诺如病毒感染诊断和治疗

诺如病毒感染诊断和治疗国际病毒命名委员会Norovirus诺如病毒美国诺瓦克市暴发急性腹泻疫情诺瓦克样病毒Norwalk-likevirus诺瓦克病毒1995年我国报道首例诺如病毒感染“冬季呕吐病”诺如病毒发现与命名Norwalkvirus2002年1968年1929年1972年病原学•杯状病毒科，诺如病毒属。•无包膜单股正链RNA病毒，直径约27-30nm，基因组全长约7.5-7.7kb，分为三个开放阅读框(ORFs)。•理化特性：•在环境中十分稳定，酒精和速干手消液无灭活效果。•诺如病毒在0℃-60℃的温度范围内可存活，在普通饮用水中(3.75-6.25mg/L的氯离子浓度，游离氯0.5-1.0mg/L)可存活。•耐受pH2.7的环境，室温下存活3小时，20%乙醚4℃18小时。•10mg/L的高浓度氯离子(处理污水采用的氯离子浓度)可灭活诺如病毒。Viruses.2019May30;11(6):495.病毒分型•诺如病毒有至少7种基因组，其中GI、GII、GIV可感染人。GII最常见。•GII.4亚型多次引起全球流行。我国目前最常见诺如病毒为GⅡ、G

Ⅰ型。Nat

Rev

Microbiol.2016Jul;14(7):421-33.•病毒变异：诺如病毒变异速度快，每隔2-3年即可出现新变异株。•病毒核酸排出规律：•诺如病毒主要通过病人的粪便排出，也可通过呕吐物排出。•病人在潜伏期即可排出诺如病毒，排毒高峰在发病后2-5天，持续约2-3周，最长排毒期有报道超过56天，在免疫抑制病人中更长。•诺如病毒感染量为18-2800个病毒粒子。•免疫保护与宿主易感性：•感染后免疫保护力可持续6-24个月，可重复感染同一毒株或不同毒株的诺如病毒。病原学特点流行病学•传染源：患者、隐性感染者和病毒携带者是主要传染源。•传播途径：人传人、经食物和经水传播。•人传人可通过粪口途径(包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶)、或间接接触被排泄物污染的环境而传播。•食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播。•牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品。•经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。•易感性人群：普遍易感。•季节性：诺如病毒具有明显的季节性，北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月。诺如病毒感染季节分布四季均可发生，发病高峰为冬季Figure.Seasonal

distribution

of

norovirus

infection.Random

stool

sampleswere

collected

between

October2007and

September2008from

adult outpatients

with

gastroenteritis

and403samples

were

screened

for

thepresence

of

norovirus.Data

are

expressed

as

the

positive

rate

of

norovirusinfection/month.Yan

Gao,et

al,J

Med

Virol.2011,83:1078-85.•潜伏期多在24~48h，最短12h，最长72h。•感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。•儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4~8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。•大便常规镜检WBC<15，未见RBC。•原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者，有些感染者仅表现出呕吐症状。•此外，也可见头痛、寒颤和肌肉痛等症状，严重者可出现脱水症状。诺如病毒感染临床表现---急性胃肠炎诺如病毒感染临床类型•(一)轻症•诺如病毒感染大部分为轻症，主要表现是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。•症状持续时间平均为2-3天，但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢。40%的85岁以

上老年人在发病4天后仍有症状，免疫抑制病人平均病程为7天。•(二)重症•少数病例会发展成重症，甚至死亡。住院和死亡发生率分别为0.54%和0.06%，通常发生于高龄老人和低龄儿童。•新生儿感染诺如病毒后，可发生坏死性小肠结肠炎等严重并发症。•健康人感染诺如病毒后偶尔也会发展为重症。•(三)隐性感染(无症状感染)：1.0%-12%，可高达50%。变量GII.4Sydney株感染者(n=22)其他病毒株感染者(n=48)P值年龄(岁)31(25.75–59.75)48(29–64.5)0.168男性9(40.9%)23(47.9%)0.385恶心ab15(71.4%)呕吐b9(42.9%)13(27.1%)0.267发热

(≥37.3°C)

b6

(28.6%)1

(2.1%)0.004低度(37.3–38.0°C)51中度(38.1–39.0°C)10腹痛b13

(61.9%)13

(27.1%)0.006最高日腹泻次数b10

(8–

10)7

(5–

10)0.011脱水b0.609无1536轻度412中度20临床特征北京地区成人GII.4Sydney株感染者和其他病毒株感染者临床特点的比较Huan

Mai,Yan

Gao,et

al.PloS

one.2013,8(8),e71483.•病程长，易慢性化。•延长排毒。•与GVHD的鉴别诊断非常重要，

决定治疗的方向，如免疫抑制剂

的加量或减量。3例慢性腹泻患者的病程、病毒携带时间和发现稳定氨基酸突变的时间点Huan

Mai,Yan

Gao,et

al.J

Med

Virol.2016,88(2),224-233.•124例患者，9例阳性，中位病程10天，最长排毒时间5个月以上，无症状病毒携带时间近4个月。免疫低下人群的感染特点免疫低下的腹泻患者的临床特点老年人的感染特点•易重症，病程更长，排毒时间长•纳入10项发生在长期照护(LTCF)机构的诺如病毒疫情。•GII.4最常见，病毒载量明显高于其它型别。•年龄≥70岁的患者病程较长(60%>3天，13%持续>5天)

。47%的患者排毒时间超过21天。Clin

Infect

Dis.2016Jan;62(1):1-10.诺如病毒感染病例定义(一)疑似病例•即急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便≥3次且有性状改变(呈稀水样便)，和/或24小时内出现呕吐≥2次者。(二)临床诊断病例•在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。(三)实验室诊断病例•疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南》

诺如病毒感染聚集性/暴发定义聚集性疫情：3天内同一场所，发生5例及以上有流行病学关联的腹泻临床诊断病例，其中至少2例是实验室确诊病例。暴发疫情：7天内同一场所，发生20例及以上有流行病学关联的腹泻临床诊断病例，其中至少2例是实验室确诊病例。疑似诺如病毒腹泻疫情：如不具备诺如病毒的实验室检测能力，或在疫情发现早期，或首次在处置现场，符合卡普兰标准(Kaplan

Criteria)(一半以上感染者出现呕吐症状；平均潜伏期24-48小时；平均病程12-60小时；排除细菌、寄生虫及其他病原感染)。实验室检测方法•核酸检测1.实时荧光RT-PCR：灵敏度高，诊断GI还是GII。2.传统RT-PCR：确定诺如病毒基因型的金标准。•抗原检测有ELISA商品试剂盒。适用于筛查病毒性腹泻暴发的大量样本，其灵敏度低，不适合散发病例的检测(阴性标本，仍需用PCR方法检测)实验室诊断进展Real-Time

RT-PCR是实验室诊断诺如病毒的金标准•感染以后要注意补充水分，保持电解质平衡，如果有严重的呕吐、腹泻，有脱水的风险要及时就医。•治疗脱水：补充水分和电解质•止泻和保护胃肠道黏膜：对严重腹泻可以用蒙脱石散剂•对症支持治疗：纠正脱水和代谢性酸中毒等，静脉补液•微生态制剂：•藿香正气水(丸)，每次2瓶(6g)，日服2至3次。WGO

Guideline,

J

Clin

Gastroenterol

Volume

47,

Number

1,

January

2013.缪晓辉等，成人急性感染性腹泻诊疗专家共识.

中华传染病杂志，2013.

Vol,

31.

12.诺如病毒急性胃肠炎治疗补液治疗轻型脱水病人，以口服补液为主。尽量鼓励其饮水、进食。婴幼儿应继续母乳喂养。中、重型脱水病人需立即进行输液抢救，病情稳定后可改为口服补液。•口服补液治疗•口服补液盐液•糖盐水口服•静脉补液•适用于老年人、婴幼儿脱水严重者，剧烈呕吐无法口服补液，或出现低血容量休克等。•补充糖盐水和电解质，纠正酸中毒等。•蒙脱石散剂(WHO推荐治疗感染性腹泻)•机制：口服后覆盖消化道黏膜表面，与消化道粘液糖蛋白结合，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能；修复损伤的上皮细胞间桥，使细胞紧密相连，防止病原体及毒素进入血液循环；•特点：进入肠道后以小颗粒形式存在，不被肠道吸收，不进入血液循环；发挥吸附、固定、抑制多种病原体和毒素作用，保护损伤的肠道黏膜，缓解腹泻相关症状、缩短病程；•适应症：主要用于治疗病毒性腹泻、分泌性腹泻;高燕,临床合理用药杂志,2015,4

(9)

,16-18.胃肠道粘膜保护剂•活性乳酸菌、酵母菌、芽孢杆菌、双歧杆菌。•壳聚糖、寡聚糖、植物多糖。微生态制剂诺如病毒感染预防控制措施(一)病例管理(二)手卫生(三)环境消毒(四)食品安全管理(五)水安全管理(六)风险评估(七)健康教育诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南类型国内指南-2015美国CDC-2011病例急性期至症状完全消失后72小时应进行隔离。轻症居家，重症医院。暴发期间，隔离到症状消失后至少48小时，合并心血管疾病、自身免疫性疾病、免疫抑制疾病或肾脏疾病的复杂病例适当延长；婴儿和≤2岁患儿建议隔离至症状消失后5天。隐性感染者诺如病毒核酸检测阳性后

72小时内进行居家隔离。无症状感染者与有症状感染患者、暴露患者分开安置。食品操作岗位的病

例及隐性感染者连续两天粪便或肛拭子诺如病毒核酸检测阴性后方可上岗。急性肠胃炎患者避免参与食物准备、分发等工作或与相关人员接触，隔离至症状缓解后至少48小时或更长时间(根据当地卫生条例要求)。诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南Guideline

for

the

Prevention

and

Control

of

Norovirus

GastroenteritisOutbreaksinHealthcareSettings(2011)病例管理---隔离管理及解除标准加强手卫生•六步洗手法：肥皂和流动水。•酒精和免冲洗手消液没有灭活效果，可用过氧化氢消毒湿巾。•避免徒手直接接触即食食品。诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南•建立日常环境清洁消毒制度。•化学消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或物品表面传播的主要方法之一，最常用含氯消毒剂。•聚集性或暴发疫情时，重点对患者呕吐物、排泄物等污染的环境物体表面、生活用品、食品加工工具、生活饮用水等消毒。•患者尽量使用专用厕所或便器。患者呕吐物含大量病毒，应及时处理，并立即向相对清洁的方向疏散人员。•消毒和清洁前疏散无关人员。实施时尽量避免产生气溶胶或扬尘。实施人员按标准预防佩戴个人防护用品，注意手卫生，根据化学消毒剂的性质做好化学品的有关防护。诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南环境清洁消毒•(四)食品安全管理：•食品从业人员急性胃肠炎患者或隐性感染者应暂时调离岗位并隔离；•对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒；•对高风险食品(如贝类)应深度加工，保证彻底煮熟；•备餐各个环节应避免交叉污染。预防控制措施急性胃肠炎或隐性感染者应暂时调离岗位并隔离；食堂餐具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒；

清除食物残渣后，煮沸消毒30min；

或500mg/L含氯消毒液浸泡或擦拭作用30min，再清水洗净。对高风险食品(如贝类水产品)应深度加工，保证彻底煮熟。诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南备餐各个环节应避免交叉污染。食品和饮食安全03040102•(五)水安全管理：•暂停使用被污染的水源或二次供水设施，通过适当增加投氯量等方式进行消毒；•暂停使用出现污染的桶装水、直饮水，并立即对桶装水机、直饮水机进行消毒处理；•经卫生学评价合格后方可启用相关饮用水。•集体单位须加强二次供水监管和卫生学监测，禁止私自使用未经严格消毒的井水、河水等作为生活用水，购买商品化饮用水须查验供水厂家的资质和产品合格证书。•农村地区应加强人畜粪便、病例排泄物管理，避免污染水源。预防控制措施•导致暴发的水及水源，应立即停止使用：暂停使用被污染水源或二次供水设施、污染桶装水、直饮水，消毒处理，桶装水机、直饮水机经卫生学评价合格后方可启用；

供水管网、水箱、桶装水机、直饮水机：有效氯100mg/L消毒液浸泡1h，或50mg/L消毒液浸泡24h，然后冲洗管网后使用。•集体单位须加强二次供水监管和卫生学监测，禁止私自使用未经严格消毒的井水、河水等作为生活用水，购买商品化饮用水须查验供水厂家的资质和产品合格证书。

污水：按4g漂白粉或2片消毒泡腾片/L搅匀，作用60min再排放。•农村地区：应加强人畜粪便、病人排泄物管理，避免污染水源。诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南供水系统和饮用水安全污染井水的处置•