全民医保与基本药物制度衔接的现实考量

1全民医保与基本药物制度衔接的

现实考量

中山大学公共卫生学院叶煜荣教授2一、从新医改的目标认识基本药物制度

3新医改确定的目标是：完善医药卫生四大体系：一是：全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络。4二是：进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。5三是：加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层医疗保障体系。6四是：建立健全药品供应保障体系。加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。7基本药物制度的历史沿革基本药物制度起源于世界卫生组织，其定义的是最重要的，最基本的，不可缺少的，满足人民所必须的药品。作为一项国家的制度，基本药物制度由各国政府制定并实施，目前全球有160多个国家制定了本国的《基本药物目录》，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物政策。8我国基本药物制度的框架1、

国家基本药物：是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。2、基本药物的使用：政府主办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例。93、

基本药物的报销：基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。4、

基本药物的定价：基本药物全部纳入政府定价范围。实行基本药物制度的县、市、区政府主办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。105、基本药物的供应：政府办医疗机构使用的基本药物，由省级政府指定机构按照《招标投标法》和《政府采购法》的规定，以省为单位实行网上统一采购、统一配送。6、

基本药物两大目录：

《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》2009年版，包括化学药品，中成药共307个药品品种。

11《国家基本药物目录（其他部分）》是目录基层部分的扩展，将配合公立医院改革试点尽快制定出台。7、基本药物目录调整：在保持数量相对稳定的基础上，实行国家基本药物目录动态调整管理。目录原则上每三年调整一次。二、我国国家基本药物制度

正式实施12138月18日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议，启动和部署国家基本药物制度工作，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）同时发布，等待多时的国家基本药物制度工作正式进入实施阶段。14关于国家基本药物制度几个问题的释疑（一）让全民医保跟基本药物制度一并推出有什么好处

医疗保险制度作为医疗卫生消费领域的第三方支付的支付机制，在全世界有多种不同的形式，有完全由政府买单的公立保险制度，商业保险公司买单的私立制度，以及目前像美国一样的公立与私营保险机构并存并进行市场竞争的制度。

15而我国实施的是多方筹资，政府经办的基本医疗保障制度。同时将基本药物目录纳入基本医疗保险目录，让基本药物可以借助我国基本医疗保险的资源进行支付。事实上，我国基本药物的实施，其本身并无筹融资体系和支付机制，因此，如果让基本药物制度单独运行，由于缺少资金支持和支付机制，最终会让基本药物制度仅具有参考意义，而不具备实际价值。16而让基本药物纳入现行的医保目录则有诸多好处，它可以有效借助医保现有的支付体系和网络，同时可以是现在城市普及社区医疗来分流患者群，减轻大医院压力；在农村完善基层医疗解决缺医少药，既解决“看病难”的问题。并在推进城镇居民医疗保险和新农村合作医疗的同时，通过基本药物制度的实施有效控制成本，实现在短期内让数亿人享有医疗保障并可以实现以廉价的成本享有优良的服务，既解决“看病贵”的问题。17（二）基本药物是个什么概念早在上世纪70年代，世界卫生组织就提出了“基本药物”的概念，各个国家也都制定了自己的基本药物目录，其共同特征是安全、必须、有效、价廉。我国此次公布的《国家基本药物目录（基层部分）》中，共有化学药品、中成药、中药饮片在内的307个药品品种。18卫生部部长陈竺解释说：此次入选基本药物目录的药品都遵循防治必需，安全有效，价格合理，使用方便，中西药并重的原则，并且有基本保障，可作为临床首选，而且基层能够配备使用。从目录中可以看到，205种化学药品中有青霉素，红霉素，102种中成药有感冒清热颗粒，藿香正气水等，都是治疗疾病比较有效的常用药。这些基本药物不仅将全部实现零差率销售，还将全部纳入基本医疗保险报销目录，报销比例比非基本药物高。19（三）谁为基本药物埋单新医改的方向之一就是走向全民医保，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，为基本医疗服务筹资。基本医疗服务自然应该广泛而大量地使用基本药物，因此“新医改方案”明确提出要将基本药物全部纳入基本医疗保障体系的药物报销目录。

20现行的三大公立医疗保险制度，即城镇职工医保，城镇居民医保和农村新型合作医疗，其药品可报销目录中均包括了基本药物。低收入人群可以通过医疗救助体系参加这些公立医疗保险。因此，对于价格本身来说就不特别昂贵的基本药物，所有参保者都可以承担的。21（四）推进基本药物制度建设中，医保机构扮演什么角色医保机构的角色很重要，公共财政应该采取“补需方”的措施，将有限的公共资源更多的投入到城乡基本医疗保障体系，促使城乡医保机构扮演好基本药物付费者的角色。城乡医保机构代表参保者的利益购买好基本药物，是基本药物制度的核心。当然，医保机构的角色包括：扮演基本药物付费者，并参与基本药物的遴选和基本药物目录的编订。22（五）基本药物就那么307种吗？基本药物不是一成不变的。治疗“常见病，多发病”的药物，许多在一定的时期内是“安全有效”的，但过一段时间就会失效。因此，基本药物目录的更新是基本药物制度的必要一环。世界卫生组织1977年公布的第一版基本药物目录，到2007年更新到第15版，其中维持不变的药品种类仅占第一版药品种类的四成左右。因此，基本药物与非基本药物的划分不是一成不变的，基本药物目录中不断纳入新药，从学理上来说是不可避免的，从公众利益的角度来看也是必需的。23（六）基本药物不是廉价药基本药物不是廉价药，但它的价格是可以承受的。这样的制度设计，实际上是考虑医保能否支付药品费，以及可以支付多少。道理很简单，要确保基本药物的可及性以及合理利用。关键在于谁来买单，而不在于其出厂价格或者零售价格是否便宜。只有将民众药费开支的大部分纳入医保，哪怕某些基本药物的价格不那么廉价，对于老百姓来说都是可以承受的。24这里需要澄清一个问题：“基本药物等于廉价药”的说法是错误的。值得关注的是，一味强调基本药物的廉价性，对于维护公众的健康是不利的。基本药物目录要不断更新，基本药物制度就必须具备鼓励创新的机制，一味强调基本药物的廉价性，无疑会打击医药产业的创新积极性。正是基于这样的考虑，世界卫生组织修改了其关于基本药物的定义，不再强调其廉价性。25（七）基本药物目录与国情在选择基本药物时，实施国家基本药物政策的多数发展中国家并非自己选择，而是根据世界卫生组织提供的基本药物示范目录进行的。WHO在1977年提出“基本药物”这一概念后，便制定出来一份样本目录推荐给成员国借鉴使用。样本目录并非一成不变，而是由WHO“专家委员会”每隔两年更新一次。26但是，这绝不意味着任何一个国家的基本药物目录应该照抄WHO的示范目录。不同国家的规模，地理环境，经济发展水平不同，基本卫生保健的优先重点不同，基本药物的种类和数量也可以有所差异。简言之，所谓“常见病，多发病”，在不同的国家，评判标准肯定是不同的。其实“常见病，多发病”，在不同的国家，评判标准肯定是不同的。27因此治疗“常见病，多发病”的“基本药物”种类肯定是不一样的。例如，中国人口众多，哪怕是某种发病率较低（例如1%）的疾病，其患者规模都可能很大，甚至会超过众多国家的总人口，因此中国的“基本药物”种类多一些并非怪事。从这个角度来看，仅仅纳入307种药的《国家基本药物目录（2009年基层版）》是不是短了点？28须知，WHO示范目录中的326种药品是没有中药的。“目录”要多长才合适？恐怕是公说公有理，婆说婆有理，永远扯不完的皮。我们现在讲的是“医保”，所以决定性因素在于城乡医保机构的支付能力。29把话说秃了吧，基本药物目录中的药，必须是城乡医保机构有能力支付的药；否则，即便从临床医学和药学的角度来看再“基本”的药物，如果基本医疗保障体系无力支付，也不能成为“基本药物”。30（八）基本药物的遴选

基本药物的遴选程序，一般按照科学，透明的原则进行。

1、

确立各类疾病的发病率排序；

2、

确定治疗各类疾病“安全有效”的药物；

3、确定“常见病，多发病”的范围；

4、编订国家基本药物目录。因此，国家基本药物目录应是一个低水平的目录，目的就是确立基本药物的最低保障。31目前，城镇基本医疗保险采用2004年版的甲乙两类药品目录。在这一目录中，甲类药品包括403种西药，245种中药和民族药；乙类药品包括628种西药，625种中药和民族药。32如果国家基本药物目录依照类似与上述的程序加以编订，那么其药品种类极有可能少于城镇基本医疗保险甲类用药目录。对于全国的城镇地区来说，城镇基本医疗保险甲类用药目录，实际上就是基本药物目录。医保用药目录的更新，也应该依照科学，客观，公正，透明的程序定期进行，其原则与上述基本药物目录的编订原则应该一致。33三、医保付费制度改革与

基本药物的合理使用

34（一）“以药养医”的弊端有了基本药物目录，也有人为此埋单，我们的医保制度依然是不牢靠的。因为，基本药物必须让医生们愿意开，患者愿意用；否则，基本药物的需求根本不存在，其生产和流通也就无从谈起。关于基本药物的使用问题既然基本药物是治疗“常见病，多发病”的“安全有效”的药物，那么在临床上尽可能多使用基本药物，必然是合理使用药物的一种体现，但事实往往相反。即便医生们从医学，药学的专业角度都认可这一点，可他们却面临着不恰当的经济激励，基本药物的使用出现了严重扭曲现象。35为解决这个问题，政府做了许多工作，比如，重视临床实践经验的总结以及培训工作和公共教育的开展等等，但效果甚微，合理用药在中国仍然难以实现。36关键在于，中国公立医院“以药养医”扭曲了医生们的处方行为。原有的基本药物制度在中国形同废纸，最为根本的原因在于医疗机构普遍不愿意为患者推荐相对物美价廉的药物，而是倾向于推荐价格相对较高的药物。价格较高的药，有些是原基本药物目录中的药，有些不是。与此同时，基本药物制度在推进合理用药上的规范性作用完全不起作用。从专业上讲，中国的医生们并非不懂合理用药的重要性以及滥用药物的危害。37但是在现行的“以药养医”的体制下，多开药，开贵药以及滥用药物依然是普遍的行为。这绝非源于专业性的培训不足，也并非中国的医生学不会合理用药，关键在于医疗体制中存在着一系列不当的制度安排，造成合理用药的经济负激励局面。不合理用药还导致药品用量增长，是药品费用上升的推动力之一。38“以药养医”是中国医疗体制中的一个毒瘤，它源于政府的两项不当管制，其一，政府对医疗服务实施严格的低价管制，医生们被迫从职业性行医者转型为职业卖药者；其二，政府对于公立医疗机构的药品出售设置了利润率管制，即俗称“药品加成政策”。39

如此一来，在其他条件大体相同的情况下，公立医院自然倾向于采购价格偏贵的药品。药品进价越高，售药越多，医院收入越多。在这样的制度环境中，基本药物制度自然是名存实亡。一方面，公立医院倾向于多开药，另一方面，公立医院倾向于开贵药。40一项专题报告《国家基本药物制度研究》给出了这样一组数据：2005年全国药品费用为4142亿元，占卫生总费用的44.19%。年人均药费316.78元；其中原国家基本药物目录（2004年版）中的药品费用约占总药品费用的84.4%。简言之，公立医院正在大量使用“基本药物”，只不过是在使用“基本药物”中价格偏贵的产品而已。41“以药养医”使社会和医疗机构付出

巨大代价“以药养医”是指药品收支结余用来弥补医疗服务亏损。有关资料显示从2006年至2008年，全国卫生部门医疗机构药品收支结余弥补医疗服务亏损分别占41.5%、31.3%和37.4%[1]。药品收支差额是补充医疗服务亏损的重要渠道。42在财政补助弱化和医疗服务收费价格受政府严格管制的条件下，医院和医生把药品收入作为主要创收手段，于是开贵重药、开大方处方形成风气，使药品收入连年上升。43查阅在关数据，2008年与2006年相比，全国卫生部门医院每门诊人次平均药品收入上升20%，每床日平均药品收入上升19%，出院者平均收入上升16%。44药品收支结余弥补医疗服务亏损，助长了医院和医生不合理用药，加重了群众的经济负担。同时对医院来说，也是一种得不偿失的做法，因为医疗服务和药品经销的利润是1：5的关系，也就是说卖5元钱药不如开展1元钱的医疗服务。所以“以药养医”无论是对社会还是对医院都要付出巨大的代价。45

公立医院的“以药养医”还给医药产业的发展带来了负面影响。公立医院在采购药品时不大考虑药品的性价比，而是尽可能多地采购价格偏高的药品。那些实力不强的医药生产企业自然可以通过花样百出的商业贿赂推销其质量一般但价格偏贵的药品，而那些实力不强的医药流通企业也能在医院登堂入室，反正医院不在乎流通渠道过多。46公立医院高价进货，高价销售，导致公立医院药房中的药品价格远高于周围零售药店，出现所谓“药价虚高”的现象。毫无疑问，这种荒谬的情形引发了药品消费者的愤怒。老百姓并不了解医药费用的高低究竟是否合理；但是，同一种药，明明相对便宜的药品唾手可得，可公立医院的药价却居高不下，这无论如何令人难以接受。47（二）病根何在？

面对这一问题，人们大都归咎于医护人员的医德不佳，其实这并没有打中要害。当然就收不到什么效果。有一种思路就更有害，他们把中国药品市场的种种乱象归咎于市场化本身，寄望于取消市场化，实施政府全方位的控制来解决问题。这种诊断与