等级医院评审标准条款自我评价用表

#标准条款自我评价报告用表第一章医院功能任务首次判定结果一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求末次判定结果达到a的理由abcd1.1.1医院的功能、任务和定位明确 ,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。需要说明问题（或简明的改进典型案例）1、2、3、日期:评价者:

日期:首次判定结果二、医院内部管理机制科学规范末次判定结果达到a的理由abcd1.2.1坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康权益放在第一位121.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.2按照省级卫生行政部门规定， 实施住院医师规范化培训工作1.2.2.1按照省级卫生行政部门规定，参加省级住院医师规范化培训工作，做到制度、时间与经费落实 。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1.2.5按照《国豕基本药物临床应用指南》和《国豕基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照《国豕基本药物临床应用指南》和《国豕基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用1.2.6控制公立医院特需服务规模1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。需要说明问题（或简明的改进典型案例）1、2、3、日期:评价者:

日期:首次判定结果三、承担承担政府指令性任务末次判定结果达到a的理由abcd1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.4根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.4.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。需要说明问题（或简明的改进典型案例）1、2、3、评价者： 日期:

首次判定结果四、应急管理末次判定结果达到a的理由1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。141.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统， 负责医院应急管理工作。1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （★重点）1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）1.4.3.2编制各类应急预案（★重点）1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划， 且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。需要说明问题（或简明的改进典型案例）1、2、3、评价者： 日期：

首次判定结果五、临床医学教育及科研末次判定结果达到a的理由1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.4有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。1.5.4.1开展继续医学教育工作。1.5.5有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果1.5.5.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果需要说明问题（或简明的改进典型案例）1、2、3、评价者： 日期：

第四章医疗质量安全管理与持续改进首次判定结果十四、药事和药物使用管理与持续改进末次判定结果达到a的理由4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部 “二级综合医院药剂科门基本标准”的要求；建立医院药事管理与药物治疗组织4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。4.14.1.2医院药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。4.14.2加强药剂管理，规范米购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。4.14.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。4.14.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。4.14.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。4.14.2.8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。4.14.2.9有药品召回管理制度。

4.14210二甲医院应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。4.14.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。4.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。4.14.3.6药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。4.14.4医师、药师按照《国豕基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4.14.4.1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。首次判定结果末次判定结果达到a的理由1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。首次判定结果末次判定结果达到a的理由1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

首次判定结果末次判定结果达到a的理由1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫