食品生产许可申请书(填写样本)

附件(fùjiàn)2食品生产(shēngchǎn)许可申请书☑食品(shípǐn) □食品(shípǐn)添加剂□首次(shǒucì) ☑变更 □连续申请人名称： ******〔签字或盖章〕申请日期： 不填年不填月不填日声明依据《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可治理(guǎnlǐ)方法》要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效〔复印件与原件相符〕。特此(tècǐ)声明。〔盖章(ɡàizhānɡ)〕

声明(shēngmíng)单位：年 月 日一、申请人根本状况申请人名称法定代表人〔负责人〕

与营业执照上企业名称全都与营业执照上内容全都食品生产许可证QS编号〔变更、连续申请时填写〕营业执照注册号 与营业执照上内容全都按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用社会信用代码 代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份〔身份证号码〕住 生产地址联系人传 变更事项备注

证号与营业执照上内容全都按生产场地实际地址进展填写〔应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中全都〕*** 联系 座机+手机*** 电子邮件 ***具体变更内容:〔写明是生产地址名称变更还是实际生产地址变更〕。二、食品安全治理及专业技术人员序号二、食品安全治理及专业技术人员序号姓名身份证号职务１王某某2110104195010100000110103195810100000110103197809100000110104197310100000法定代表人刘某某总经理文化程度、专业争论生、食品工程本科、生物工程3张某某经理本科、中药学4刘某某检验员本科、食品科学责人〔一般为企业负责人，可以是总经理〕应包含上述人员但不仅限于上述人员三、产品信息表食品、食序号品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1粮食加工品1粮食加工品0104工品谷物粉类制成品2酒类1501白酒白酒四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地按总局《食按总局《食按总局《食品生产许可品生产许可品生产许可按总局《食品生产许可分类名目》分类名目》填写分类名目》填写分类名目》填写填写注：具体填写(tiánxiě)参照《食品分类名目》。原料库〔原料堆放〕、调配车间〔调配〕、炒制车间〔炒制〕、灌装车间〔灌装〕、。。。。。。。成品库〔成品堆放〕、化验室〔化验〕

**区**路**号〔与根本状况表中的生产地址全都〕多个生产地址的，请按地址分别填写场点的名称和所在地。注：本表所报工序必需掩盖审查(shěnchá)细则规定的各工艺要求食品生产许可(xǔkě)其他申请材料清单依据《食品生产许可治理方法》，申请(shēnqǐng)食品生产许可，申请人还需提交材料如下：营业执照(yínɡyèzhízhào)复印件；食品加工(jiāgōng)场所及四周环境平面图；食品生产加工(jiāgōng)场所各功能区间布局平面图；工艺设备布局(bùjú)图；食品生产工艺流程图；食品生产主要设备、设施清单；保证食品安全的规章制度清单；其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量一原料处理设备1******22******1二配料设备1*****12*****1三***请按《细则》分类填写检验仪器序号 检验仪器名称1 ***

精度等级 数量** 22按《细则》中必备检测设备3 填写食品安全治理制度清单(qīngdān)序号治理制度名称文本编号1进货查验记录治理制度2生产过程把握记录治理制度3出厂检验记录治理制度4食品安全自查治理制度5从业人员安康治理制度6担忧全食品召回治理制度7食品安全事故处置治理制度8其他制度910111213其中1-7项的制度内容必需具备。并供给以下(yǐxià)附属材料营业执照(yínɡyèzhízhào)复印件；食品加工(jiāgōng)场所及四周环境平面图；食品生产加工场所(chǎnɡsuǒ)各功能区间布局平面图；工艺设备布局(bùjú)图；食品生产工艺流程图；保证食品安全的规章制度文本；7、变更、连续还应供给原许可证正、副本原件；8、托付书及被托付人身份证明〔托付办理的〕；9、其他材料备注：上述“四图”必需分开绘制，并依据工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、物流孔、设备具体位置，建议使用绘图软件绘制。内容总结食品生产主要设备、设施清单食品安全治理制度清单并供给以下附属材料营业执照复印件〔2〕7、变更、连续还应供给原许可证正、副本原件