急性左心衰急救课件

急危重症临床培训急性左心衰竭急救识别危象·分型定策·争分夺秒汇报时间：2026年COURSEGUIDE课程导览01认识急性

左心衰病理本质与典型表现02快速

识别

与评估症状体征与辅助检查03干湿冷暖

分型锁定第一步用药方向04争分夺秒

抢救体位氧疗用药通气05监测与

转运动态评估与安全交接认识急性左心衰左心泵血骤降，肺循环淤血是万症之源01急性左心衰急救·病理底座左心泵血骤降引发肺淤血定义急性左心衰竭是心衰症状和（或）体征突然发作或渐进性加重、需紧急就医的临床综合征。核心机制：血流动力学失衡链条两条病理路径收缩力下降搏出量减少舒张功能不全左室充盈受限两者单独或共同作用，引发脏器低灌注、乳酸堆积及多器官功能不全。2026年急诊指南容量超负荷与循环压力升高，是血流动力学失衡的核心表现。抢救核心由此锁定迅速减轻肺淤血、稳定循环急性左心衰急救·临床教学04/301左心室收缩或舒张功能急性障碍2心输出量骤降3肺静脉压升高4血液淤滞肺循环5液体渗入肺泡与间质6急性肺淤血乃至肺水肿急性左心衰急救病因与诱因是抢救线索病因是底牌，诱因是扳机。查体之前，先建立病因筛查意识基础心脏病4类急性冠脉综合征高血压危象严重心律失常急性机械性并发症非冠脉病因5类急性肺栓塞急性肾功能衰竭脓毒症心肌损伤急性心肌炎急性心包填塞常见诱因8项感染情绪波动过度劳累内环境紊乱手术应激严重贫血药物使用不当或停用医源性容量过多追问病因与诱因不是耽误时间——它决定后续是否紧急再灌注、控制心律或纠正容量，贯穿识别、分型与抢救全程。急性左心衰急救·临床教学05/30急性左心衰急救高病死率提示分秒必争疾病负担：急性左心衰是

65岁以上

患者住院的主要原因之一。2023年住院数据CHS住院登记住院人次约1429

万住院病死率/非医嘱离院率2.6

%

/7.6%30天再入院率11

%出院后全因病死率（1年/3年）13.7

%

/28.2%指南长期预后指南数据范围住院病死率4

%–10%1年病死率20

%–30%6个月再住院率约50

%新发心衰占比15

%–20%再入院与死亡风险极高，急诊识别必须快、分型必须准、抢救必须争分夺秒。急性左心衰急救·临床教学06/30急性左心衰急救·临床分型四种临床类型各有侧重急性失代偿性心衰最常见，渐进性加重，伴明显容量超负荷，多见于慢性心衰急性加重。急性肺水肿突发严重呼吸困难、低氧血症，常由高血压危象或急性冠脉综合征诱发，是急性左心衰最凶险的形态之一。孤立性右心衰竭体循环淤血为主、肺野相对清晰，提示肺栓塞或右室梗死。心源性休克组织低灌注和低血压为核心，常见于大面积心肌梗死或暴发性心肌炎。快速完成分类，即能第一时间锁定治疗方向：积极利尿、紧急血管重建，还是机械循环支持。急性左心衰急救·临床教学07/3001020304快速识别与评估症状体征是线索，利钠肽与超声是铁证02急性左心衰急救·识别篇突发呼吸困难是最早警报最早警报突发严重呼吸困难夜间阵发性端坐呼吸典型场面夜间熟睡中突然憋醒，被迫坐起，剧烈咳嗽、喘息；轻者十余分钟缓解，重者持续不缓解。关键鉴别端坐呼吸是左心衰区别于哮喘的重要特征。平卧时下肢静脉回流增多肺淤血加重窒息感成倍增加患者被迫坐位或半卧位，甚至双手抓握床栏辅助呼吸。进展节奏劳力性呼吸困难静息气促部分患者迅速进展，静息气促时无法说完整句子。识别这一变化节奏，往往比仪器更早提示左心衰正在发生。急性左心衰急救·临床教学09/30急性左心衰急救·识别警报粉红色泡沫痰是致命信号致命信号粉红色泡沫痰提示肺水肿已从间质期进入肺泡期，是肺里已经“淹水”的铁证。约半数患者出现痰液中可混有少量红细胞；合并支气管黏膜水肿与毛细血管破裂时，咯血可进一步加重。演变链处置原则：一旦见到粉红色泡沫痰，立即进入抢救流程，不得再等待辅助检查结果。急性左心衰急救·临床教学10/30干咳白色浆液性泡沫痰粉红色泡沫痰进入肺泡期·启动抢救自口鼻涌出大量泡沫样血痰1234急性左心衰急救·临床表现双肺湿啰音与奔马律肺部听诊双肺底对称性湿啰音：初期为细小水泡音，进展为弥漫性粗湿啰音，严重时伴哮鸣音；啰音范围与肺水肿程度正相关。心脏听诊心率增快，多超过

100次/分；部分患者出现舒张期奔马律，提示心室充盈受限。末梢与神志面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓、四肢湿冷，严重时意识模糊甚至昏迷。血压波动早期可一过性升高，晚期心源性休克时转而下降。综合呼吸、循环、心肺听诊与末梢灌注表现，即可快速形成初步判断。急性左心衰急救·临床教学11/30急性左心衰急救·辅助检查利钠肽是诊断的快速标尺排除线低于界值即可基本排除BNP<100pg/mlNT-proBNP<300pg/mlMR-proANP<120pmol/L三者任一低于界值，即可基本排除急性心衰。确诊线NT-proBNP年龄分层<55岁>450pg/ml55–75岁>900pg/ml>75岁>1800pg/ml肾功能不全者界值上调至>1200pg/ml判读提醒年龄、房颤、肾功能不全、急性心梗均可影响利钠肽水平，须结合临床综合判断。所有急性呼吸困难疑诊急性心衰者，均应尽早检测血浆利钠肽。急性左心衰急救·临床教学12/30急性左心衰急救床旁超声让诊断看得见2026年指南将

POCUS

推至急诊诊断核心，整合多部位评估：心脏超声看左室收缩与充盈压，E/e'＞15

提示左室充盈压升高。＞18mmHg对应肺动脉楔压肺部超声以

B线

检测间质水肿。94%–97%敏感度约血管超声以下腔静脉与肝静脉评估淤血分级。下腔静脉·肝静脉三视图联合鉴别急性心衰与慢阻肺94.3%敏感度91.9%特异度床旁反复可完成，绕开有创漂浮导管门槛，成为急诊鉴别呼吸困难的利器。急性左心衰急救·临床教学13/30分型定策先分表型，再定方案03急性左心衰急救干湿冷暖四型锁定方向横向

低灌注：无（暖）→有（冷）纵向

淤血有（湿）纵向

淤血无（干）湿暖型有淤血·无低灌注→利尿联合扩血管湿冷型淤血

＋

低灌注→正性肌力药物，必要时机械循环支持干暖型两者皆无→代偿状态，观察调整为主干冷型无淤血·有低灌注→病死率高于暖型，高度警惕床旁归类，不等有创数据依据血压、末梢灌注、淤血体征即可快速归类，直接指导第一步用药。分布与预后70%湿暖型最常见，约占70%湿冷型最危重、预后最差。急性左心衰急救·临床教学15/30急性左心衰急救·病情评估分级系统量化病情轻重01Killip分级按症状体征分四级，级数越高越重，广泛用于急性心梗后心衰评估。02Forrester分级依据肺动脉楔压与心脏指数分层，湿冷型预后最差。03无创替代通过

E/e'

与心脏指数床旁评估，与有创分级对应，不再依赖漂浮导管。04互补关系四型分型快速指导第一步用药；分级系统精细评估病情演变与治疗反应。急性左心衰急救·临床教学16/30急性左心衰急救·指南更新2026指南带来的关键更新术语之变，实为床旁动作之变。SGLT2抑制剂一线化CLASS1RECOMMENDATION·一类推荐达格列净或恩格列净

10mg

每日一次，一类推荐覆盖全射血分数谱；全因死亡及心衰住院风险下降

20%–30%80岁以上虚弱患者全因死亡下降

35%，未增加低血压和跌倒风险分型与分类调整RECLASSIFICATION·术语与分型2026年ESC指南删除“急性心衰”，改用失代偿性心衰取消HFmrEF，左室射血分数

＜50%

归入HFrEF床旁含义表型优先：去淤血同时即考虑基础药物治疗，而非等待恢复后再开长期药急性左心衰急救·临床教学1617/30争分夺秒的抢救端坐、吸氧、利尿、扩管、强心，环环相扣04急性左心衰急救·体位管理端坐位双腿下垂是第一动作现状·问题确诊或高度怀疑急性左心衰后，若继续平躺，下肢静脉回流不减，肺淤血与肺水肿持续加重。对策·立即执行立即取坐位或半卧位，双腿下垂，严禁平躺。重力使部分血液转移至腹腔与下肢，减少静脉回流，降低心脏前负荷，缓解肺淤血。同步动作01体位支撑背部靠墙或床背支撑，上半身挺直02解除束缚解开领口、腰带等束缚物，保持呼吸道通畅03建立监护迅速建立静脉通道与心电监护无需任何设备，却是最早见效、可立即执行的抢救动作；院前与等待药物起效的间隙，价值不可替代。急性左心衰急救·临床教学19/30急性左心衰急救高流量吸氧与泡沫消解氧疗目标SpO₂≥95%维持血氧饱和度95%以上，按血氧动态调整吸氧浓度流量选择面罩给氧4–6L/min严重低氧6–8L/min泡沫消解20%–30%乙醇或

1%二甲硅油

湿化瓶氧气流经湿化瓶吸入乙醇降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫消散1普通面罩给氧血氧仍不达标立即升级无创正压通气氧疗与体位同为立即执行的基础措施，为药物起效与后续通气争取时间。急性左心衰急救·临床教学20/30急性左心衰急救吗啡的镇静与血管双重作用双重药理作用镇静减轻焦虑烦躁，抑制交感兴奋，降低氧耗扩血管扩张小血管，降低心脏前后负荷，减少回心血量给药方案肌注5–10

mg静注3–5

mg必要时每15分钟重复，共

2–3次安全边界呼吸抑制时：纳洛酮

0.4–0.8mg

静注拮抗慎用或禁用：严重发绀、慢阻肺、老年、心动过速、房室传导阻滞镇静是手段，呼吸安全是底线急性左心衰急救·临床教学2121/30急性左心衰急救·减容治疗呋塞米快速减轻肺水肿减容基石20–40mg静脉注射·2分钟内推完必要时

4小时后重复给药≈10

分钟起效时间3–4

小时作用持续4

小时重复给药间隔用药后肺毛细血管压力下降，呼吸困难迅速缓解。监测与风险密切监测尿量、电解质、肾功能防低钾、低钠、肾功能损害利尿过度可致低血压2026指南方向强调去淤血，主张联合

SGLT2抑制剂增强促尿钠排泄、减轻容量负荷。节奏把控结合血压与尿量动态调整——尽快减容，避免矫枉过正。急性左心衰急救·临床教学22/30急性左心衰急救血管扩张剂降低前后负荷硝酸甘油舌下→静滴10.3–0.6mg

舌下含服25–10μg/min

静滴，按血压调滴速滴速上限200μg/min硝普钠避光静滴110mg+5%葡萄糖200ml

静滴，15–20μg/min

起，渐增至症状缓解收缩压降至100mmHg后渐减停用严密监测血压，防过度下降伤及器官灌注血压偏低者慎用或换药，扩血管尺度以灌注安全为先急性左心衰急救·临床教学23/30急性左心衰急救正性肌力药用于低灌注时适用前提心输出量严重不足、组织低灌注时才启用，并非所有急性左心衰的常规用药。代表药物与用法多巴酚丁胺2–20μg/(kg·min)静脉滴注多巴胺5μg/(kg·min)起始剂量米力农磷酸二酯酶抑制剂，洋地黄类亦属此类西地兰对伴快速房颤者有一定价值急性心梗早期慎用风险与监护可能增加心肌耗氧与心律失常风险，通常短期使用，需心电监护。分型落点适应症是收缩功能衰竭伴低灌注，而非单纯肺淤血——湿冷型正是其主要用武之地。急性左心衰急救·临床教学24/30急性左心衰急救·呼吸支持兜底无创通气与气管插管接力高流量吸氧后血氧仍低，通气支持按阶梯升级。01无创先行CPAP或BiPAP机

制增加肺泡内压、减少肺毛细血管渗出、改善氧合；PEEP

减少回心血量02有创接力气管插管·机械通气指

征严重低氧血症意识障碍呼吸肌疲劳无创效果不佳动

作及时气管插管，连接呼吸机行有创机械通气升级判断看血氧数值，也看意识与呼吸做功，二者缺一不可2026指南强调：严重低氧血症应尽早升级呼吸支持急性左心衰急救·临床教学25/30监测与转运抢救不止于症状缓解，更在稳定与交接05急性左心衰急救·抢救中的监护持续监护织就安全网无创监测是底线血压心率心律呼吸频率血氧饱和度所有患者持续监测上述五项生命体征记录出入量与每日体重，每日评估心衰症状体征变化监测肝肾功能与电解质目标值驱动复测血压目标·收缩压90–110

mmHg每5–10分钟复测血氧饱和度≥95

%每5–10分钟复测心电监测及时发现房颤、室性心动过速等心律失常并作相应处理有创监测·按需升级呼吸