血检重点学习资料

PAGE（一）粒細胞系統1.原始粒細胞（myeloblast）：10~18μm，胞體圓或類圓形，核占細胞的2/3以上，居中或略偏位，核染色質呈細顆粒狀排列均勻，核仁2~5個、較小、清楚；胞漿量少，染天藍色，有透明感，無顆粒。2.早幼粒細胞（promyelocyte）：12~20μm，較原粒細胞大，核染色質較原粒細胞粗糙，染色質顆粒開始有聚集，核仁可見或消失；胞漿染淡藍色、藍色或深藍色，含大小不等、形態不一的紫紅色顆粒（即非特異性顆粒）。3.中幼粒細胞（myelocyte）①中性中幼粒（neutrophilicmyelocyte）：10~18μm，胞核橢圓形或一側開始扁平，可有凹陷，其凹陷處約占細胞的2/3~1/2，核染色質聚集呈索塊狀，核仁隱約可見或消失；胞漿量多，染淡紅或少數區域略偏藍，含大小一致的紅色顆粒、即特異性顆粒（致少有一個區域）。②嗜酸性中幼粒（eosinophilic）：15~20μm：核與中性中幼粒相似；胞漿內充滿粗大而均勻、排列緊密的橘紅色特異性嗜酸性顆粒。③嗜鹼性中幼粒（basphilic）：10~15μm，核圓形或橢圓形、但常常輪廓不清，核染色質較模糊；胞漿內及核上含有排列零亂、大小不等數量不多的紫黑色嗜鹼性顆粒。4、晚幼粒細胞（metamyelocyte）①中性晚幼粒（neutropilicmetamyelocyte）：10~16μm，核明顯凹陷呈腎形，馬蹄形，半月形，但其核凹陷程度不超過假設直徑的一半，核染色質粗糙，排列更緊密，無核仁；胞漿量多，淺紅色，充滿中性特異性顆粒。②嗜酸性晚幼粒（eosinophilicmetamyelocyte）：10~16μm，核形及結構與中性晚幼粒相似；胞漿內充滿橘紅色的、大小一致的嗜酸性特異性顆粒。③嗜鹼性晚幼粒（basophilicmetamyelocyte）：10~14μm，核固縮呈腎形，輪廓模糊；胞漿內及核上分佈有少量嗜鹼性非特異顆粒。5.杆狀核粒細胞（stabgranulocyte）①中性杆狀核粒細胞（neutrophilicstabgranulocyte）：10~15μm，核凹陷程度超過假設直徑的一半，核徑最窄處大於最寬處1/3以上，呈帶狀彎曲，核染色質粗糙呈塊狀；胞漿充滿中性顆粒。②嗜酸性杆狀核粒細胞（eosinophilicstabgranulocyte）：11~16μm，核與中性杆狀相似；漿內充滿嗜酸性顆粒。③嗜鹼性杆狀核粒細胞（basophilicstabgranulocyte）：10~12μm，核呈模糊杆狀；胞漿內及核上分佈有少量嗜鹼性顆粒。6.分葉核粒細胞（segmentedgranulocyte）①中性分葉核粒細胞（neutrophilicsegmentedgranulocyte）：10~14μm，核呈分葉狀，葉與葉之間有細絲相連或全斷開，常分2~5葉，核染色質已濃集呈粗的小塊狀，染深紫紅色；胞漿豐富，內含淡紅色均勻細小顆粒。②嗜酸性分葉核粒細胞（（eosinophilicsegmentedgranulocyte）：11~16μm，核多分2葉，核染色質結構與中性分葉核相似；胞漿內充滿粗大均勻一致的橘紅色嗜酸性顆粒。③嗜鹼性分葉核粒細胞（basophilicsegmentedgranulocyte）：10~12μm，核可分3~4葉或分葉不明顯；胞漿分佈有少量大小不等的紫黑色嗜鹼性顆粒。（二）紅細胞系統①原始紅細胞（pronormoblast）：15~20μm，呈圓形或橢圓形，邊緣常呈鈍角狀或瘤狀突起，核呈圓形，居中或偏位，約占細胞體的4/5左右，核染色質呈顆粒狀較原粒細胞粗而密集，核仁1~3個不等，且大小不一，形狀不規則，呈淺藍色或暗藍色；胞漿量少，染深藍色、不透明，有油畫藍感，無顆粒。②早幼紅細胞（earlynormoblast）：10~18μm，核圓形或橢圓形，約占細胞的2/3以上，核染色質顆粒有濃集現象，較原紅細胞粗糙，核仁模糊或消失；胞漿量增多，染不透明藍色或深藍色，邊緣可見瘤狀突起。③中幼紅細胞（polychromaticnormoblast）：8~15μm，核圓形，約占細胞的1/2，核染色質凝聚呈條索狀或塊狀，中間有明顯空隙，如壓碎餅乾樣或打碎墨硯感，無核仁；胞漿量相對較多，漿內由於已合成不等量的血紅蛋白，可染呈不同程度的嗜多色性。④晚幼紅細胞（orthochromaticnormoblast）：7~10μm，核圓形居中或偏位，占細胞的1/2以下，核染色質緻密聚集成結構不清的紫黑色團塊狀，無核仁；胞漿量較多，因已合成大量血紅蛋白，常染淺灰紅色或淺紅色。⑤網織紅細胞（reticulocyte）：7.2~7.5μm,為晚幼紅細胞剛脫核而成，是尚未完全成熟的紅細胞，瑞氏染色為多嗜性紅細胞,用煌焦油藍活體染色後在細胞內可見藍色細顆粒或呈線狀或網狀結構。⑥紅細胞（erythrocyte）：正常紅細胞平均為7.2μm，呈雙面微凹之圓盤狀，中央較薄，染色淺，邊緣較厚，染色深，呈粉紅色，無核。（三）單核細胞系統①原始單核細胞（monoblast）：15~20μm，胞體圓形或橢圓形，核較大圓形或類圓形，核染色質纖細，呈疏鬆網狀結構，核仁1~3個；胞漿量較其它原始細胞豐富，灰藍色，不透明，邊緣不規則或有偽足狀突起。②幼稚單核細胞（promonocyte）：15~25μm，核圓形或不規則形，易見扭曲、凹陷、切跡等改變，核染色質較原始單核細胞粗糙疏鬆，核仁可有可無；胞漿淺灰藍色，不透明，可見細小顆粒。③單核細胞（monocyte）：12~20μm，核形態常不規則，有腎形，馬蹄形，“S”形，分葉狀，筆架形等，核染色質疏鬆呈絲網狀或條紋狀結構，無核仁；胞漿量較多，染不透明的灰藍色，可見細小紅色顆粒。（四）淋巴細胞系統1．原始淋巴細胞（lymphoblast）：10~18μm，胞體圓形或橢圓形，核呈圓形或橢圓形，核染色質呈細顆粒狀，核仁1~2個；胞漿量少，呈淡藍色，透明，無顆粒。2．幼稚淋巴細胞（prolymphocyte）：10~16μm，核圓形或橢圓形，核染色質仍較細緻，核仁可有可無；胞漿量較少，淡藍色，偶見有少許紅色顆粒。3．淋巴細胞（lymphocyte）①大淋巴細胞：12~15μm，核圓形稍偏於一側，核染色質排列緊密均勻，深紫紅色；胞漿量相對較多，染透明淡藍色，可有少量大小不等的紅色嗜天青顆粒。②小淋巴細胞：6~9μm，核相對較小，呈圓形，核染色質緊密呈大塊狀，結構不清楚，染深紫紅色；胞漿極少，似裸核樣，如可見則呈淡藍色，一般無顆粒。（五）漿細胞系統1.原始漿細胞（plasmablast）：14~18μm，胞體圓形或橢圓形，核圓形，占細胞的2/3以上，居中或偏位，核染色質呈粗顆粒網狀，染紫紅色，核仁2~5個；胞漿量多，染深藍色，不透明，無顆粒。2.幼稚漿細胞（proplasmacyte）：12~16μm，胞體多呈橢圓形，核圓形或橢圓形，占細胞的1/2，居中或偏位，核染色質較原漿細胞粗糙緊密，開始聚集，染深紫紅色，核仁模糊或消失；胞漿量多，深藍色或紫藍色或呈藍色火焰狀，不透明，有時可有空泡及少數嗜天青顆粒。3.漿細胞（plasmacyte）：8~15μm，核明顯縮小，圓形，占細胞的1/3以下，偏於一側，核染色質濃集成塊狀，常排列呈車輪狀，無核仁；胞漿量豐富，染藍色或紫藍色，不透明，有時有泡沫感，漿內可含有小空泡及/或少量嗜天青顆粒，偶見胞漿中有較大的紅色或淡藍色透明的球狀物，稱Russell小體，是球蛋白聚集而成。（六）巨核細胞系統1．原始巨核細胞（megakaryoblast）：15~30μm，胞體圓形或不規則形，核大，呈圓形或不規則形，核染色質較其他原始細胞粗，呈粗網狀或細條索狀結構，染深紫紅色，核仁2~3個，淡藍色，不清晰，不規則；胞漿量較少，不均勻，不規則，染深藍色，無顆粒。2．幼稚巨核細胞（promegkaryocyte）：30~50μm，外形不規則，核亦不規則，有重疊，可扭轉呈腎形或分葉狀，核染色質呈粗顆粒或粗網狀或局部濃集呈小塊狀，排列緊密，核仁可有可無；胞漿量增多，常有偽足狀突出，染藍色或淺藍色，在近核處出現或多或少的很細小紅色嗜天青顆粒。3．巨核細胞（megakarycyte）①顆粒型巨核細胞：40~70μm，可達100μm，外形不規則，核較大，形態不規則，多呈分葉狀，核染色質較粗糙，排列緊密呈團塊狀，紫紅色，無核仁；胞漿量豐富，染粉紅色，夾雜有藍色，內含大量細小紅色顆粒，常聚集呈簇，但無血小板形成。②產板型巨核細胞：40~70μm，可達100μm，形態大致與顆粒型巨核細胞相似，唯有不同的一點是胞漿內充滿細小的紅色顆粒及數量不等的血小板。③裸核型巨核細胞：是產板型巨核細胞的胞漿解體後，釋放出大量血小板，僅剩一個細胞核，稱之為裸核。4.血小板（platelet）：胞體很小，2~4μm，呈圓形、橢圓形，逗點狀，不規則形，中心部位有細小紫紅色顆粒，無細胞核，塗片上血小板常三五成群堆集出現。（七）其他細胞1．組織嗜細胞（tissuebasophiliccell）：又稱肥大細胞（mastcell），12~20μm，呈圓形，橢圓形，梭形，三角形等，核小，呈圓形或橢圓形，居中或偏位，核染色質模糊，結構不清；胞漿充滿圓形、大小一致的深紫色嗜鹼性顆粒。2．內皮細胞（endothelialcell）：8~22μm，形態極不規則，多呈梭形，核呈圓形或橢圓形，核染色質呈網狀，多無核仁；胞漿量少，染淡藍色，邊緣常模糊不清，常沿核長軸的兩側或一端呈尾狀伸出，可有細小紫紅色顆粒。3．纖維細胞（fibrocyte）：胞體較大，不規則，多為長尾形，核圓形或橢圓形（1~數個），核染色質呈或細或粗的網狀結構，核仁1~2個，不清晰,成熟者無核仁；胞漿豐富，多在細胞兩端，染淡藍色，邊界模糊，內含纖維網狀物及少許嗜天青顆粒。4．成骨細胞（osteoblast）：胞體較大，20~40μm，長橢圓形或不規則形，單個或多個成群分佈，核圓形或橢圓形，常偏於細胞一側，核染色質排列呈粗網狀，染深紫紅色，核仁可有1~3個；胞漿豐富，染深藍色或灰藍色，邊緣常呈模糊雲霧狀。5．破骨細胞（osteoclast）：胞體巨大，60~100μm，形態不規則，頗象巨核細胞，核小、數量較多，3~100個不等，圓形或橢圓形，大小大致相等，邊緣清晰，彼此獨立，無核絲相連，隨意排列，核染色質呈粗網狀，幾乎每個核都有一個藍色核仁；胞漿豐富，染淡藍色或淺紅色，含大小不等的紫紅細小顆粒。6．脂肪細胞（fattycell）：30~50μm，胞體圓形或橢圓形，核較小，形狀不規則，常被擠壓在一邊，核染色質呈細緻密網狀，無核仁；胞漿內充滿大量空泡。7．組織細胞（histiocyte）：胞體較大，20~50μm，形態多樣，一般呈圓形或橢圓形及不規則形，核可有圓形，橢圓形，腎形，核染色質呈疏鬆網狀結構，核仁2~4個不等；胞漿多少不一，染色也常不一致，有深藍，淡藍，灰藍色等，邊緣多不規則或不清楚，無顆粒或含有少量或細或粗或粗細不一的嗜天青顆粒，可有空泡或含異物等。8．吞噬細胞（phagocyte）：不是一種獨立的細胞，而是胞漿內含有吞噬物質的一組細胞的總稱。具有吞噬功能的細胞有單核細胞、組織細胞、血管內皮細胞，纖維細胞等。吞噬細胞的形態極不一致，由吞噬物的類型及吞噬物的多少而定。其胞核圓形、橢圓形或不規則形，常一個核，有時為雙核，核常被擠壓至一側，核染色質較疏鬆，核仁可有可無。胞漿多少不一，淡藍色或淡紅色，常有空泡，並有數量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、顆粒、有核細胞、紅細胞、血小板、碳核、細菌等。有時吞噬細胞成堆存在。異常血細胞形態學（4學時）瞭解：初步認識各種異常血細胞形態，並畫出每一台顯微鏡下的細胞圖像。血細胞形態在病理情況下，可在胞體、胞核、胞漿等方面發生異常改變。（一）粒細胞系統形態異常1．白血病時粒細胞改變①胞體：大小不等、畸形。②胞漿：Auer小體，顆粒粗大、增多。Auer小體：是在細胞漿內出現結構均勻一致的紅色細棒狀小體。產生原因是嗜天青顆粒融合而成。常見於急性非淋巴細胞性白血病細胞漿內。③胞核：畸形、切跡、折疊、凹陷、扭曲、分葉等。如急淋時核易破碎，核分裂象增多。④核漿比：增大、發育不平衡（M2b）。⑤核仁：大、數量增多、亦可不清楚。2．巨大粒細胞：可見於中、晚、杆、分階段。常見巨晚幼、巨杆狀。①形態特徵：與同期相比，胞體大、核大、核染色質較同階段細胞細緻。②形成原因：核酸代謝障礙。③常見疾病：巨幼貧、M6、MDS、M2b、抗葉酸類藥物治療後。3．中性粒細胞分葉過多：分5葉以上，常見於巨幼貧、嚴重感染恢復期。4．粒細胞中毒變性改變①中毒顆粒：胞漿顆粒大小不等、分佈不均、染紫黑色或深紫紅色。見於嚴重感染、大面積燒傷等。②空泡：漿或核內空泡。見於嚴重感染。③杜勒小體（Dohle）：藍斑，在細胞漿內直徑約1~2μm的藍色區域。見於嚴重感染，肝硬化等。④核變性：核固縮、核腫脹、核碎裂、核溶解。見於嚴重感染。（二）紅細胞系形態異常1．巨幼紅細胞①形態特徵：與同期細胞相比，胞體大、核大、核染色質細緻、排列疏鬆“幼核老漿”。②產生原因：核酸代謝障礙。③常見疾病：巨幼貧、M6、MDS、抗葉酸治療後等。2．低色素性紅細胞①形態特徵：與同期細胞相比，漿量少、嗜鹼性、著色偏藍，核染色質無明顯異常改變“幼漿老核”。成熟紅細胞中心淡染區明顯擴大。②產生原因：Hb合成障礙（不能說缺鐵）。③常見疾病：IDA、Hb病、慢性感染性貧血等。3．紅細胞大小不等、形態不整：見於各種增生性貧血。4．球形紅細胞：＜6.4μm，中心淡染區明顯縮小或消失。見於遺傳性球形紅細胞增多症。5．橢圓形紅細胞：橫徑/長徑＜0.78。見於遺傳性橢圓形紅細胞增多症。6．靶形紅細胞：見於低色素性貧血、地貧等。7．嗜多色性紅細胞：成熟紅細胞染灰藍色或淺灰色。多表示骨髓造血功能活躍，多見於溶貧、失血性貧血等。8．嗜鹼性點彩紅細胞：瑞氏染色後在紅細胞漿中有藍黑色細小顆粒存在。表示骨髓再生加速。鉛中毒時多見。9．裂紅細胞：即紅細胞碎片。可見於微血管病性溶貧、DIC及損傷性。10．紅細胞中出現異常結構①豪-周小體（Howoll-Jolly，s）：屬核殘餘物。可見於巨幼貧、溶貧、脾切除後、鉛中毒等。②卡波環（Cabot，sring）：可見於鉛中毒、巨幼貧等。（三）淋巴細胞形態異常1．異型淋巴細胞：分漿細胞型、單核細胞、幼稚型。可見於出血熱、傳單及其它病毒感染。2．原、幼淋巴細胞：淋巴細胞白血病、淋巴瘤等。（四）單核-巨噬細胞系統形態異常1．惡組：多形性、多核異組。2．急單、類單核細胞白血病反應等。3．戈謝細胞（Gaucher）：戈謝病。4．尼曼-皮克細胞（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。（五）巨核細胞系統形態異常1．幼巨產板：ITP。2．小巨核：大小與成熟淋巴細胞相似，形態不規則，有偽足突起，核染色質濃集，無明核仁。可見於白血病、MDS等。3．巨大血小板：見於巨大血小板綜合症。檢驗的基本方法第一節製片方法（1學時）掌握：製片及染色的基本方法。瞭解：染液及緩衝液的配製方法。一、骨髓製片1．第一次骨髓穿刺患者，骨髓塗片8張以上或將所抽骨髓液全部塗完，同時塗外周血片4張。2．復查病人，骨髓塗片4張，同時塗外周血片2張。二、脫落細胞製片1．一般包塊穿刺，塗片1～2張。2．胸腹水及尿液標本，取50ml以上離心（3000r/分）10分鐘，取沉澱物塗片2張。3．腦脊液標本，將全部送檢物離心（3000r/分）沉澱，取沉澱物塗片1張。4．痰液標本，取可疑部分塗片3～5張。第二節血細胞及脫落細胞瑞氏-姬姆薩染色（1學時）一、試劑1.瑞氏染色液：稱1克瑞氏染粉，加入1瓶甲醇（分析純，約500ml）中混勻，室溫放置3個月後應用或每天混勻1次，放置室溫連續7天后應用。2.姬姆薩染色液：稱0.5克姬姆薩（吉氏）染粉，加入33ml丙三醇（甘油，分析純）中混勻，放56℃水浴箱中3小時以上，中間混勻3～5次，取出冷確至室溫，再加入33ml甲醇（分析純）中，混勻即可應用。3.磷酸鹽緩衝液（PH=6.4～6.8）：磷酸二氫鉀（無水，分析純）5克磷酸氫二鈉（含12.H2O，分析純）5克蒸餾水10000ml溶解混勻備用4.姬姆薩染色液—磷酸鹽緩衝液混合比例：姬姆薩染色液約2～3ml，加磷酸鹽緩衝液約30～40ml混勻即可應用。每天上下午各新鮮配製1次。二、染色方法1．血或骨髓塗片在瑞氏染色液中固定5～8秒鐘。2．放入姬姆薩染色液—磷酸鹽緩衝液混合液中染色15～20分鐘，慢性粒細胞白血病患者塗片染色30分鐘，取出涼幹或用濾紙吸幹即作鏡下觀察。第三、四節血象及骨髓象檢驗分析步驟（2學時）掌握：血象檢驗結果及骨髓象檢驗結果的正常值，正常骨髓象的正常形態特徵。熟悉：常見血液病的臨床表現及血象、骨髓象的形態學改變特徵。瞭解：其他系細胞的正常形態及異常形態。（一）血象檢驗1．在做骨髓穿刺的同時須做血象檢驗⑴BRC、RC、WBC、PLT計數。⑵塗片染色觀察。①紅細胞形態有無異常。②白細胞形態有無異常。③血小板形態及數量有無異常。④有無寄生蟲及其他異常細胞。2、作用⑴提供思路①一系減少：Hb↓、WBC及PLT正常→單純貧血。WBC↓、Hb及PLT正常→粒細胞減少或缺乏。PLT↓Hb及WBC正常→ITP。②二系減少：Hb及PLT↓WBC正常→ITP、急白、MDS、巨幼貧。③三系減少：Hb、PLT及WBC均↓→AA、急白、巨幼貧。⑵提供診斷依據①骨髓象相似，血象有區別如：球形RBC↑症骨髓紅系↑、血象有核紅↑、球形RBC↑。IDA骨髓紅系↑、血象無有核紅、RBC中心淡染區擴大。②血象相似，骨髓象不同如：AA血象三系↓、骨髓巨核細胞↓及無白血病細胞。非白血病性白血病血象三系↓、骨髓有白血病細胞。MA血象三系↓，骨髓粒系、紅系、巨核系均有巨幼變。③血象有明顯變化、骨髓無變化如：傳單血象淋巴細胞↑、異淋↑（＞10%）、骨髓無變化。傳淋血象淋巴細胞↑、異淋↓、骨髓無變化。④骨髓有變化、血象無明顯變化如：戈謝病骨髓有戈謝細胞、血象無明顯變化。尼曼-皮克病骨髓有尼曼-皮克細胞、血象無明顯變化。（二）骨髓象檢查凡疑有血液系統或併發血液系統疾病均應作骨髓穿刺檢查1、適應症①檢查血常規有問題：血象增高、減少。⑵臨床體征有不明原因貧血、出血、發熱、骨痛、肝脾淋巴結腫大。2、禁忌症①由於凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。②晚期妊娠作骨穿檢查要慎重。③小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺術。3、標本採集：一般由臨床醫生作。⑴採集部位：胸骨、脊突、髂骨、脛骨粗隆（2歲以下小兒）。⑵採集質量保證①無菌、嚴防感染。②死亡病例應在30分鐘內完成。③量不能多，一般不超過0.2ml，否則導致血稀（混血），影響判定診斷。④對某些疾病採取多部位穿刺可提高診斷率。如轉移癌、骨髓瘤等在病變或骨痛部位穿刺其陽性率較高；如AA多部位穿刺有利確診。⑶塗片質量保證①推片時角度太大、太快都使塗片厚，反之則薄。②先塗血片、後塗骨髓片。③骨髓抽太多，製片人應將剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行塗片，底片不能丟。④作好標識：姓名、血片（B）、骨髓（M）。⑤塗片中前3張塗片，對估計PLT量較好。⑷判定骨髓取材滿意的幾項指標①抽吸骨髓時病人有特殊的痛感。②骨髓液及塗片均可見骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。③顯微鏡觀察塗片可發現骨髓特有細胞。④含有大量幼粒幼紅細胞，粒細胞杆狀核與分葉核的比值大於血片中的比值。⑸幹抽的概念：是指非技術錯誤或穿刺位置不當而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常見疾病有：①原發性或繼發性骨髓纖維化。②骨髓增生極度活躍，細胞過於濃集。如：白血病、真紅。③骨髓增生減低：AA。④腫瘤骨髓浸潤：惡淋、MM、轉移癌等。4、檢驗的方法及步驟（1）低倍鏡觀察①取材、塗片、染色情況：採用“良好”、“尚可”、“欠佳”等標準進行評價。②判定骨髓有核細胞增生程度：有核細胞與成熟紅細胞之比，分五級：增生極度活躍：平均約1：1增生明顯活躍：平均約1：10增生活躍：平均約1：20增生減低：平均約1：50增生極度減低：平均約1：200③觀察塗片尾部及邊緣有無大的或成群（團）的異常細胞，同時計數全片巨核細胞。（2）油鏡觀察①選擇部位：在塗片體、尾交界處，選擇細胞分佈比較均勻處。②有核細胞分類計數：可根據增生程度確定分類總數增生減低及極度減低：分100或200個細胞。增生活躍：分200或500個細胞。增生明顯活躍及極度活躍：分500個細胞。③觀察細胞形態粒系：中毒顆粒、空泡、有無巨幼變粒細胞、Aure小體等。紅系：幼紅細胞及成熟紅細胞有無異常變化。巨核系：小巨核、幼巨產板、巨大血小板、估計血小板量。④注意有無寄生蟲。⑤判定低倍鏡下觀察到的異常細胞性質。（3）計算結果①根據分類結果計算出各系統及各階段細胞的百分率。②計算粒紅比值：粒細胞系總和/紅細胞系總和。（4）填寫報告①根據骨髓象分類結果，按報告單要求逐項進行填寫。②做好骨髓象所見的形態特徵描述。（5）骨髓報告分析及意見①取材、塗片、染色情況：良好、尚可、欠佳。②骨髓增生程度，粒：紅=？：？。③粒系：④紅系：⑤淋巴系或單核系：⑥全片巨核細胞數，根據血小板分佈估計其量是多、正常、少。⑦有無寄生蟲。⑧血片分類及所見進行描述。⑨寫出診斷意見：根據血象、骨髓象和細胞化學染色所見，結合臨床資料，提出具體診斷意見或供參考的意見。診斷意見分為以下幾種：肯定性診斷：骨髓有特異性變化，臨床表現又典型者，如各種白血病、MA、MM、轉移癌、戈謝病、尼曼-皮克病等。支持性診斷：血象、骨髓象有形態改變，可解釋臨床表現，如IDA、AA、溶貧等。可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現少量異常細胞，臨床表現又不典型，可能為某種疾病的早期或前期或不典型病例者，如難治性貧血等，要結合臨床、作相應的檢查，並動態觀察其變化。排除性診斷：如臨床上懷疑ITP的患者，其骨髓中血小板易見（不少），巨核細胞無成熟障礙，即可排除ITP的可能性。形態學描寫：骨髓有些改變，但提不出上述性質診斷意見，可簡述其形態學變化的主要特點，並建議作動態觀察，盡可能提出進一步檢查的建議。⑩填寫報告日期並簽名。5、骨髓象檢查的注意事項①由於細胞形態變化多種多樣，故觀察細胞時不能根據某一、二個特點就輕易作出肯定性診斷或否定性診斷，要全面觀察細胞的形態變化，結合臨床綜合分析作出判斷。②同一病人的骨髓塗片，可因製作塗片不佳（太厚、太薄）、染色不好、選擇分類或觀察的部位不當均易導致判斷錯誤。③觀察細胞形態要認識到血細胞的發育是一個連續不斷的過程，對各系細胞劃分為若干階段是人為劃分的，在實際觀察中常會遇到一些細胞既有上一階段的某些特徵，又有下一階段的某些特點，由於血細胞是向成熟方向發育，故一般遇此情況歸入下一階段。④對於個別介於兩系統之間的細胞難以判斷時，可採用大數歸類法（即將此類難以判斷的細胞歸入細胞多的細胞系）。如在紅系較多的骨髓片中，將介於漿細胞與幼紅細胞之間的細胞歸入紅系細胞；介於原粒細胞與原淋巴細胞之間的細胞，一般情況原粒細胞較原淋巴細胞易見，故應歸入原粒；如為急性淋巴細胞白血病的病人，應歸入原淋巴細胞。切忌在急性白血病骨髓象中分出多種原始細胞（如原粒、原單、原淋都有）的現象。⑤急性白血病時，各系統原始細胞在理論上雖各有特徵，但有時及為相似，很難鑒別，這時應注意觀察伴隨出現的幼稚細胞、成熟細胞，並與其比較，同時要結合細胞化學染色、血象細胞形態等綜合考慮，推測原始細胞的歸屬。⑥有時可見到難以識別的細胞，可參考塗片上其他細胞後作出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明細胞”，但不宜太多，若有一定數量，則應通過細胞化學染色、集體閱片或會診等方法弄清類別。⑦骨髓塗中巨核細胞減少或血小板減，而外周血象中血小板數正常時，則往往是由穿刺凝固或塗片凝固所致。⑧作骨髓細胞學檢查時，應同時作血象細胞學檢查，這有助於疾病的診斷及化療後療效判斷。（三）判定骨髓計數值的高低根據骨髓各系統各階段細胞的計數值與其相應的X±SD的離散程度進行判斷。計數值：在X±1SD以內視為正常在X－1SD以下視為減低在X＋1SD~2SD之間視為增高在X＋2SD以上視為明顯增高從第五節起以下的實驗課均讓學生自已動手做，教師輔導。第五節大致正常骨髓象（4學時）掌握：血象檢驗結果及骨髓象檢驗結果的正常值，骨髓各系統各階段細胞的正常形態特徵，正常骨髓象報告的書寫方法。熟悉：其他系細胞的正常形態。一般符合列情況者，可視為大致正常骨髓象。1．骨髓有核細胞增生活躍。2．粒紅比值：2~4：1。3．各系統各階段細胞比值在正常範圍，形態無明顯異常。①粒系：約占40~60%，其中原粒＜2%，早幼粒＜5%，中性中幼粒8%~12%，中性晚幼粒10%~15%，中性杆狀核15%~20%，中性分葉核12%~20%，且杆狀＞分葉，嗜酸＜5%，嗜堿＜1%。②紅系：約占20%~25%，原紅＜1%，早幼紅＜5%，以中、晚幼紅細胞為主、各約占10%，形態無異常。③淋巴細胞系：約占15~25%，均為成熟淋巴細胞，原幼淋巴細胞小兒偶見。④單核及漿細胞系：各＜4%。無原幼單及原幼漿細胞。⑤巨核系：通常在1.5×3cm的塗片膜上,可見7~35個巨核細胞。其中原巨0或罕見，幼巨0~5%，顆粒巨10~27%，產板巨44%~60%，裸核0~30%。血小板易見，呈堆存在。⑥其它細胞：可見少量非造血細胞，如組織細胞、內皮細胞、肥大細胞、破骨細胞、成骨細胞、脂肪細胞等。⑦核分裂象少。⑧無異常細胞及寄生蟲。⑨各系細胞形態正常。第六節臨床血液生化和血細胞化學一、細胞化學染色（4學時）掌握：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法、結果判定、正常值及臨床意義。熟悉：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法的試劑配製。瞭解：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法的。（一）鹼性磷酸酶染色（NAP）———鈣鈷法1.原理細胞內的鹼性磷酸酶在PH9.2~9.8時，將底物β-甘油磷酸鈉水解，產生磷酸根，後者與其質液中的鈣離子作用形成磷酸鈣，再與硝酸鈷起反應，形成磷酸鈷，最後與硫化銨作用形成硫化鈷黑色沉澱定位於胞漿中。2.試劑（1）備用試劑：①95%乙醇②2%CaCl2③2%硝酸鈷④1%硫化銨⑤β-甘油磷酸鈉⑥Tris-HCl緩衝液(PH9.5):Tris6g溶于400ml水中,加0.1MHCl80ml,調PH9.5,加水至500ml（2）孵育液(每次必須新鮮配製)：Tris緩衝液20ml，2%CaCl220ml,β－甘油磷酸鈉200mg。3.方法（1）新鮮血片用95%乙醇固定10min,取出，自然乾燥。（2）將孵育液放入45℃水浴箱中先預溫5min後，再放入塗片孵育30min,取出塗片(不沖洗)立即放入2%硝酸鈷中5min，取出用自來水充分沖洗乾淨。（3）放入1%硫化銨溶液（每次必須新鮮配製）中2min，用自來水沖洗乾淨，用核固紅複染30min。4.結果陽性：中性粒細胞胞漿內有棕黑色沉澱。陰性：中性粒細胞胞漿內無棕黑色沉澱。5.正常參考值成人：積分80分左右。兒童：因年齡而異。6.臨床意義（1）細菌：積分球菌↑↑>GN桿菌，病毒減低或無變化。但NAP積分正常/↓，不能除外細菌感染。（2）慢粒↓↓，類白↑～↑↑。（3）ALL↑，ANLL↓。（4）AA↑↑，PNH正常/↓。（5）惡組↓↓，反應性組織細胞增多↑～↑↑。（6）增性紅細胞增多症↑，繼發性紅細胞增多正常。（7）激素治療後NAP↑。（8）妊娠期NAP↑。7.質量保證（1）孵育液、1%硫化銨每次實驗必須新鮮配製。（2）Tris-HCl緩衝液的PH應控制在9.2~9.8之間。（3）溫度應嚴格控制在45℃左右（上下不超過1℃）。（4）塗片在孵育液中準確溫育30分鐘。（5）塗片從孵育液中取出時不能沖洗，應直接放入硝酸鈷，否則實驗失敗。（6）塗片從硝酸鈷中取出時應用自來水沖洗3分鐘，否則塗片太髒，結果不好觀察。（7）每次染色必須作對照。（二）鐵染色1.原理骨髓小粒中的含鐵血黃素稱細胞外鐵，其中的三價鐵與分子中的蛋白質結合不牢固，經稀鹽酸處理後而游離，並能在酸性亞鐵氰化鉀溶液中產生普魯士藍反應。細胞內鐵也可用此法顯示。根據反應的強弱瞭解骨髓中鐵的含量。2.試劑（1）酸性亞鐵氰化鉀溶液200g/L亞鐵氰化鉀溶液5份濃鹽酸1份取200g/L亞鐵氰化鉀溶液置於試管中，緩緩滴加濃鹽酸，邊滴邊搖勻，至出現白色沉澱，再滴加200g/L亞鐵氰化鉀溶液，亦邊滴邊搖勻，至白色沉澱消失為止，備用。（2）2g/L核固紅—硫酸鋁溶液取硫酸鋁2g溶於100ml蒸餾水中，再加入核固紅0.2g，置37℃水浴中1小時，並隨時振搖，使溶解，過濾後使用。3.方法選髓粒豐富的骨髓片，用甲醇固定10分鐘。髓片上滴滿酸性亞鐵氰化鉀溶液，染色30分鐘。用蒸餾水沖洗後，用核固紅複染20分鐘。4.結果判斷幼紅細胞內出現藍綠色顆粒為陽性。5.正常參考值正常：細胞內鐵>20%，細胞外鐵+~++。IDA：細胞內鐵<15%，細胞外鐵陰性。6.質量保證需觀察外鐵時玻片最好作去鐵處理，取材塗片後應儘量減少污染鐵，最好立即進行染色。亞鐵氰化鉀溶液少量配製，如與鹽酸混合後出現藍色必須重配。酸性亞鐵氰化鉀溶液必須新鮮配製。選擇髓粒豐富的骨髓塗片。胞外鐵較規則，呈圓或橢圓，與細胞存在於同一平面，污染鐵與細胞不在同一平面。瑞氏染色後的骨髓片，用甲醇脫色後仍可作鐵染色。（7）作陽性對照。7.臨床意義（1）細胞內、外鐵“↓”、吞噬細胞內無貯存鐵，可診斷為IDA。（2）細胞內鐵“↓”、外鐵“↑”、吞噬細胞內有貯存鐵，可診斷為ACD。（3）細胞內鐵“↑”、外鐵“↑/N”、紅細胞形態小、低色素，提示可能為Hb病。（4）細胞內鐵“↑”、外鐵“↑/N”、環形鐵粒幼紅細胞＞15%，可考慮為環形鐵粒幼細胞性貧血（RAS）。（5）MDS、AA：細胞內、外鐵均“↑”。（三）過氧化物酶染色法（POX）1.原理細胞內的過氧化物酶（peroxidase）能將底物的過氧化氫分解，產生新生態氧。後者將試劑中的聯苯胺氧化為聯苯胺藍，它是一種不穩定的中間產物，無需酶的作用進而變成棕色化合物沉澱於酶的所在部位。2．試劑（1）第一液聯苯胺0.3g360g/L亞硝基鐵氧化鈉飽和液1ml95%乙醇加至100ml貯存於棕色瓶中，可保存一年。小瓶分裝備用。（2）第二液（稀過氧化氫液，新鮮配製）3%過氧化氫0.3ml蒸餾水25ml3．方法（1）於新鮮乾燥血塗片或骨髓塗片上,滴加第一液5~8滴,使蓋滿整個血膜，作用1~2分鐘。（2）滴加等量的第二液，混勻，染4~8分鐘。（3）勿傾去染液，直接用水沖洗。（4）乾燥後再用瑞氏染液複染。4．結果陰性：無藍色或藍棕色顆粒。弱陽性：藍色或藍棕色顆粒小，分佈較稀疏。陽性：藍色或藍棕色顆粒略粗，分佈較密集。強陽性：藍色或藍棕色顆粒粗大。5.質量保證（1）聯苯胺配製在85%~88%的乙醇溶液中染色效果較好，勿用90%~95%的乙醇，否則細胞表面蛋白質很快凝固，妨礙試劑向內滲入而作用減弱。（2）過氧化氫需新鮮配製，其濃度與加入量勿隨意更改。6.臨床意義（1）白血病類型：原始及幼稚細胞陽性強：AML①陽性率≥3%：ANLL弱陽性：AMOL②陽性率＜3%：ALL（2）成熟中性粒細胞過氧化物酶變化（3）活性↑：ALL、CLL、感染、AA等。活性↓：AML、AMOL。惡組細胞：（－）二、血液生化試驗（選做4學時）掌握：Coombs試驗、蔗糖溶血試驗、Hb電泳及HbF等試驗的操作方法，結果判定，正常值及臨床意義。熟悉：Coombs試驗、蔗糖溶血試驗、Hb電泳及HbF等試驗的原理。瞭解：Coombs試驗、蔗糖溶血試驗、Hb電泳等試驗的試劑配製方法。（一）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗，直接法）1.原理抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）是用於檢驗不完全抗體的試驗。用正常人血清、血漿或血漿球蛋白注射免疫家兔，使兔體內產生抗人球蛋白抗體（溫反應抗體）。其方法有直接試驗和間接試驗兩種。直接試驗的目的是檢查病人紅細胞表面的不完全抗體、即經鹽水洗滌後的致敏紅細胞懸液中加入抗人球蛋白血清，觀察是否發生凝集，發生凝集者為Coombs直接試驗陽性。2.試劑抗人球蛋白血清，生理鹽水。3.方法（1）取受檢者脫纖維紅細胞用生理鹽水洗滌3次。然後配成20%紅細胞生理鹽水懸液。（2）將抗人球蛋白血清按1:2、1:4、1:8、1:16的比例稀釋。（3）取一塊白瓷板，將上述各稀釋度抗血清各1滴，然後分別加20%紅細胞1滴，混勻，5分鐘後觀查結果。4.結果不凝集為陰性，凝集為陽性。按效價報告。5.正常參考值正常紅細胞Coombs試驗直接反應呈陰性。6.質量保證（1）標本應新鮮。當天進行試驗，否則反應減弱甚至呈陰性。（2）紅細胞應充分冼滌，除去吸附的血漿球蛋白，以免中和抗人球蛋白而出現假陰性。（3）冷凝集素很高的血標本，試驗前應保持在37℃，並用溫熱鹽水冼滌。（4）抗凝劑對強抗體無明顯影響，但可能對弱抗體或補體有影響。因此以脫纖維蛋白血為好。7.臨床意義（1）自身免疫性溶血性貧血時Coombs直接試驗常為陽性。（2）部分慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、傳染性單核增多症、巨球蛋白血症、-重鏈病、SLE、Evan綜合征（ITP伴自免溶貧）可出現Coombs直接試驗陽性。（二）糖水試驗1.原理低離子濃度的庶糖溶液在37℃溫育條件下，可促進補體成分與紅細胞膜的結合，使補體敏感的紅細胞形成小孔，庶糖水溶液進入紅細胞內引起紅細胞膜破裂，發生溶血現象。2．試劑100g/L蔗糖溶液，38g/L枸櫞酸鈉溶液。3．方法（1）取患者枸櫞酸鈉抗凝血0.5ml，放於4.5ml100g/L蔗糖溶液中。（2）混合後置37℃水浴中30分鐘。（3）低速離心，觀察上清液有無溶血。4．結果陰性：無溶血；陽性：有溶血。5.質量保證器皿必須清潔乾燥，以免溶血。每次實驗時作正常對照。6.臨床意義（1）PNH患者常呈陽性，AA-PNH綜合征患者亦可陽性。（2）部分自身免疫性溶血性貧血、巨幼細胞性貧血、遺傳性球形紅細胞增多症患者可呈陽性。（3）健康人呈陰性反應。（三）酸溶血試驗（Ham’s試驗）1.原理陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）病人的紅細胞由於膜有缺陷，對補體溶血效應的敏感性增加，在酸化的正常血清中（PH6.6~6.8），經37℃孵育，易破壞溶血。2．試劑（1）25molHCl溶液。（2）8.5g/LnaCl溶液。3．方法（1）取患者血4ml於有小玻璃珠的三角燒瓶內，輕搖使脫纖維，將此去纖維血用生理鹽水洗滌紅細胞3次,配成50%紅細胞懸液。（2）取患者血4ml（不抗凝），待凝固後分離血清。（3）按（1）、（2）方法取與患者同型或AB型正常對照的血製備紅細胞懸液和血清。（4）取2支小試管，按下表操作。實驗操作步驟反應物待測管對照管健康人血清(ml)0.50.5患者50%RBC懸液(ml)0.025—健康人50%RBC懸液(ml)—0.0250.25molHCl(ml)0.5—（5）兩管均加塞，置37℃水浴中1小時。（6）直接觀察或低速離心後觀察兩管有無溶血現象。4．結果判斷待測管溶血、對照管無溶血為陽性；兩管均無溶血即為陰性。5.質量保證（1）本試驗不用抗凝血，因抗凝劑會阻礙溶血，降低靈敏度。一般用脫纖維蛋白血或抽血後立即注入生理鹽水中洗滌。（2）一切用具要乾燥，針頭要粗，紅細胞懸液要直接滴入液體，不要沿管壁流下，以免溶血。（3）正常血清要新鮮，以免補體失活，造成假陰性。（4）血清酸化後試管用塞蓋好，避免因二氧化碳逸出降低了血清的酸度，以致溶血程度降低。6.臨床意義結果陽性主要見於PNH。（四）高鐵血紅蛋白還原試驗（MHb-RT）1.原理高鐵血紅蛋白還原試驗(methemogobinreductiontest,MHb-RT)是用亞硝酸鈉使血液中的亞鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白,當紅細胞內的G6PD含量正常時,由磷酸戊糖代謝途徑生成的NADPH,可作為血液中高鐵血紅蛋白還原酶的輔酶,在遞氫體美藍的參與下,使高鐵血紅蛋白還原為亞鐵血紅蛋白。如G6PD含量不足或缺乏時，則高鐵血紅蛋白還原速度減慢，甚至不能還原。通過測定高鐵血紅蛋白的還原速度來間接反應G6PD活性。2.試劑：（1）12.5g/L亞硝酸鈉—葡萄糖溶液：亞硝酸鈉1.25g，葡萄糖5g，加水至100ml，棕色瓶4℃可保存一個月。（2）0.0004mol/L美藍溶液：美藍15mg放乳缽中，加少量蒸餾水研磨後過濾，再加水至100ml，室溫可保存1~2個月。（3）0.02M磷酸鹽緩衝液（PBS，pH7.4）：Na2HPO4229.5mg，KH2PO452.2mg，加水至100ml。3.方法（1）取靜脈血3ml，加入已有0.3ml38g/L枸櫞酸鈉和30mg葡萄糖的抗凝管內。（2）離心，使紅細胞與血漿之比為1:1(去掉多餘的血漿)。（3）搖勻，取1.0ml全血，加亞硝酸鈉－葡萄糖液和美藍溶液各50ul，顛倒混勻12次，使與空氣中的氧充分接觸。加塞，37℃水中浴孵育3小時。剩餘血未加試劑亦同時放入37℃水浴中孵育3小時。（4）取出孵育後搖勻的全血0.1ml加入含10ml0.02MPBS溶液的試管中，2min後於721分光光度計635nm處比色，水調零，測其光密度為A。（5）另取未加試劑的全血0.1ml，同（4）操作，測其光密度為B。再於此液中加亞硝酸鈉-—葡萄糖液1滴，搖勻，放置5min後比色，測其光密度為S。4.計算高鐵血紅蛋白還原率%=（1-）×100%5.正常參考值高鐵血紅蛋白還原率>75%為正常，74%~31%為中間缺乏者（雜合子），<30%為顯著缺陷（半合子或純合子）。6.質量保證（1）紅細胞比積對結果有一定影響，比積<30%時，高鐵血紅蛋白還原率可明顯降低。故血漿與紅細胞之比應嚴格控制在1：1（相當於紅細胞比積35%~45%）。（2）抗凝劑以38g/L的枸櫞酸鈉或ACD液為好。草酸鹽不適於本法。（3）血液保溫後必須充分混勻，再吸取，否則結果可能稍大於100%。（4）如果溶血液顯示混濁，則不能直接比色，可能有不穩定血紅蛋白存在，也可能因患者有珠蛋白生成障礙性貧血以致紅細胞脆性降低。前者可離心後用上清液比色，後者可加入0.1%的皂素1滴，放置10~15min，待紅細胞溶解後再比色。7.臨床意義G6PD缺乏時,高鐵血紅蛋白還原率下降。蠶豆病和伯氨喹啉型藥物溶血性貧血等患者，均可出現下降結果。G6PD中間缺乏值（雜合子）還原率為31%~74%，臍血為41%~76%；G6PD嚴重缺乏值（純合子）還原率小於或等於30%，臍血小於40%。（五）Hb電泳(HbA2定量)1.原理血紅蛋白電泳（hemoglobinelectrophresis）的目的是檢出和確認正常和異常血紅蛋白。由於不同血紅蛋白所帶的電荷的差別，可將其分離和鑒別。正常人血紅蛋白A、F、A2，在PH8.6緩衝液中電泳，它們均由負極端移向正極端。其移行速度以HbA最快、HbF次之、HbA2速度最慢。以醋酸纖維素薄膜作支持物作血紅蛋白電泳具有簡便、快速的優點。2.試劑（1）電泳緩衝液(巴比妥緩衝液，離子強度0.06，PH8.6)巴比妥鈉6.38g(分子量206.18)巴比妥0.83g(分子量184.19)水加到500ml（2）浸膜緩衝液(TEB緩衝液，PH9.0,0.12M)Tris20.2gEDTANa2·2H2O2g硼酸1.5g加蒸餾水至1000ml（3）染色液：氨基黑10B0.5g甲醇50ml冰醋酸25ml水40ml（4）漂洗液：無水乙醇45ml,冰醋酸5ml,水50ml。（5）浸出液：0.4MNaOH3.方法（1）製備Hb液：新鮮抗凝血（枸櫞酸鈉抗凝）離心去血漿，用生理鹽水洗滌紅細胞3次，然後加入與紅細胞等體積的蒸餾水，劇烈震盪，使紅細胞徹底溶解，加1/2體積的四氯化碳，震盪，用4000r/min離心20min，吸取上層血紅蛋白液備用（此血紅蛋白液濃度為100g/L）。（2）點樣：取出醋纖膜（已用浸膜液浸泡至少20min）用濾紙吸去多餘液體，在粗糙面距陰極端1cm處點上血紅蛋白液。同時平行點上正常血紅蛋白液作對照。點樣要求均勻、直、細。將膜置於電泳槽支持板的濾紙橋上（點樣面向下）。（3）電泳：110V，40min。（4）染色、漂洗：取出電泳後的醋纖膜放于氨基黑10B染液中染色5min，然後用漂洗液漂洗數次至無血紅蛋白區帶處接近無染料色為止。（5）定量：剪下HbA2和HbA帶,分別放入3ml和12ml的0.4MNaOH溶液中，振搖，使色帶完全洗脫，620nm波長，用空白調零。4.計算HbA2=5.正常參考值：<0.03。6.質量保證（1）點樣過多，色帶易脫落或染色不透（尤其是HbA帶），會造成HbA2相對增高，出現假陽性結果。（2）電泳後的HbA2和HbA要充分分開，否則影響測定結果。（3）洗脫時要將Hb完全洗脫，否則影響測定結果。（4）剪帶時將HbF部份剪入HbA，HbA2帶要嚴格控制。7.臨床意義（1）通過與正常人的血紅蛋白電泳圖譜進行比較，可發現異常血紅蛋白區帶。如HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD、HbC等血紅蛋白異常疾病。（2）HbA2增多時，見於珠蛋白合成障礙性貧血，為珠蛋白合成障礙性貧血雜合子的重要實驗室診斷指標。HbE病時也在HbA2區帶位置處可使HbA2增濃，但含量較大，在10%以上。HbA2輕度增加還可見於肝病、腫瘤和某些血液病。（六）抗堿血紅蛋白（HbF）測定1.原理HbF對鹼性物質有較大的抵抗力。當血紅蛋白溶液中加入1/12mol/L氫氧化鉀作用1分鐘，HbF不發生變性、而其它Hb在鹼性溶液中可變性，被加入的酸性半飽硫酸銨沉澱而終止反應，測定其濾液中Hb含量求抗堿血紅蛋白百分含量。試劑（1）1/12mol/LKOH溶液：用1mol/LKOH溶液稀釋後標定。（2）酸性半飽和硫酸銨：取硫酸銨400g于500ml水中，置37℃水浴24小時，不斷攪拌使達到飽和，再冷卻至25℃，攪拌一次，使過量的硫酸銨析出，上清液為飽和硫酸銨溶液。取出此液400ml，加1mol/LHCL20ml，蒸餾水加至800ml，混勻後室溫保存。方法（1）取2支試管，1支為對照管，別1支為測定管。對照管先加蒸餾水10ml，再加Hb液50ul，混勻待測。（2）于測定管加入1/12mol/LKOH1.6ml，在於25℃水浴中預溫，待溫度衡定後，加入0.1mlHb液，同時開動秒錶，搖勻數秒鐘，至1分鐘整，立即加入半飽和硫酸銨3.4ml，倒轉混勻6次，靜置10min，濾取上清液待測。用721分光光度計比色，540nm波長，水調零。計算HbF=5.正常參考值新生兒很高，占0.31~0.96，以後逐漸下降，三個月後迅速下降，2歲降至正常成人水平。正常成人<0.022（血研所）。6.質量保證（1）Hb溶液必須新鮮，最好當天製備，不能在冰箱中反復凍溶，否則HbF變性後抗鹼性能力減弱，可使結果偏低。（2）堿液的濃度和鹼化時間要準確。（3）不同濾紙對結果有影響，故所用濾紙須經選擇，而且固定品種，不要隨意更換。（4）經變性後的濾液應在1小時內進行比色。臨床意義（1）HbF絕對增多珠蛋白合成障礙性貧血時HbF增加，重型者30%~90%，中間型常5%~30%，輕型小於5%。遺傳性胎兒血紅蛋白持續性綜合征HbF高達100%。（2）HbF相對增多骨髓纖維化、白血病、漿細胞瘤、再障、PNH、卟啉病等均可出現相對增多。（3）HbF生理性增多孕婦和新生兒期HbF增加。（七）異丙醇試驗1.原理非極性溶劑異丙醇，會使不穩定血紅蛋白分子內氫鍵結合減弱，穩定性下降。正常血紅蛋白在40min內保持穩定。不穩定血紅蛋白在加入異丙醇後5min內即變混濁，20min形成絮狀沉澱。2.試劑（1）0.1mom/LTris緩衝液：Tris1.21g，溶于20ml水中，用1mol/LHCl（約8ml）調pH至7.4，加水至100ml。（2）17%異丙醇-Tris緩衝液：取異丙醇17ml，加0.1mom/LTris緩衝液至100ml，搖勻，室溫可保存1周。3.方法（1）取小試管2支，各加入17%異丙醇-Tris緩衝液1ml，加塞，于37℃水浴中預溫5min。（2）分別加入新鮮正常Hb液和待檢Hb液0.1ml，混勻，計時，若在37℃水浴中5min出現混濁，40min出現沉澱，則為陽性。4.正常參考值正常Hb在40min內保持穩定不出現混濁。5.質量保證（1）Hb液要新鮮，否則會因Hb自動氧化為高鐵Hb，肽鏈結合力減弱，出現假陽性結果。（2）異丙醇濃度和溫度要嚴格控制，pH不能低於7.2。（3）Hb溶液中HbF>4%，即可發生假陽性。（4）若正常對照管出現混濁，則要求重作此實驗。6.臨床意義（1）不穩定血紅蛋白的患者該試驗常于5分鐘時出現混濁，20分鐘開始出現絨毛狀沉澱。（2）在HbF、HbH、HbE含量>4%、G6PD缺乏、珠蛋白合成障礙性貧血時均可出現陽性結果。第三章異常骨髓象檢查第一節急性髓細胞白血病一、M1、M2a型：（4學時）掌握：急性白血病（M1、M2a）的形態學特徵及FAB及我國診斷標準，骨髓報告書寫方法。瞭解：急性白血病的臨床表現。（一）臨床特點1．起病急、重、常有嚴重感染、發熱、出血。2．肝、脾、淋巴結腫大較急淋輕。3．綠色瘤常見於此型。（二）實驗室檢查1：血常規（1）Hb、PLT↓，WBC不定。（2）多數可見一定數量的原粒及早幼粒，Auer小體。（3）易見有核紅細胞。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍。（2）粒系↑：M1型白血病細胞（原粒Ⅰ型+Ⅱ型+早幼粒）＞90%；M2a型白血病細胞（原粒Ⅰ型+Ⅱ型+早幼粒）30%～89%。（3）易見Auer小體。（三）細胞化學染色1．POX或SB染色：白血病細胞陽性率≥3%，但部分M1型可＜3%。2．NAP染色：積分明顯↓。二、M3型（4學時）掌握：急性白血病（M3）的形態學特徵及FAB及我國診斷標準，骨髓報告書寫方法。瞭解：急性白血病（M3）的臨床表現。（一）臨床特點1．易出血：常是本病的特點，以皮膚粘膜最明顯，其次為呼吸道、胃腸道、泌尿道、陰道、顱內等。2．易併發DIC發生機制：（1）PLT減少和功能異常→出血。（2）異常早幼粒細胞漿內含大量顆粒→顆粒內容物的釋放→a.組織凝血活酶→激活外源性凝血系統→促進凝血；b.纖溶酶原激活物（t-PA和U-PA）→纖溶酶原（PLG）→纖溶酶（PL）→促進纖溶→DIC。（二）實驗室檢查1．血象（1）三系↓，少數WBC↑。（2）分類可見異常早幼粒細胞，其特點：大小不一，外形多不規則，圓形、類圓形、腎形、畸形、凹陷、折疊、扭曲或分葉狀。核略小、常偏位，可見雙核，核仁1～3個不等，有的被顆粒遮蓋而不清楚。胞漿豐富，染藍色或灰色，內含大量大小不等的紫紅色顆粒，易見胞漿分為內、外兩層（即稱內外漿），易見Auer小體、可呈束狀交叉排列。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍，少數增生↓。（2）異常早幼粒細胞明顯↑，占30%～90%（NEC），易見Auer小體。3．細胞化學染色（1）POX或SB染色：強陽性。（2）NAP染色：積分明顯↓。（3）ACP染色：陽性或強陽性。三、M5型（4學時）掌握：急性白血病（M5）的形態學特徵及FAB及我國診斷標準，骨髓報告書寫方法。瞭解：急性白血病（M5）的臨床表現。（一）臨床特點1．是皮膚、粘膜浸潤（突出表現粘膜、齒齦增生，腫脹，出血，潰瘍等）。2．肝、脾、淋巴結腫大。（二）實驗室檢查1．血象（1）三系↓，少數WBC↑。（2）分類可見一定量的原幼單細胞，部分亦可見成熟單核細胞↑。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍。（2）以原幼單核細胞增生為主：M5a：原單＞80%（NEC），幼單較少。M5b：原單＜80%，原單、幼單、成熟單均可見。（3）部分患者可見到1～2條細長的Auer小體。3．細胞化學染色（1）POX和SB染色：原單陰性或弱陽性，幼單陽性。（2）非特異性酯酶染色：陽性，可被NaF抑制。（3）特異性酯酶染色：原單約半數陰性，半數呈細顆粒狀或粉紅色弱陽性；幼單呈陽性。第二節慢性白血病一、慢性粒細胞白血病（4學時）掌握：慢性粒細胞白血病的形態學特徵及診斷標準，骨髓報告書寫方法急性白血病（M5）的臨床表現。慢粒（chronicmyelocyticleukemia，CML）是一種獲得性造血幹細胞惡性克隆性疾病，主要涉及髓系。（一）臨床特點1．常因左下腹腫塊而就診。2．乏力、輕度貧血。3．脾大最突出，常為巨脾。4．半數肝輕度大，淋巴結大罕見。5．臨床自然病程分：慢性期、加速期、急變期。（1）慢性期：不易感染及發熱。（2）加速期：脾進行性腫大，可有脾區疼痛、胸骨壓痛及發熱。亦可發生綠色瘤或骨髓纖維化。（3）急變期：可有劇烈骨關節疼痛、出血、不明顯原因高熱或髓外浸潤等。（二）實驗室檢查1．血象（1）Hb早期正常，少數輕度↓，WBC及PLT↑（WBC常＞25×109/L，PLT100～300×109/L、可高達1000×109/L。（2）分類：有不同分化階段的粒細胞，並以中性中幼粒以下階段偏成熟的為主，原粒Ⅰ+Ⅱ＜10%；嗜堿粒細胞↑、可高達10～20%（是慢粒的特徵之一）；嗜酸性粒細胞及單核細胞可↑；伴貧血者可見有核紅細胞；隨病情進展，加速期原粒可＞10%，急變期可＞20%。2．骨髓象（1）增生極度活躍。（2）粒紅比例明顯↑，可高達10～50：1。（3）紅細胞系：早期正常，晚期受抑制。（4）分類：中性中、晚幼粒及杆狀核↑；原粒及早幼粒易見，原粒Ⅰ+Ⅱ＜10%；嗜堿和嗜酸↑。加速期和急變期原始細胞逐漸↑，其中加速期原粒Ⅰ+Ⅱ或原幼淋或原幼單＞10%＜20%，急變期：原粒Ⅰ+Ⅱ或原幼淋或原幼單≥20%。少數病例可見與Qaucher’scell和海藍組織細胞（Blueseacell相似的吞噬細胞。4．細胞化學染色NAP染色：陽性率明顯↓，積分明顯↓、甚至為0分；但急變期可↑。5．血液生化檢查：血清乳酸脫氫酶、尿酸、溶菌酶↑。（三）鑒別診斷：應與下列疾病鑒別1．類白血病：特點為（1）血象：WBC↑，PLT正常。分類可出現一定量的中晚幼粒細胞，甚至有原粒、早幼粒，但無嗜鹼性粒細胞↑，NAP↑↑。（2）骨髓象：粒細胞系中較成熟的粒細胞↑，部分病例可有成熟停滯現象及/或中毒變性改變。2．骨髓纖維化：特點為（1）一般無貧血，脾腫大沒有CML明顯。（2）成熟異常紅細胞增多，明顯易見淚滴狀紅細胞。（3）WBC正常，少數↑。（4）NAP積分↑或↑↑，亦可正常。（5）骨髓幹抽，骨髓活檢被纖維組織取代，有新骨髓組織形成，巨核細胞↑。（6）ph1染色體（-）。（7）bcl/abL融合基因（-）。二、慢性淋巴細胞白血病（發幾張塗片讓大家知曉其特點）（一）臨床特點1．多見於60歲以上的老年人，男多於女。2．起病緩慢，早期無症狀。3．全身淋巴結進行性腫大（一般二個區域以上）是其突出的體征，肝、脾輕度腫大。4．易併發自身免疫性溶血性貧血。5．晚期可貧血、出血。6．易感染：因正常免疫球蛋白和粒細胞↓，易發生各種感染，常為患者的死因之一。7．病程長短懸殊大，生存期平均約為4～6年，短至於～2年、長至5～10年、甚至20年。8．慢淋急變極少，僅占1.5%。（二）實驗室檢查1．血象（1）Hb及PLT正常，WBC↑、＞10×109/L，成熟淋巴細胞↑、絕對值＞6.0×109/L。（2）血片中藍細胞↑，分類可見少量原始及幼淋巴細胞、其特點：原始及幼淋巴細胞核染色質疏鬆，核仁較明顯，胞漿呈藍色或淺藍色、量較多。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍。（2）分類淋巴細胞比值明顯↑，≥40%，原始及幼稚淋巴細胞＞10%。（3）粒紅二系增生↓，但粒紅比例可正常。（4）當發溶血時，幼紅細胞可明顯增生。（5）巨核細胞系正常，但晚期減少。3．細胞化學染色PAS染色：淋巴細胞呈陽性（或粗顆粒狀陽性）。4．血液生化檢查部分病例直接抗人球蛋白試驗（Coomb’s）陽性。（三）鑒別診斷：診斷CLL並不困難，但必須除外其它引起淋巴細胞增高的疾病，故應與下列疾病相鑒別。1．傳淋：兒童多見。（1）百日咳。（2）結核：外周血淋巴細胞常增高，但骨髓象一般淋巴細胞＜40%。2．幼淋巴細胞白血病：幼淋＞10%。3．多毛細胞白血病：多數細胞邊緣有毛刺狀或毛髮狀突起。第三節急性淋巴細胞白血病L1、L2、L3型（4學時）掌握：急性淋巴細胞白血病（L1、L2、L3型）的形態學特徵及診斷標準，骨髓報告書寫方法。瞭解：急性淋巴細胞白血病（L1、L2、L3型）的臨床表現。一、臨床特點1．多見於兒童及青壯年，且男多於女。2．肝、脾、淋巴結腫大較其他白血病明顯。3．易出現骨關節疼痛及胸骨壓痛。4．在所有急性白血病中最易併發中樞神經系統白血病。5．易併發睾丸白血病及高尿酸血症。二、實驗室檢查（一）血象1．WBC不定，Hb、PLT常↓。2．分類多數可見原始及幼稚淋巴細胞。3．背景塗沫細胞↑。4．無Auer小體。5有核紅細胞及幼稚粒較少見。（二）骨髓象1．增生程度多為極度活躍，極少數增生可↓。2．粒細胞系、紅細胞系、巨核細胞系↓。3．原幼淋巴細胞明顯↑。4．塗沫細胞常↑（這是急淋的特徵之一）。（三）細胞化學染色1．POX或SB染色：原幼細胞陽性率＜3%。2．NAP染色：積分明顯↑。3．PAS染色：原幼細胞呈強陽性，即顯紅色顆粒狀、塊狀或呈環狀排列。4．ACP染色：T-ALL陽性，B-ALL陰性。第四節多發骨髓瘤（4學時）掌握：多發性骨髓瘤的形態學特徵及診斷標準，骨髓報告書寫方法。瞭解：多發性骨髓瘤的臨床表現及其他檢查結果。（一）概念：多發性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）：是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤。（二）臨床特點：1.多見於中老年人，50歲以上多見，少數40歲以上，男多於女。2.常有貧血及出血。3.最突出的症狀是骨痛（是本病的主要症狀之一），且逐漸加重。4.易發生病理性骨折。5.易出現骨骼腫物（瘤細胞浸潤所致），常見部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨等。6.易反復或持續感染。7.易發生腎臟損害（是本病較常見的特徵性臨床表現）。8.高鈣血症。9.高粘滯綜合征：血中產生大量M蛋白→血粘度↑→血液濃縮障礙→微循環瘀血→缺氧等一系列症狀。（三）實驗室檢查1．血象①RBC及Hb↓。②血塗片紅細胞常呈“緡錢狀”排列。③ESR明顯增快。④WBC正常或偏低。分類淋巴細胞可相對增多，部分病例可見少量異常漿細胞，多為2～3%。⑤PLT正常或偏低。2．骨髓象①增生活躍～明顯活躍，異常漿細胞（包括原幼漿細胞及成熟漿細胞）增多，一般＞５％，多者可高達７０～９０％。骨髓瘤細胞形態特點：與漿細胞極為相似，大小不等，一般較大，形態不一，多成堆分佈。呈圓形、橢圓形或不規則形，核呈圓形或卵圓形，可有凹陷，胞體大的可有雙核或多核，常偏位，核染色質較正常漿細胞細緻，呈粗的疏鬆網狀結構，可有１～２個核仁，胞漿量豐富，邊緣常不整齊，呈深藍、灰藍或略帶紅色，不透明，可有空泡，偶見少量細小顆粒，個別病例可見紫紅色粗大的包涵體（Russell小體，為Ig的輕鏈形成）。②紅細胞系、粒系、巨核系可正常，但常受抑制。3．其它檢查（1）血液生化檢查血中出現大量異常的單克隆免疫球蛋白引起高球蛋白血症是本病的重要特徵之一。①血清白蛋白/球蛋白比值倒置。②查血清鈣：鈣↑。③查腎功能：常有腎功能異常，尿素氮及肌酐↑，內生肌酐清除率↓。④血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳：異常增多的單克隆免疫球蛋白表現為一濃集的窄帶，經密度掃描儀繪出的圖像為一窄底的高峰，即為M成分（或稱M蛋白）。M成分可出現在γ區（IgG、IgM）、β或α2區（IgA）。當M成分顯著↑時，其他免疫球蛋白及血清蛋白常明顯↓。⑤免疫電泳：表現為異常沉澱弧，在出現一種異常重鏈沉澱弧和一種異常輕鏈沉澱弧的同時，另一種輕鏈和其他類型重鏈常明顯減少。根據免疫電泳結果可以確定單克隆免疫球蛋白類別，從而對多發性骨髓瘤進行分型，即IgG型（多見）、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、輕鏈型、雙克隆或多克隆型、不分泌型（極少見，血清中無M成分，尿中無B-J蛋白）。⑥聚合酶鏈反應（PCR）：近年來採用PCR技術檢測免疫球蛋白重鏈基因重排作為單克隆B細胞—漿細胞惡性增生的標記，用於本病的診斷及與良性反應性免疫球蛋白增多的鑒別診斷。（2）尿液檢查①常規檢查：有蛋白尿、鏡下血尿、管型尿（少見）等，有時可見到漿（瘤）細胞。②查B—J蛋白（又稱凝溶蛋白）：是由異常Ig游離的輕鏈（κ或λ鏈通過腎小球從尿中排出形成。輕鏈型MM血漿中無M蛋白，而尿中有B—J蛋白。故查B—J蛋白陽性者具有診斷意義。（3）X線及其他影像學檢查：在本病的診斷中具有重要意義。可有以下幾點異常：①彌漫性骨質疏鬆。常見於脊柱、肋骨、骨盆、顱骨及四肢長骨等。②溶骨性病變，是由骨質疏鬆病變進一步發展而造成的。③病理性骨折，常見於胸椎、上腰椎及肋骨等。多表現為壓縮性骨折。（四）診斷與鑒別診斷1．主要診斷依據（1）40歲以上，有骨痛、貧血、ESR增快，高血鈣。（2）血清中有大量M蛋白或尿中有B—J蛋白。（3）骨髓中漿細胞增多大於15%，若為典型的MM，比例在5%～15%之間也可考慮本病。（4）無其它原因的溶骨性損害或廣泛性骨質疏鬆。2．MM與反應性漿細胞增多的鑒別（1）反應性漿細胞增多可出現於慢性炎症、感染、傷寒、肝病、急性血清病或其他過敏反應。（2）反應性漿細胞增多本身的臨床表現和特點與MM無相同之處，而漿細胞數量也沒有MM多，一般＜10%，且無形態異常，血清和尿中無M蛋白，骨骼亦無MM樣改變。第五節缺鐵性貧血（4學時）掌握：缺鐵性貧血（IDA）的形態學特徵及診斷標準，骨髓報告書寫方法。瞭解：缺鐵性貧血的臨床表現及其他檢查結果。缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是指由於體內貯存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補充，致使用於合成Hb的鐵不足所引起的貧血。體內鐵缺乏有一個發展過程，最早是在體內貯存鐵耗盡（缺鐵早期，ID），繼之紅細胞內發生缺鐵，稱為缺鐵性紅細胞生成（IDE），最後才發生缺鐵性貧血（IDA）。鐵缺乏症是ID、IDE、IDA三個階段的總稱。（一）臨床表現貧血的常見症狀是頭暈、頭痛、乏力、易倦、心悸、活動後氣短、眼花、耳鳴等。（二）實驗室檢查1．血常規（1）Hb↓，Hb＜100g/L；（2）RBC：明顯小低貧特徵（MCV＜80fl、MCH＜26pg、MCHC＜0.32。2．骨髓：增生活躍或明顯活躍；粒：紅↓；粒系：↓/N，形態無明顯異常，注意Ewbc。紅系：↑，以中晚幼紅為主，細胞體積小，邊緣不規則，呈鋸齒狀，胞質偏藍，質量少；核較小，染色質較深。此即IDA的“核老質幼”現象。巨核：注意量和形態，如有出血時，作巨核細胞分類。3．鐵染色：細胞內鐵↓，＜15%；外鐵↓，網狀細胞內無貯存鐵。（三）診斷1．缺鐵早期（ID）：或稱潛在缺鐵期，此時公有體內貯存鐵的消耗。符合以下任何一條即可，①SF＜14ug/L；②骨髓鐵染色骨髓小粒可染鐵消失。2．缺鐵性紅細胞生成期（IDE）：指紅細胞攝入鐵較正常時為少，但細胞內Hb的減少尚不明顯。符合缺鐵的診斷標準，同時有以下任何一條者即可診斷：①轉鐵蛋白飽合度＜15%。②紅細胞內游離原卟啉＞0.9umol/L或＞4.5g/gHb。3．缺鐵性貧血（IDA）：指除上述兩個階段改變外，紅細胞內Hb減少明顯，呈小細胞低色素性貧血。4．診斷依據：①小細胞低色素性貧血。②有明確的缺鐵原因和臨床表現。③符合ID和IDE中的任何兩條者。④鐵粒幼細胞＜15%，外鐵陰性。⑤用鐵劑治療有效。第六節巨幼紅細胞性貧血（4學時）掌握：巨幼細胞性貧血的形態學特徵及診斷標準，骨髓報告書寫方法。瞭解：巨幼細胞性貧血的臨床表現及其他檢查結果。巨幼紅細胞性貧血（megalobasticanemia，MA）是由於維生素B12和（或）葉酸缺乏或其他原因導致DNA合成障礙，使細胞核發育障礙所致的一類貧血。本病患者骨髓中粒系、紅系和巨核系三系出現巨幼變為其特徵，外周血表現為大細胞性貧血並有中性粒細胞核右移，可同時有三系細胞減少。（一）臨床表現除具有一般貧血的症狀外尚有：（1）牛肉樣舌：舌乳突萎縮，舌面呈蒼白光滑或紅而光滑。（2）黃疸：面容檸檬色——原位溶血引起。（二）實驗室檢查1．血常規：（1）Hb↓，Hb＜100g/L；（2）RBC：MCV↑、MCH↑、RDW↑；（3）WBC：多數↓，中性粒細胞分葉過多，5葉＞5%，6葉＞1%；（4）TC：數量↓，TC＜100×109/L，PDW↑。2．骨髓：增生活躍/明顯活躍，粒：紅↓。紅系（有核紅）：特徵：胞體大，胞質豐富；胞核大，染色質呈疏鬆網狀或點網狀，副染色質明顯，核著色較正常幼紅細胞淺；核、質發育不平衡，細胞質較核成熟，呈“核幼質老”改變。可見雙核及多核巨幼紅細胞。核分裂象多見。粒系：巨晚幼、巨杆狀（特徵：胞體增大，直徑可達30um，胞核腫脹、粗大，形態可不規則，核染色質疏鬆，可有空泡或染色不良現象）。巨核：體積增大，分葉可以增多。3．鐵染色：①內外鐵均↑，單純MA；②內鐵↓，雙相性。（三）診斷1．病史：有引起VitB12、葉酸缺乏的原因，如營養問題、消化道疾病。2．臨床表現：貧血等系列症狀。3．血象：三系↓，中性粒細胞分葉過多（右移，重度感染亦可引起，但有中毒顆粒，NAP↑）。4．骨髓：有巨幼改變，但應根據以下情況：①如是小孩、青少年患者出現以上表現，可診斷MA。