第一章清洁与舒适

第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。一、 病室环境管理（一） 评估和观察要点评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。评估病室的安全保障设施。（二） 操作要点病床间距》1m。22~24C为室内温度、湿度适宜。一般室温保持在 18~2222~24C为佳。病室湿度以50%~60%为宜。3•保持空气清新、光线适宜。通风是降低室内空气污染的有效措施，它能在短时间内置换室内空气，而降低空气中的微生物的密度。一般通风 30分钟即可达到置换室内空气的目的。4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。5•保持病室安静。（三） 指导要点。告知患者及家属遵守病室管理制度。指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。（四） 注意事项。病室布局合理，符合医院感染管理要求。通风时注意保暖。工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、 床单位管理（一） 评估和观察要点评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路、手术情况。评估床单位安全、方便、整洁程度，符合患者安全舒适的要求。环境评估，病室内无患者进行治疗或进餐。（二） 操作要点整理床单元目的：保持床单位清洁，增进患者舒适。操作要点：1） 遵循标准预防、节力、安全的原则。2） 根据评估结果采用与病情相符的整理床单位的方法。3） 按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4） 护士协助活动不便的患者翻身或下床，清洁并整理床单位。按操作规程更换污染的床单、被套。5） 操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6） 操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。备用床目的：保持病室清洁，准备接受新患者。操作要点：1） 遵循标准预防、节力、安全的原则。2） 按要求进行环境、用物准备。棉胎或毛毯竖折三折（对侧一折在上），再按“ S'形横折三折（床头侧一折在上）叠好。床褥自床头至床尾对折 2次，叠好。用物自下而上摆放顺序：枕芯、棉胎、床褥。3） 移开床旁椅于床尾正中处椅背距离床尾 15cm,将铺床用物放于床旁椅上。向左移开床旁桌，距床20cm左右。4） 从床头至床尾铺平床褥后，按照平整、紧扎、舒适、实用、耐用、安全的原则铺上床单或床罩。5） 将棉胎或毛毯套入被套内，盖被上端距床头 15cm。6） 两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。7） 套枕套，将枕头平放于床头正中。8） 整理床单元，桌椅归位。9） 妥善清理用物。暂空床目的：1） 供新住院患者或者暂时离床患者使用。2） 保持病室清洁。操作要点：1） 遵循标准预防、节力、安全的原则。2） 按要求进行环境、用物准备。3） 移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。4） 从床头至床尾铺平床褥后，按照平整、紧扎、舒适、实用的原则铺上床单或床罩。5） 将棉胎或毛毯套入被套内。6） 两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。7） 将棉被上端内折1/4，然后扇形三折与床尾。8） 套枕套，将枕头平放于床头正中。9） 整理床单元，桌椅归位。生活用品放置妥当。10） 改备用床为暂空床：移开床旁椅，放于床尾处，将枕头放于椅面上。将备用床的盖被上端向内折 1/4，然后扇形三折与床尾，并使之平齐。将枕头放回床头，移回床旁椅。麻醉床目的1） 便于接收和护理麻醉手术后的患者，保持床单元清洁。2） 使患者安全、舒适，预防并发症。3） 避免床上用物被污染，便于更换。操作要点1） 遵循标准预防、节力、安全的原则。2） 按要求进行环境、用物准备。3） 移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。4） 依照铺备用床方法铺好近侧床单。5） 根据患者手术麻醉情况和手术部位将一次性中单横铺于床上，近侧端掖在床垫下。腹部手术铺在床中部（一次性中单上缘应距床头 45~50cm），下肢手术铺在床尾。全麻手术患者需在床头铺另一中单，上缘与床头平齐，下缘应压在中部的一次性中单上。6） 转至对侧依次铺好大单、中单。7） 按备用床方法套好被套，铺成被筒，将棉被纵向三折叠于远门侧与床沿齐。8） 套枕套，枕头横立于床头。9） 整理床单元，桌椅归位。麻醉护理盘放床头桌，床头置输液架。指导要点：向陪伴家属说明患者去枕平卧的方法、时间及注意事项。卧床患者更换床单目的1） 保持患者床单位清洁，使患者感觉舒适。2） 预防压疮等并发症的发生。操作要点1） 遵循标准预防、节力、安全的原则。2） 按要求进行环境、用物准备。3） 护理车至于床尾正中处，距离床尾 20cm左右。移开床旁桌，距床20cm左右。移开床旁椅。4） 松开床尾盖被，将枕头及患者移向对侧，协助患者更换卧位。5） 松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥（清扫原则：自床头至床尾；自床中线至床外缘）；依次铺近侧各层床单。6） 将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。7） 松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。8） 患者平卧，更换清洁被套及枕套。9） 操作过程中注意患者舒适、安全，观察患者反应，与患者有效沟通。10） 询问患者感受，整理床单位。11） 妥善处理污物。指导要点1） 告知患者在更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。2） 告知患者被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及时通知护理人员，请求更换。（三）注意事项评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。清洁床单元时应湿式清扫，遵循由床头至床尾，自床中线至床外缘的原则。操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。为卧床患者更换被套时，应避免棉胎接触患者皮肤，避免患者受凉。避免在室内同时进行无菌操作。三、 患者入、出院的护理患者入院护理（一） 目的热情接待患者，帮助其了解和熟悉环境，消除紧张、焦虑等不良心理情绪，尽快适应医院生活；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者各种合理的需求，调动患者配合治疗护理的积极性；做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。（二） 评估和观察要点1） 了解患者入院原因，并观察患者目前的疾病情况。2） 评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。3） 询问患者有无过敏史。（三） 护理要点1） 接到入院通知，根据患者病情准备病床，并做好物品准备。2） 备好床单位，将备用床改为暂空床，必要时可在床上加铺一次性中单。3） 责任护士陪同患者到指定床位，在协助患者上床休息的同时，向患者进行自我介绍，并介绍病区护士长及主管医生。解释护理人员将为患者提供的服务和工作职责等。理解患者心情，做好耐心解释，主动观察，做到有预见性工作，使患者产生安全、舒适、信任感。4） 通知主管医生，接收和查看患者，必要时协助医生为患者进行体格检查，保护隐私。5） 按顺序整理病历，各种卡片、文件填写规范。6） 携用物至床旁，为患者测量生命体征，佩戴腕带，放床头卡。7） 了解患者主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。为制定护理计划提供依据。8） 根据患者需求，主动地给予帮助指导，介绍环境和制度：查房、作息、探陪制度等；严格遵守院规，保证医疗护理工作正常进行，预防院感发生。患者出院护理（一） 目的对患者进行出院指导，使其能够遵照医嘱继续按时接受治疗或定期复诊。指导患者办理出院手续。清洁、整理床单位。（二）评估和观察要点： 评估患者疾病恢复情况。（三） 护理要点出院前护理1） 确认出院日期，通知患者及家属，并协助其做好出院准备。2） 针对患者病情及恢复情况进行出院指导。3） 听取患者住院期间的意见和建议。出院当日的护理1）执行出院医嘱，撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡。2） 做好出院登记，完成出院护理记录及相应的表格填写。3） 协助患者清理用物，归还寄存物品，收回患者住院期间所借物品。4） 送患者出病房。出院后的处理1） 对患者床单位进行常规清洁消毒。撤去污被服，根据出院患者疾病种类决定清洗、消毒方法。用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床体。紫外线灯照射或使用臭氧机消毒床单元。非一次性使用的物品用消毒液浸泡。2） 铺好备用床，准备迎接新患者。3） 按要求整理出院病历。（四）指导要点完成出院健康指导。针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。告知患者复诊时间及地点。四、晨晚间护理（一） 评估和观察要点了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。评估病室环境及床单位的清洁程度。操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。（二） 操作要点1•根据需要准备用物。整理床单位，必要时更换被服。3•根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。（三） 指导要点：告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。（四） 注意事项操作时注意保暖，保护隐私。维护管路安全。眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。实施湿式扫床，预防交叉感染。注意患者体位舒适与安全。五、口腔护理（一）目的保持口腔清洁、湿润，预防感染等并发症。观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。预防或减轻口腔异味，保证患者舒适。（二） 评估和观察要点评估患者的病情、意识、配合程度。评估患者口腔情况，包括有无手术、插管 、溃疡、感染、出血等。观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（三） 操作要点遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。根据患者病情、口腔pH值选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。附表：口腔护理常用溶液表名称浓度作用及适用范围生理盐水清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1%~3%防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液1%~4%属碱性溶液，适用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1%适用于绿脓杆菌感染硼酸溶液2%~3%酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用甲硝唑溶液0.08%适用于厌氧菌感染协助患者取舒适恰当的体位，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。颌下垫治疗巾，放置弯盘。擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。操作前后认真清点棉球，温水漱口。协助患者取舒适体位，处理用物。（四） 指导要点告知患者口腔护理的目的和配合方法。指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。（五） 注意事项操作时动作应当轻柔，避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜，对凝血功能差的患者应当特别注意。观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。有活动性义齿的患者协助清洗义齿。对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。使用开口器时从臼齿处放入。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔，必要时护士协助。六、会阴护理（一） 目的：协助女性患者清洁会阴，增加舒适，预防或减轻感染。（二） 评估和观察要点了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。评估病室温度及遮蔽程度。评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，有无失禁和留置尿管及阴道流血、流液等情况。（三） 操作要点遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。嘱患者排空膀胱，协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。臀下垫防水单。用棉球由内向外、自上而下外擦洗会阴，先消毒阴阜、大阴唇，戴手套一手拇指、食指分离大阴唇，依次消毒小阴唇、尿道口、阴道口、肛门。产后有会阴切口患者的会阴擦洗遵循自上而下、由内而外的原则。先消毒阴阜、大阴唇。戴手套分开大阴唇，依次消毒尿道口、小阴唇、大阴唇、侧切口、肛周、肛门。留置尿管者，由尿道口处向远端纵向用消毒棉球擦洗至 10cm长。擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。（四） 指导要点告知患者会阴护理的目的及配合方法。告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。（五） 注意事项进行会阴擦洗时，每擦洗一处均应更换棉球。水温适宜。女性患者月经期宜采用会阴冲洗。为患者保暖，保护隐私。对有留置导尿管，应注意避免牵拉引流管、尿管。七、协助沐浴和床上擦浴（一） 目的去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。观察患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。（二） 评估和观察要点评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。评估病室或浴室环境。评估患者皮肤状况。观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。（三） 操作要点协助沐浴1） 向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。2） 调节室温和水温。3） 必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。4） 观察病情变化及沐浴时间。床上擦浴1） 遵循标准预防，安全的原则。2） 向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。3） 调节室温和水温。4） 保护患者隐私，给予遮蔽。5） 由上至下，由前到后顺序擦洗。6） 协助患者更换清洁衣服。7） 整理床单位，整理用物。（四） 指导要点协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。告知患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症的发生。（五） 注意事项浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。3•保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。如患者出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。床上擦浴时应随时注意保暖， 保护隐私，为患者盖好浴毯，天冷时可在被内操作。一般擦浴在15~30min内完成。擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。八、物理降温（一） 目的安全地为高热患者降温，减轻患者不适。为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。（二） 评估和观察要点解释操作目的，取得配合。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。（三） 操作要点遵循标准预防、安全的原则。核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为患者进行遮挡。实施冰袋降温操作要点： 取去冰棱角的冰块适量装入冰袋， 放置于患者所需部位，观察局部血液循环和体温变化情况。实施冰帽降温操作要点：取去冰棱角的冰块适量装入冰帽， 放置于患者头部，观察局部血液循环和体温变化情况。实施冷湿敷降温操作要点：将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并观察局部皮肤颜色和体温变化。实施温水/乙醇拭浴降温操作要点：帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置热水袋，按正确方法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温。（四） 指导要点告知患者物理降温的目的及有关配合事项。告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。告知患者在软组织扭伤、挫伤 48小时内禁忌使用热疗。（五） 注意事项操作过程中注意保护患者隐私。随时观察患者病情变化及体温变化。随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤情况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。用冰帽时，应当保护患者耳部，防止发生冻伤。温水/乙醇拭浴时，胸前区、腹部、后颈、足底为禁忌部位。新生儿及血液病高热患者禁用乙醇拭浴。拭浴时，以拍拭（轻拍）方式进行，避免摩擦方式。九、床上洗头（一） 目的保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。去除头皮屑及污物，减少感染机会。按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。（二） 评估和观察要点评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。评估操作环境。观察患者在操作中、操作后有无病情变化。（三） 操作要点遵循标准预防、节力、安全的原则。调节适宜的室温、水温。协助患者取舒适、方便的体位。患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。清洗过程中，用指腹揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通。洗发后用温水冲洗。擦干面部及头发。协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。（四） 指导要点告知患者床上洗头目的和配合要点。告知患者操作中如有不适及时通知护士。（五）注意事项为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。护士为患者洗头时，应运用力学原理，身体尽量靠近床边，保持良好的姿势，避免疲劳。十、面部清洁和梳头（一） 目的：使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。（二） 评估及观察要点评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯。观察操作过程中患者有无病情变化。（三） 护理要点遵循节力、安全的原则。根据评估结果选择实施面部清洁和梳头的时间。按需要准备用物。协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。保持床单位清洁、干燥。十一、