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Word第第页病人外出请假条病区病人外出请假条

请假条

床号：()姓名：()，现因()特别状况，需要离开医院，从月日时到月日时前返回病房，医生已告知相关留意事项，本人在此承诺，如有病情改变准时返回医院，外出期间一切风险自负。

联系电话：()。

患者家属签字：

住院病人外出请假条范文

住院病人外出请假条范文篇一

本人xx因xxxx住院治疗，今因xxx：

1.生活不便无人照料;2.外出检查;3.xxxxxxxx)需请假外出，恳请同意。

1.外出期间病情加重或者发生其他意外损害大事(故)责任自负;

2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负;

3.外出期间不做违法乱纪的大事;(公司收购合同)

4.外出期间未经答应不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负;

5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;

6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不行以请假;

7.患者如系医保、农保凡违背上述商定，费用自理，于医院无关住院病人外出请假条住院病人外出请假条。

8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已仔细阅读上述商定，患方签名：xx

联系电话：xxxx

请假时间xx年月日

准假医师签名：xx

住院病人外出请假条范文篇二

***医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今日因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情改变或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：年月

住院病人外出请假条范文篇三

排绸乡卫生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今日有事，于时间请假。请假外出期间，病情改变化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。

请假人：

年月日时

住院病人外出请假条

xxxx乡卫生院住院部：

我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今日xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人：xxx

xxxx年xx月xx日xx时xx分

病人外出请假条

*******医院**外科住院部：

我是**外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今日因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情改变或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

请假人：

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