曾红科 真菌感染诊断和治疗

重症患者

侵袭性真菌感染诊断和治疗广东省人民医院ICU曾红科一、重症患者IFI的流行病学

（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率约占医院获得性感染的8～15%在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%IFI的发病率仍有明显升高的趋势在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位RentzAM,HalpernMT,BowdenR.Theimpactofcandidemiaonlengthofhospitalstay,outcome,andoverallcostofillness.ClinInfectDis.1998;27:781-8.

我院06、07年临床病原菌分布比例(%)2006年全院前十位病原菌比例2007年全院前十位病原菌比例一、重症患者IFI的流行病学（二）ICU患者IFI的重要病原菌

病原菌主要包括念珠菌和曲霉仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌(占40%～60%)近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加*ARTEMISDISKSurveillanceprogram主持:UniversityofIowaCollegeofMedicine,USA39国家127中心:Asia(23sites),LatinAmerica(16sites),Europe(74sites),

theMiddleEast(2sites),andNorthAmerica(12sites)标本来源:身体各个部位(e.g.,blood,normallysterilebodyfluids,deeptissue,

genitaltract,gastrointestinaltract,respiratorytract,skin,

andsofttissue)fluconazole:1997.7.~

2003.12.Candidaspp(念珠菌)共134,715株,非念珠菌真菌6,052株药敏方法:CLSI(M44-A版)JClinMicrobiol2005,43(12):58481997－2003年临床分离念珠菌及其他酵母菌140767株菌种分布(%)*菌种97－9819992000200120022003白念珠菌69.7766.8766.0262.9958.5159.56光滑念珠菌10.469.339.2210.7310.1811.50热带念珠菌4.385.096.997.217.107.20近平滑念珠菌4.034.685.396.636.306.96克柔念珠菌1.572.093.122.402.472.56季也蒙念珠菌0.470.770.730.720.920.75葡萄牙念珠菌0.490.450.510.540.510.61

ARTEMISDISKSurveillanceprogram,39国家127中心。J

ClinMicrobiol2005,43(12):5848NEMIS研究证明

在ICU非白念感染比例甚至已经超过白念NEMIS调研了7家SICU，4276病人—念珠菌血行感染比例调研结果:白念48％，非白念52％Ref：ClinicalInfectiousDiseases1999；29：253－8一、重症患者IFI的流行病学（三）ICU患者IFI的病死率病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念等其它念珠菌尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因

曲霉菌感染在院内感染中ICU占第二位，死亡率高！EpidemiologyofInvasiveAspergillosis

ProspectiveSurveyinFrance(1994-1999)

621病例确诊(n=115)拟诊(n=506)63%血液病房其它科室感染疾病免疫科ICUAdaptedfromCornetMetal.CrudeMortalityforInvasiveAspergillosisAmJRespirCritCareMed,2004,170:621CaseFatalityRate15％6％4％12％一、重症患者IFI的流行病学（四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液ICU患者IFI的高危因素主要包括

ICU患者病情危重且复杂侵入性监测和治疗手段的广泛应用应用广谱抗菌药物常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植广泛开展肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长

体内留置导管中心静脉插管、TPN气管插管、气管切开、机械通气放置尿管、胃管引流管放置导管：治病还是致病？破坏皮肤屏障的保护作用损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会营养液输入会促进念珠菌生长几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起二、IFI常见病原真菌的特点

真菌在生物界的地位

—五界系统学说真菌既非动物，也非植物什么是真菌？真菌(fungus,fungi)是一种真核微生物，属于独立的真菌界具有真正的细胞核和细胞器，无叶绿素，无根、茎、叶之分以吸收为营养方式（寄生或腐生）具有有性和无性繁殖真菌的形态结构为菌丝及孢子细胞壁含几丁质(chitin)和葡聚糖(glucan)真菌的结构麦角固醇角鲨烯羊毛甾醇K+Mg2+乙酰辅酶A细胞核细胞壁细胞膜真菌分类－按培养形态霉菌(mold)——组织内、培养基中均呈菌丝型生长—如曲霉属、毛霉属酵母菌(yeasts)——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。—如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属双相型真菌(dimorphicfungus)——同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数病原性真菌—如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等真菌的分类－按致病性病原性真菌（地方性真菌）组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌致病性强地域分布：组织胞浆菌病—美国中部，我国中、东部正常人组织胞浆菌感染率约为8.9%～15.1%*

；副球孢子菌病—限于拉丁美州呈双相型条件致病性真菌曲霉、念珠菌、毛霉（接合菌）、隐球菌等无明显地域分布China.CMJ2001;114(7):743-746真菌分类－临床习惯真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌念珠菌隐球菌毛孢子菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌曲霉镰刀菌结合菌发癣菌小孢子菌表皮癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉烟曲霉黑曲霉构巢曲霉土曲霉真菌有哪些特性？喜温暖潮湿不耐高温,耐低温紫外线和X线难以杀灭对化学药物敏感(2.5%碘酊、来苏儿、甲醛等)真菌与人类的关系如何？种类繁多（20万种以上）分布广泛绝大多数不致病不少对人类有益

（工业、农业、医药、日常生活等）仅少数具有致病性，多为条件致病致病真菌自然界中真菌超过100000种致病者约300种，其中仅少数为常见致病菌类真菌：放线菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫等常见致病真菌真菌感染相关概念真菌致病的表现形式：机会性感染、侵袭性感染、真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌浅部真菌感染：表皮、毛发和甲床深部真菌感染：内脏、皮下组织、皮肤角质层以下和粘膜相关名词：侵袭（蚀）性真菌感染；播散性真菌感染；系统性真菌感染；深部真菌病三、

IFI定义

IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义尚无统一定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。四、重症患者IFI的诊断

重症患者IFI的诊断分3个级别

确诊IFI拟诊IFI临床诊断IFI四、重症患者IFI的诊断宿主因素临床特征组织病理学微生物学检查+++IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。（一）确诊IFI1、深部组织感染正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。2、真菌血症血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状和体征。3、导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数>15CFU,或定量培养菌落计数＞102CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。（二）临床诊断IFI一项宿主因素一项主要或两项次要临床特征一项微生物学标准++（三）拟诊IFI一项宿主因素一项主要或两项次要临床特征一项微生物学标准+或（四）诊断IFI的参照标准1、危险（宿主）因素：（1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。①患者因素：a、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。（四）诊断IFI的参照标准②治疗相关性因素：

a、各种侵入性操作：机械通气>48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。b、药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。c、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔>24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。

（四）诊断IFI的参照标准（2）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温>38℃或<36℃，满足下列条件之一的属于高危人群①存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：a、中性粒细胞缺乏（<0.5×109/L）且持续10天以上；b、之前60天内出现过粒缺并超过10天；c、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗（口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程）；d、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d以上>2周）。（四）诊断IFI的参照标准②高危的实体器官移植受者,如：a、肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。b、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、CMV感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。c、肾移植伴有下列危险因素:年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。d、肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等。

③满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。（四）诊断IFI的参照标准2、临床特征：（1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（Halosign）；新月形空气征(air-crescentsign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。CT对于IPA的诊断价值双肺多发病灶，并多发空洞形成。（四）诊断IFI的参照标准（2）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如：①呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。②腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。（四）诊断IFI的参照标准③泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC>5个/HP,女性>10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。④中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。⑤血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。（四）诊断IFI的参照标准3、微生物学检查：所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（四）诊断IFI的参照标准（5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性；（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。重症患者IFI的诊断流程宿主因素临床标准微生物标准拟诊IFI临床诊断IFI确诊IFI深部组织感染真菌血症霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：《中华内科杂志》2005年第44卷第7期患者资料分析诊断级别病变部位病原体诊断五、重症患者IFI的预防（一）一般预防积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营养等；对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。

加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。此外，尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。五、重症患者IFI的预防中华医学会重症医学分，2007推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(E级)推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU环境的监控。(E级)五、重症患者IFI的预防（二）靶向预防对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。真菌无处不在我们怎么办？推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。(A级)中华医学会重症医学分，2007五、重症患者IFI的预防ICU中部分患者，例如机械通气超过48小时，预期的ICU停留时间超过72小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为IFI的高危人群，研究显示出预防治疗的优势。但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。推荐意见4：对于ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。(C级)中华医学会重症医学分，2007五、重症患者IFI的预防（三）预防性抗真菌药物种类的选择氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，通常使用口服氟康唑400mg/d，部分研究建议首剂加倍（800mg）。当肌酐清除率低于25ml/min，剂量降至200mg/d。氟康唑静脉使用剂量成人为200-400mg/d。预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生，但一级和二级预防的研究尚在进行中。五、