医疗安全管理与医疗纠纷处置工作的新思路与实务

医疗安全管理与医疗纠纷处置工作

的新思路与实务一、当前工作中面临诸多问题和挑战二、医院医疗安全管理应当零宽容三、医院应实行全方位的医患沟通四、医院应调动医务人员的从医积极性五、团结院内外力量合力处置医疗纠纷六、医院应掌握医疗纠纷的法律分类与法律适用七、医院要理清司法鉴定与医疗事故鉴定的关系八、医院应熟悉医疗纠纷赔偿实务九、其他特殊情形的处置一、当前工作中面临诸多问题和挑战医疗安全管理的程度医院接受患者监督的深度以病人为中心与以医务人员为中心的关系度医疗纠纷处置中院内外各方联系度医疗纠纷分类与适用法律的关系度司法鉴定与医疗事故鉴定的关系度医疗纠纷赔偿项目与计算标准的把握度医疗纠纷处置是当前困扰医院的一个现实问题，医院需要不断提升处置水平。而医疗质量、医疗安全管理又是医院管理永恒的主题，只有医疗安全管理科学有效，医院处置医疗纠纷的压力便会缓解。在新形势面前，医院应当不断创新医疗安全管理思路，不断提高医疗纠纷处置的实务水平，依法维护医患双方的权益，力争使相对紧张的医患关系能得到一定程度的缓解。二、医院医疗安全管理应当零宽容原理：一块完整的玻璃被打破后，若得不到及时修理，则会向周围发出一个信息，说明无人关心玻璃的破损，从而造成更多的玻璃被打碎。它揭示的是真正负责的、有效的管理必须是一丝不苟、近乎苛刻的零度宽容。因此医院医疗安全管理应当零宽容。范围：医疗安全管理范围零疏忽和医疗投诉、缺陷管理的零宽容度。医疗安全管理范围零疏忽。如：从业人员资格、医院值班人员的素质、患者就诊程序、危急值处理、采信外院检查检验工作、住院患者请假问题。医疗投诉、缺陷管理的零宽容度。医疗安全管理的探索性做法零宽容度管理与株连九族式处罚管理患方只要到职能部门（包括总值班）反映、上访、信访、干扰医院工作、需要公安维持秩序、鉴定、诉讼等情形的，每次扣相关科室医疗风险基金100－2000元。当事人承担最高五万元的经济赔偿，并予以纪律处分和其他制裁等。当事科室当年所有的荣誉称号被取消并按照事故的等级扣发科室全体同志的全年质效津贴5%、3%、2%、1%。当事科室科主任不积极参加处理或处理不当者给予全院通报批评、扣除3~6个月综合津贴、扣科室1000元基金，按照干部考核条例和干部选拔任用条例给予相应处理。其他内容见《南通医学院附属医院处理医疗事故预案》、《南通大学附属医院医疗风险基金设定与管理暂行规定》。三、医院应实行全方位的医患沟通依据：医疗服务活动作为民事行为，应遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。医患沟通的内容：１、患者相关权利义务２、病人病情及预后３、医疗水平现状４、医疗费用５、临床实验性治疗６、医疗美容７、实习带教８、健康教育９、医疗文书保管１０、非医疗因素的人身财产安全１１、医患矛盾处理等方面与患方沟通１２、其他四、医院应调动医务人员的

从医积极性维护患者安全的根基在于医务人员的从医积极性，医院应注重调整医务人员的心理。强调一切以病人为中心，就必须坚持医院必须以医务人员为中心。医院在医疗安全管理中要注重医务人员的心理调整，保持医务人员的从医积极性。医院制定的医疗纠纷接待制度要科学，既要让当事医务人员接受教育，又要避免医疗纠纷给医务人员造成的心理伤害。医院要建立医疗安全隐患、医疗不良事件的奖励性报告制度，便于医疗安全工作的源头上管理。医院要分担医务人员的执业风险，抚慰受委屈的工作人员。医院医疗风险基金设定思路医疗风险基金的设立要基本科学。体现了医疗职业的风险特点、诊疗操作的风险、各科室医疗纠纷的差异，由医疗风险基础基金、医疗工作实绩基金、医疗纠纷风险基金三部分组成，总额在医院总收入的千分之三左右。医疗风险基础基金总额约占医疗风险基金的30％，适用参加医院综合目标考核的临床、医技科室人员，按上年度12月份人员计算。医疗工作实绩基金总额约占医疗风险基金的30％，适用与病人直接接触并通过医务人员主观能动性对病人进行具有一定风险的检查、诊疗的临床、医技科室，一般按上年度实绩（纯收入）计算。结合全院实际情况，医院对部分医技科室的医疗工作实绩基金进行适当调整。医疗纠纷风险基金总额约占医疗风险基金的40％，按医疗纠纷风险系数计算，适用参加医院综合目标考核的临床、医技科室人员。根据医疗纠纷存在的普遍性和各科室医疗纠纷表现的差异性，结合前三年职能部门处理各科室的医疗纠纷情况如接待、鉴定、诉讼、调解、信仿、上访等，来确定各科室的医疗纠纷风险系数，进而确定各科室医疗纠纷风险基金。科室医疗风险基金的二次分配实行科主任负责制，不允许按人头平均分配，应结合科室医疗风险管理水平、医技护的工作特点、科室人员工作风险的数量和质量等情况综合考虑。医院对对在医疗风险管理工作中勤勤恳恳、兢兢业业的部门、科室、个人以精神奖励为主。对在医疗风险管理工作中作出特别贡献的部门、科室、个人或受到严重身体伤害的医务人员应给予适当的经济奖励或慰问。坚持一线优先原则，目前只对临床、医技等业务科室设立医疗风险基金。五、团结院内外力量合力处置医疗纠纷在当前医疗纠纷处理的主要部门是医务处或医院医患沟通办公室医疗纠纷处理过程中涉及到很多院内外的参与方。院外的有患方、公安部门、调处中心、政府大调解组织、保险公司、法院、鉴定机构、卫生行政部门等。院内的有当事医务人员、当事科室、保卫部门、后勤部门、宣传部门、分管领导、医院法定代表人等。如何协调与处理好各方关系是医院面临的一项新课题，也是医院医疗纠纷处置部门的现实问题，这对维护医患双方合法权益具有很大的影响。医院医疗纠纷处置部门在工作中要不卑不亢、区别情况具体处理，团结一切可以团结的力量，最好医院要形成具体的文件，便于规范处理院内外各方关系。卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复

(卫政法发〔2005〕28号)黑龙江省卫生厅：你厅《关于如何认定不配合医疗事故技术鉴定方事故等级和责任程度的请示》(黑卫医发〔2004〕606号)收悉。经研究，现对医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任问题答复如下：

一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。

二、医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向患者说明情况，经患者同意后，由患者和医学会按照有关规定随机抽取鉴定专家进行鉴定。

三、医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。

此复。

二○○五年一月二十一日

六、医院应掌握医疗纠纷的法律

分类与法律适用不同的法律对医疗纠纷的处理规定是不一的，甚至有很大的差异。当前法院处理医疗纠纷适用法律不一的情况还比较普遍，造成了一些不是医疗事故的赔偿比是医疗事故的赔偿还要多的反常现象。这除了医疗纠纷种类不一因素外，更多的与法律界与卫生界的认识不一有关。这样的司法实践形状给医患双方处理医疗纠纷带来了很大的分歧，加大了处理难度。结合现行的法律，可将医疗纠纷分为医疗行为直接导致损害后果的医疗纠纷、医疗行为间接其他因素直接导致损害后果的医疗纠纷，从而适用不同的法律。前者适用《医疗事故处理条例》，后者主要适用《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。医疗行为直接导致损害后果的医疗纠纷。如误诊、误治等，处理。医疗行为间接其他因素直接导致损害后果的医疗纠纷。如医疗器械、药品、血液、医疗美容、合同等。最高人民法院文件精神；医疗事故的赔偿参照《医疗事故处理条例》的有关规定办理，医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定。最高人民法院民一庭负责人在讲话中明确是医疗事故的应当按照《医疗事故处理条例》处理，医疗事故以外的其他伤害应按照《民法通则》赔偿。最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知

各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院：2002年4月4日国务院公布了《医疗事故处理条例》（以下简称条例），自2002年9月1日起施行。条例对于妥善解决医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序具有重要意义。现就人民法院参照条例审理医疗纠纷民事案件的有关问题通知如下：一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审理的民事案件，依法进行再审的，不适用条例的规定。二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。三、条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。人民法院在审理涉及医疗事故民事案件中遇到的其他重大问题，请及时层报我院。中华人民共和国最高人民法院二OO三年一月六日最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问

《条例》属于行政法规，其法律位阶低于《民法通则》；但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据。鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷，已经超出了作为处理医疗事故特别规定的《条例》的调整范围，因此，对这类纠纷的处理，不能适用《条例》的规定处理，而应当适用《民法通则》的相关规定处理。如果医疗机构不承担民事赔偿责任，那就不仅违反了我国宪法确立的法律面前人人平等的原则，而且还会导致受害人受到损害没有人承担赔偿责任的局面，受害人因侵权行为受到损害，没有任何救济渠道，这也违背了公平正义的基本要求，也不可能为社会或者广大人民群众所认可。七、医院要理清司法鉴定与医疗

事故鉴定的关系确定医患双方权益的基础是鉴定，因此何种机构进行医疗纠纷鉴定显得十分重要。现状：医疗事故技术鉴定和司法鉴定内容存在部分交叉，造成医疗纠纷鉴定的复杂现状司法鉴定分为法医类鉴定、物证类鉴定、声像资料鉴定法医类鉴定包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定。医疗事故鉴定中常常由法医参加鉴定。当前医疗纠纷鉴定存在的模式１、医疗事故技术鉴定的传统模式２、司法鉴定的崭新模式３、先医疗事故技术鉴定后司法鉴定的复合模式

北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）

对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的其他医疗鉴定。人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错进行司法鉴定，人民法院认为有必要的，应予支持。一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定。人民法院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有鉴定结论，当事人又申请进行医疗事故技术鉴定的，是否准许，应从严掌握。江苏省常州市中级人民法院关于审理涉医疗纠纷案件若干问题的意见构成医疗事故的，当事人对医疗事故技术鉴定结论已经确定的医疗事故等级有争议的以及不构成医疗事故但需要进行其它医疗鉴定的，可以委托司法鉴定机构进行鉴定。解决的方法当前正确的模式：改良后的医学会组织的医疗事故技术鉴定模式当前医学会组织鉴定工作中需要改善的地方：完善现行专家库的法医，专家库的法医必须是被列入司法鉴定人名册、且有高级职称的法医。增加专家鉴定会召开之前的业务审查组织工作，应安排相关人员确定本次鉴定所涉及的患者后果是否符合伤残等级、是否存在死因分析、是否需要尸体解剖等情形，若存在上述情形之一的，专家组的组成中应有法医参加。医院的对策：正确把握法医参加鉴定的适用情形、申请鉴定人出庭

全国人大常委会法制工作委员会对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见复函

（法工委复字〔2005〕29号）卫生部：

你部2005年4月18日（卫政法函〔2005〕75号）来涵收悉。经研究，交换意见如下：

关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。

全国人大常委会法制工作委员会

二〇〇五年九月二十二日卫生部关于法医参加医疗事故技术鉴定有关问题的批复

卫医管函〔2009〕84号天津市卫生局：

你局《关于死者经公安部门刑事科学技术鉴定后再进行医疗事故技术鉴定是否抽取法医参加的请示》（津卫报〔2009〕13号）收悉。经研究，批复如下：

医疗事故技术鉴定过程中，患者死亡原因不明或需要确定伤残等级的，应当抽取法医参加鉴定专家组；患者死因明确或无需进行伤残等级鉴定的，可以不抽取法医参加鉴定专家组。

此复。

二〇〇九年三月十六日一起经过四次鉴定的医疗纠纷基本情况：患者、女、２６岁、2000年2月10日上午10：32在某医院急诊就诊，14：10住院，诊断急性坏死性胰腺炎，2月11日03：05死亡。省市医疗事故技术鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，司法部司法鉴定技术研究所鉴定患者死亡与医疗行为没有因果关系，中华医学会鉴定医院存在问题。申请：贵院正在审理的（2008）民再终字第某某号案件涉及了鉴定，我院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第59条规定，特向贵法院申请，要求中华医学会组织的鉴定专家出庭接受质询，以明确鉴定的依据、使用的科学技术手段等事项。向某医学会和某鉴定专家质询请教的内容

1、中华医学会接受省高院的委托进行鉴定的法律依据是什么？是哪一款？2、中华医学会对陆云医疗事件进行鉴定所依据的法律是什么？是哪一款？3、中华医学会鉴定的内容与省高院的委托要求是否一致？4、鉴定专家中有没有法医？若有，法医是几名？5、该事件是否属于疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议？标准是什么？哪里制定这一标准的？6、在没有省、市级医学会的鉴定的情况下直接进行中华医学会鉴定的法律依据是什么？是哪一款？7、中华医学会对2000年发生的医疗事件进行鉴定的法律依据是什么？是哪一款？8、贵会鉴定书中提到的重症胰腺炎的诊疗常规是什么？是哪一年定的标准？是哪个部门或组织制定的？请提供该诊疗常规？请说明这些诊疗常规应在多少时间内完成？9、贵会鉴定书中提到的医院在三级查房制度、值班制度、危重病例报告制度、会诊制度、病历管理制度等方面存在明显缺陷，请问这些制度的出处是什么规定的哪一款?具体要求是什么?这些要求应在多长时间内做？请问有没有医院有缺陷而鉴定书中还没有提出来的？若有，是什么？10、贵会鉴定书第3页第（一）的1、2、3提到的医方存在的医疗过失，请问这些医方没有做的措施应该按照标准是多长时间内做？该标准是什么？是哪一年定的标准？是哪个部门或组织制定的？11、该起事件之前已有三个部门组织专家进行了鉴定，第四次鉴定专家是否知道之前鉴定内容？同是鉴定专家，各自观点是否应该大体一致？12、该起事件贵会鉴定认为医院承担主要责任，是否理解成若医方不存在贵会专家认定的医疗过失行为和明显缺陷，患者的医疗效果就是痊愈？还是大部分痊愈？还是少部分痊愈？重症胰腺炎在2000年治疗有效率、死亡率是多少的科学现状与医院承担责任的程度有无关系？若有关，是什么具体关系？13、请问中华医学会从事医疗事故争议鉴定工作是什么时间开始的？从事医疗事故争议鉴定工作的依据是什么规定？14、中华医学会是否在司法行政部门或法院系统办理过司法鉴定机构的登记注册事宜？若有，鉴定机构许可证号是多少？15、参加陆云事件鉴定的专家是否是司法鉴定人，若是其司法鉴定人执业证号是多少？16、中华医学会的鉴定与另三次的鉴定是何关系？有无效力大小的差异？17、请问中华医学会鉴定专家对患者的死亡原因有无鉴定？若鉴定过，请问死亡原因是什么？18、请问中华医学会对分析意见（二）“该病人为急性重症胰腺炎，病情凶险，病死率高，故医院承担主要责任”的描述是否存在逻辑错误?有没有违背了科学?请问病情凶险，病死率高应如何理解?病死率是多少?19、请问中华医学会鉴定专家认为医院承担主要责任，那么谁承担其他责任或次要责任？是什么原因要承担其他责任或次要责任？八、医院应熟悉医疗纠纷赔偿实务（一）、掌握不同情况下的赔偿项目（二）、熟悉各项目的计算标准与计算方法（三）、注意影响医疗纠纷赔偿的因素１、掌握不同情况下的赔偿项目患者死亡的，患方损失的项目有医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、参加医疗事故处理的患者近亲属发生的费用、参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所发生的费用。患者残疾的，患方损失的项目有