流调表的名称、编号一般项目流行病学史预防接种史居住条件个人卫生状况饮食卫生状况有害因素暴露史（含接触史）……主要临床表现:发病、就诊、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现、临床检验结果等实验室结果小结调查日期、调查人、审查人识别信息姓名、地址、电话号码、应答者人口学信息出生日期或年龄、性别、职业临床信息：症状/体征，严重程度或转归、发病时间、病程既往疾病、用药（尤其抗生素、制酸剂）等病历参考答案流行病学信息：危险因素、接触和暴露情况食物：种类、数量、时间等暴露信息聚餐前后（但在发病前）的饮食情况在食物准备、处理中担当的角色是否采取干预措施实验室检验：非特异、特异记录者/调查者信息共确定了66例病人，其中2例在科威特朝圣出发前已发病，64例在10月31日下午或晚上出现症状。

可否称此为流行？或称此为暴发？请解释。问题3“流行”和“暴发”通常是指某种疾病某地（或人群）某一段时间内出现预期值（或基线水平）多参考答案流行病学词典暴发(outbreak)：在一定范围内（集体单位或小居民区），短时间内突然发生许多同类病例的现象流行(epidemic)：在一个社区或地区一段时间内，某疾病病例数明显超出平时的一般水平。本事件最近调查的胃肠炎罹患率约为5%，与朝圣人群基本一致（出现症状的为2/112=1.78%）。这次旅行途中突然有64例（58%）出现症状和体征，明显高于期望值或期望罹患率。朝圣的描述科威特医学代表团，由112名成员组成，乘汽车从科威特到麦加。10月30日所有成员在M镇过夜。31日凌晨赶到Arafat（A村），8：00在那里吃早餐，喝加奶茶和不加奶的茶，牛奶是在早餐前临时用沸水冲奶粉制成，早餐后从事教会服务活动。下午2时，所有代表团成员共进午餐，吃一种典型的科威特午餐，由米饭，肉和西红柿酱三种食物组成，大多数人都吃了上述三种食物。午餐于10月30日在M镇准备，10月31日凌晨由小货车送到A村。10月31日傍晚时，代表团成员回到M镇

临床表现描述

调查总共发现66例胃肠炎病例。所有病例是急性发病，主要症状为腹泻、腹痛、恶心、呕吐，少数有频繁便血，无发热症状，所有病例在12-24小时内恢复正常，约20%病人就诊，调查人员没有采集大便样本进行检查。请给出初步的病例定义问题4制订病例定义的目的是建立一套标准，确定一个人是否患有正在调查研究的疾病制订病例定义的要求临床标准；人、时、地的限定；相对特异的灵敏度；简明、实用、目的明确；最好采用简单和客观的方法发热、肺炎X光诊断、脑脊液的白细胞、腹泻次数、血便或皮疹等参考答案病例定义一般包含4项内容：①临床和/或实验室信息；②患病者的特征；③地点/位置的信息；④具体时间。依据所观察症状的频率和可能的病原体，不断使病例定义更确切些。本事件初步的病例定义：临床信息：急性腹痛和/或腹泻时间信息：发生于10月31日中午后至11月2日前地点/人群：在去麦加路途中的科威特医学代表团成员哪些临床和流行病学信息有助于确定病原体？问题5参考答案潜伏期症状/体征及其严重程度季节性地理位置病原微生物致病特点请列出在胃肠疾病暴发诊断中需要考虑的有哪几大类疾病？问题6参考答案感染性：细菌和细菌毒素病毒寄生虫非感染性中毒：化学、生物过敏等感染性细菌和细菌毒素蜡样芽胞杆菌*空肠弯曲菌肉毒梭状芽孢杆菌（初期症状）产气荚膜杆菌*大肠杆菌*非伤寒沙门氏菌伤寒沙门氏菌志贺氏菌金黄色葡萄球菌O1群霍乱副溶血弧菌非O1群霍乱小肠结肠炎耶尔森氏菌*所注病原因子大多数具有以下暴发特征：急性发病；下消化道症状和体征；无发热；一定的就医比例；未见胃肠外（皮肤，神经系统）的表现然而，目前证据，还不能明确哪种病因病毒诺瓦克病毒轮状病毒*寄生虫隐孢子虫病溶组织阿米巴溶组织阿米巴感染性第二部分

调查者确认朝圣时发病的64例病例，其发病与10月31日下午2时在A村城市所吃的午餐有关。15个代表没有吃午餐，无人发病。统计吃午餐者和未吃午餐者的罹患率你能得出什么结论？问题7参考答案

午餐明显地与疾病相关

95名吃午餐中有64人发病罹患率：64/95=67%不吃午餐中没有发病罹患率：0/15=0%什么是一览表，其作用？问题8参考答案调查对象信息表二维：行与列每一行描述一个病例的信息每一列代表一个变量识别信息、人口学信息临床信息流行因素：暴露/潜在危险因素手工制作或由计算机数据库产生通过它我们可很快地知道哪些病例已接受了调查，哪些还没有是展示关键要素信息的有效方法是检查关键要素信息的有效方法通过纵向浏览可查看共性的应答、极端值、缺项等等。调查小组所有成员都可进行查阅利用表1的资料，绘制临床症状/体征分布图。问题9代表团的有关特性.docA村肠炎暴发案例各种临床症状和体征的分布

（N=64）症状或体征频数百分比（%）腹泻腹痛腹泻+腹痛便血腹泻+便血腹泻+腹痛+便血恶心呕吐发热62525088322096.981.378.112.512.54.73.13.10腹泻腹痛便血恶心呕吐发热腹泻+腹痛腹泻+便血腹泻+腹痛+便血图1A病例临床症状和体征分布图（N=64）腹泻腹痛便血恶心呕吐发热腹泻+腹痛腹泻+便血腹泻+腹痛+便血图1B病例临床症状和体征的分布图12.5利用表1的资料，绘制流行曲线，并解释流行曲线的作用？注：手工制作与计算机制作比较，每2人一组，问题10图2A肠炎病例发病时间分布（按1小时）图2B肠炎病例发病时间分布（按1小时）图2C肠炎病例发病时间分布（按2小时）图2D肠炎病例发病时间分布（按3小时）图2E肠炎病例发病时间分布（按5小时）图2A-C是否有病例发病时间不一致？怎样解释？问题11参考答案病例31和77号于10月31日下午5时发病与暴发不相关病例？较早摄入食物？厨师？潜伏期短的病例？摄入数量大？易感性强？发病时间记录不对？病例75和95号发病迟于11月1日与暴发不相关吗？较迟时间摄入食物？续发病例？潜伏期长，进食数量少？抵抗力强？发病时间记录不准确？修改您已画的流行曲线图（问题10）来阐明潜伏期的分布？问题12图3肠炎病例潜伏期分布（按小时）01234567891112131415161718192021222324252627282930313233343