《国家基本药物临床应用指南》使用方法辅导-肖永红

1标准治疗指南(StandardTherapeuticGuidelines,STGs)浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红大纲STGs定义简介STGs的优点STGs的缺点建立和实施指南

总结STGs定义有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。Asystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances简介疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异;医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益;如果使用错误药物，处方集管理的价值将有限;专业分科细化的弥补.STGs对卫生保健人员的益处为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗服务质量;促进优质服务使病人得到最好的治疗;使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物;为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助;使从业医生能够专注于做出正确诊断.对医疗机构管理者的益处评价医护专业人员服务质量提供基础依据;依据质量标准提供有效的治疗;提供控制费用系统;向病人提供所在医疗机构服务标准信息;对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.对药品供应的益处使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广;为药品预计和订购提供信息;为购买预包装药品提供信息.对患者的益处病人可接受最佳药物治疗;病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗;通过指南持续使用,可提高药品的可及性;由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果;降低费用(优秀的性价比,cost/effective)缺点不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据;指南的制订及维护需要大量时间和努力;更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰;可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠).指南的制订(1)建立STG委员会制定综合发展规划选择发展模式组织书写人员和审核人员确定STG所针对的疾病决定正确的治疗手段使用尽量少的药物选择经济有效的治疗使用处方集药物有二线，三线药物可供选择时使用一线药物提供剂量、疗程、禁忌症和副作用指南的制定(2)STGs中应该包含哪些信息临床状况诊断标准和排除标准

治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处理指南的制定（3）起草STG大纲广泛征求意见选择进行试点出版宣传官方发布培训监测和评价修订和更新指南的制定(4)指南的重要特性简易性:易于理解使用 ; 可信性:编写专家,引用信息与数据来源;所有层次的医疗机构使用相同标准;依据标准供应药物;可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册指南的制定(5)确定指南所要涉及的疾病

针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案

选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案应重点考虑的问题以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗(COST/EFFECTIVE)仅使用处方药物请名医或专家参与指南的执行由卫生行政官员主持,官方发布(依据指南的主办方而定)初期培训执行指南的重要概念在开始应用前提供培训后续训练:工作中指导,监督,反馈打印参考资料STG的参考手册，海报和培训材料监督管理:DTC的责任使用结果评估举例：社区获得性肺炎指南1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATSCAP的流行病学：发病率全球1～30/1000/年，欧美国家5～11/1000/年美国普通人群:1-11.6/1000，>65岁:25-44/1000，护理院>65岁:68-114/1000；美国:560万病人/年,110万入院;第6位死亡原因,45,000人/年;感染性疾病中首位死因;化费84亿美元;CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）证据水平CAP相关病原体传统的病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体口腔厌氧菌GNB（少见）金葡菌（少见）流感病毒近年被识别的病原体军团菌属肺炎衣原体卡他莫拉菌SARS-CoVH5N1SinNombre病毒副流感病毒呼吸融合病毒近年在增加的病原体结核分枝杆菌肺孢子菌免疫抑制宿主CAP少见病原体细菌：诺卡菌属、分枝菌属（如鸟分枝杆菌）真菌：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属、根霉菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒弓形体属CAP相关病原体免疫健全宿主CAP少见病原体脑膜炎奈瑟菌化脓性链球菌α-溶血链球菌（如米勒链球菌）考克斯体鹦鹉热衣原体真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒(流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒)CAP相关病原体病原体分布受气候、季节、地区等因素影响。但地区差别总体而言并不很大地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致CAP相关病原体关于微生物学诊断：基本观点ATS2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查IDSA2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南update中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。但同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片。干燥后保存（不染色），对以后可能是有用的IDSA/ATS新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的培养结果的解释确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断：①呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；②定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。免疫血清学检测均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌Ⅰ型：尿抗原检测轻症患者敏感性40％～53％，重症患者高达88％～100％，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性70％～80％，特异性>95%。非常有前途，但需要进一步研究培养结果的解释IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征指征血培养痰培养军团菌(Lp)UAT肺链(Sp)UAT其他入住ICU×××××a门诊抗菌治疗无效×××空洞浸润×××b白细胞减少××酗酒××××慢性重症肝病××重症阻塞性/结构性肺病××无脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a气管吸引物或BALFb真菌和结核菌培养c按暴露情况选择d军团菌特殊培养基CAP严重程度的评价方法PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、≥65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似严重性评估－对于确诊为社区病人CAP的管理

(CRB-65score)UPDATED2004.任何:神志不清*呼吸≥30/min血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65years01or23or4CRB-65score可能适合家庭护理考虑医院治疗紧急入院*DefinedasaMetalTestScoreof8orless,ornewdisorientationinperson,placeortimeIDSA/ATS关于重症CAP的新标准次要标准R≥30bpmPaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN≥20μg/dl白细胞降低＜4×109/l血小板降低＜10万/mm3低体温＜36℃低血压需要积极的液体复苏主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊

1、原来健康者最近3月内未用过抗生素

2、合并症（慢心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤等）或最近3月内应用过抗生素

A大环内酯类B多西环素A呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大环内酯类+β-内酰胺类优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素大环内酯高水平耐药(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地区，无合并症CAP考虑采用(2)所列药物病人情况优选抗菌治疗意见住院(非ICU)

A.呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见ICU

通常情况

特殊考虑铜绿假单胞菌

CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact万古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案定义：CAP尽管给予抗菌治疗，没有出现足够的临床反应6％~15％的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49％。另有报道早期失败病例其病死率为27％。在无反应