第六节综合评价

第六节综合评价Thegoalsofnutritionalassessmentaretodefineaccuratelythenutritionalstatusofanindividualpatient,toidentifyclinicallyrelevantmalnutrition,andtouseassessmenttoolstomonitorchangesinnutritionalstatusduringnutritionalsupport.Nutritionalassessmentcanbedeterminedbasedonsingleanthropometric,biochemical,orimmunologicalmeasures.However,theidealtestofnutritionalstatusmustbesensitiveandspecificenoughtobeunaffectedbyfactorsthatarenotrelatedtonutritionandmustrespondtonutritionalrepletion.Giventhedynamicnatureofdisease,findingonetestthatmeetsthiscriterionisunlikely.Inviewofthislimitation,anutritionalindexthatisandaggregateofseveralindividualnutritionalindicesneedstobedevisedinordertoprovideanoverallpictureofapatients'nutritionalstatus.Thefollowingthreeassessmentindicesareexamplesofthisapproachofusingmultipleparameters:A.prognosticnutritionalindex(PNI);B.thehospitalprognosticindicator(HPI);C.subjectiveglobalassessment(SGA).目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高营养评价的灵敏性和特异性。预后营养指数(prognosticnutritionalindex,PNI)该指数是对4种营养状态评定参数与外科病人预后的相关性分析(由Mullen等于1980年提出)。【临床意义】可以预期手术后并发症的发生率与死亡率。【计算公式】PNI(%)=158-16.6XALB(g%)-0.78XTSF(mm)-0.20XTFN(mg%)-5.80XDCH其中：ALB为血清白蛋白，TSF为三头肌皮褶厚度，TFN为血清转铁蛋白，其中：ALB为血清白蛋白，肤反应试验（硬结直径〉5mm者，DCH=2；v5mm者，DCH=1肤反应试验（硬结直径〉5mm者，DCH=2；v5mm者，DCH=1;无反应者,DCH=0)评定标准】PNIv30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小;30%〜40%，表示存在轻度手术危险性；40%〜50%，表示存在中度手术危险性;>50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。营养危险指数（nutritionalriskindex,NRI）【临床意义】是对外科病人术前3种营养评定参数的结果计算术后营养危险指数（由Sato于1982年提出）。【计算公式】NRI=10.7XALB+0.0039XTLC+0.11XZn-0.044XAge其中，ALB表示血清白蛋白，TLC表示淋巴细胞计数，Zn表示血清锌水平，Age表示年龄。【评定标准】 NRI>60，表示危险性低； NRIW55，表示存在高危险性。营养评定指数（nutritionalassessmentindex,NAI ）【临床意义】该指数是对食管癌病人进行营养状况评定的综合指数（由MasatoIwasa等于1983年提出）。计算公式】NAI=2.64XAMC+0.60XPA+3.76XRBP+0.017XPPD-53.80其中，AMC表示上臂肌围(cm),PA表示血清前白蛋白(mg%),PPD表示用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤实验(硬结直径〉 5mm者，PPD=2；<5mm者，PPD=1;无反应者，PPD=0)。【评定标准】NAIA60，表示营养状况良好；40WNAK60，表示营养状况中等；NAI<40,表示营养不良。腹部创伤指数(abdomentraumindex,ATI)【临床意义】 采用ATI较PNI对预计腹部手术后的并发症发生率有更高的特异性(由Jones等于1983年报告)。【计算公式】ATI的计算是将接受手术的器官分为 5种危险因素，又将损伤的严重性分为 5级，两者相乘为某器官的得分，所有得分之和为ATI(见表7-6-1)。表7-6-1ATI的计分与计算公式危险因素器官损伤分级损伤严重性1膀胱、小血管、骨骼1最轻2小肠、胃、子宫2轻度3脾、肾、肝外胆管3中度4肝、大肠、大血管4重度5十二指肠、胰5最重器官1危险因素*损伤分级=计分1器官2危险因素*损伤分级=计分2J器官n危险因素*损伤分级=计分nATI总分=计分1+计分2+…+计分n【评定标准】ATI>25，则表示术后并发症的发生率较高。5.住院病人预后指数(hospitalprognosticindex,HPI )【临床意义】 HPI对死亡率的预测可达71%，灵敏度达74%，特异性为66%，但目前还未在临床普遍应用。【计算公式】HPI=0.92XALB(g/L)-1.00 X)CH-1.44XSEP+0.98XDX-1.09其中：DCH值在有1种或多种阳性反应取1，所有均呈阳性时取2;SEP为败血症，有取1，无取2;DX为癌症诊断，有取1，无取2。【评定标准】 HPI=1，表示有75%的生存率； HPI=0，表示有50%的生存几率； HPI=-2，表示仅有10%的生存几率。6.主观全面评定(subjectiveglobalassessment,SGA )【临床意义】 SGA亦称全面临床评定(globalclinicalassessment,GCA)，其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗，身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时， SGA与人体组成评定方法(bodycompositionassessment)有较好的相关性。TheclinicianrateseachmedicalhistoryandphysicalexaminationparameterasanA,B,ratiings,thecorContheSGAscoringsheet.Accordingtoalloftheseparametersratiings,thecobserverassignsanoverallSGAclassificationthatcorrespondstothesubjectiveopinionofthepatient'snutritionstatus.Itresultsina3-levelclassification:normalnourished,moderatemalnourished(oratriskofmalnutrition),andseveremalnourished(orpoornutritionstatus).SeeTable7-6-2.Table7-6-2SubjectiveGlobalAssessmentratingformHistoryWeightchangeandheight:Currentheight cm,Weight kg.Overalllossinpast6months: kg, %.Changeinpasttwoweeks(use+or-): kg, %.(Thepercentageofbodyweightlostinpast6monthsischaracterizedas:mild(<5%),moderate(5%-10%),severe(>10%)Dietaryintakechange(relativetousualintake)NochangeChangeduration= days.Type:SuboptimalsoliddietHypocaloricliquidsStarvationSupplement:(circle)nilvitaminminerals(Dietaryintakeisclassifiedasnormalorabnormalasjudgedbyachangeinintakeandwhetherthecurrentdietisnutritionallyadequate.)Gastrointestinalsymptomsthatpersistedfor>2weeksNoneNauseaVomitingDiarrheaPainAtrestOneatingFunctionalcapacityNodysfunctionDysfunction:duration daysType:WorkingsuboptimallyAmbulatorybutnotworkingBedriddenDiseaseanditsrelationtonutritionalrequirementsPrimarydiagnosis Metabolicdemand(stress):NostressModeratestressHighstress(burns,sepsis,severetrauma)Physicalstatus(foreachtraitspecify:0=normal,1=milddeficit,2=establisheddeficit)Lossofsubcutaneousfat(measuredinthetricepsregionandthemid-axillaryline)Musclewasting(inthetemporalareasandinthedeltoidsandquadriceps)Edema(intheankleandsacralregions)AsciteMucosallesionsCutaneousandhairchanges(hair'scolorandappearance)SGAGrade (A:well-nourished;B:havingmoderateorsuspectedmalnutrition;C:havingsevere

malnutrition）SGA的主要内容及评定标准见表 7-6-3表7-6-3SGA 的主要内容及评定标准指标A级B级C级近期(2周)体重改变饮食改变胃肠道症状(持续2周)活动能力改变应激反应肌肉消耗三头肌皮脂厚度踝部水肿无/升高无无/食欲不减无/减退无/低度无正常无减少V5%减少轻微恶心、呕吐能下床走动中度轻度轻度减少轻度减少〉5%不进食/低热量流食严重恶心、呕吐卧床高度重度重度减少重度上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良7.微型营养评定(mininutritionalassessment,MNA )微型营养评定的评价内容包括：①人体测量(anthropometry):包括身高、体重及体重丧失；②整体评定(globalassessment):包括生活类型、医疗及疾病状况(如消化功能状况等)；③膳食问卷(dietaryquestionnaire):食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、有否摄食障碍等；④主观评定(subjectiveassessment)：对健康及营养状况的自我监测等。根据上述各项评分标准计分并相加。 见表7-6-4。Table7-6-4MiniNutritionAssessmentQuestioniare （MNAQ）ItemAnthropometricassessmentDietaryassessment1.Bodymassindex,kg/m211.No.ofmealsperday0=BMIV190=11=BMI>19,V211=22=BMI>21,V232=33=BMI>2312.EatsD,L/E,M/F/Peveryday2.Mid-armcircumference,cm0.0=Yesto0or10.0=MACV210.5=Yesto20.5=MAC>,<221.0=Yestoall1.0=MAC >2213.Eatsfruitsorvegetablestwiceaday3.Calfcircumference,cm0=No0=CCV311=Yes1=CC>3114.Lossofappetite4.Weightlossduringlast3months0=Severe0=A3kg1=Moderate1=Doesnotknow2=None2=1-3kg15.Dailyfluidconsumption,cups

3=None0.0=v3