ICU护士应当了解什么

ICU护士应当了解什么

北京协和医院

杜斌1ICU护士应当了解的知识循环系统血流动力学基本理论不同疾病的特点血管活性药物抗心律失常药物呼吸系统氧疗机械通气模式和特点不同疾病机械通气原则肾脏急性肾损伤(AKI)定义和诊断标准利尿药物肾脏替代治疗IHDCRRT水电平衡酸碱平衡…2ICU护士应当具备的技能CPR气道管理氧疗呼吸机无创通气有创通气血流动力学监测PACPiCCOCRRT血气分析电解质紊乱鉴别诊断患者转运患者评估…3Obama’sIntensiveCare4血流动力学中的欧姆定律R=P/flowPinPoutflowR5器官灌注压肾脏灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2脑灌注CPP=MAP–ICP6健康与疾病时的自身调节015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope7疾病时的自身调节机制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week8无创血压监测9无创血压监测普遍应用低血压 71%(105/149)高血压 73%(108/149)应用升压药 47%(70/149)局限性高血压时低估低血压时高估心律失常时准确性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-233810无创血压监测fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination11有创压力监测12有创血压监测–衰减13有创血压监测–真实收缩压真实收缩压14有创血压的测量15什么血压?收缩压活动性出血舒张压急性冠脉综合征平均压器官灌注

16血流动力学监测:技巧确认患者的平均动脉压家属病历记录检查患者平均动脉压的测定方法无创vs.有创确定无创血压与有创血压的差值17中心静脉压监测Why?How?上腔静脉vs.下腔静脉平卧位vs.半卧位多腔中心静脉插管通过哪个腔测量如果同时输液随呼吸周期呈显著波动18危重病患者的容量不足19容量负荷试验:判断标准心率改变血压改变CVP/PAWP改变CO/SV改变20容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132容量负荷试验：结果判断的影响因素输液速度各种操作翻身吸痰改变维持液输液速度改变血管活性药物剂量改变呼吸机条件22血管活性药物的使用标准配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽药量需要计算剂量调整方便不同患者间不可互换更换频繁非标准配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽药量无需计算剂量调整需要计算不同患者间可互换无需频繁更换23血管活性药物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺剂量(μg/kg/min)体重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0024输液速度与微量泵阻塞报警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276525第一阶段：对照经中心静脉输注血管活性药物儿茶酚胺最低输注速度2ml/hr不规定更换注射器的方法第二阶段：干预双泵更换接近输注完毕前，将配好药物的注射器放在另一微量泵上，预冲管路使用快速推注功能直至管路开口处看到液体流出设置新微量泵的输注速度(与原有微量泵相同)新微量泵开始输注关闭原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性药物：注射器更换方法26血管活性药物：更换注射器方法更换血管活性药物相关事件(CVIP)换泵后15分钟内收缩压变化>20mmHg换泵后15分钟内心率变化>20bpm出现房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327血管活性药物：更换注射器方法第一阶段第二阶段P值多巴酚丁胺11/162(7)3/214(1)0.006多巴胺21/62(34)10/106(9)<0.001去甲肾上腺素46/207(22)15/155(10)0.002肾上腺素0/4(0)0/3(0)-总计78/435(18)28/478(6)<0.0001ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328血管活性药物：更换注射器方法第一阶段(n=78)第二阶段(n=28)收缩压降低>20mmHg49(63)12(43)收缩压升高>20mmHg28(36)15(54)心率减慢>20bpm1(1)0(0)心率加快>20bpm0(0)1(3)心律失常0(0)0(0)ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13329定容通气30I吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)机械通气–传统模式定容通气气道压力不恒定潮气量吸气流量气道阻力呼吸系统顺应性吸气潮气量恒定定压通气吸气相气道压力恒定吸气潮气量不恒定吸气力量压力控制/支持水平吸气时间气道阻力呼吸系统顺应性31机械通气–传统模式定容通气监测指标：压力定压通气监测指标：容量（潮气量）32机械通气–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow DrägerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi33机械通气–新模式的理解压力控制通气(PC)通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足容量控制(VC)模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式其独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤34机械通气–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O机械通气–新模式的理解压力控制/支持通气目标：潮气量500mlVt>500ml?Vt<500ml?监测指标Vt?PIP?36肾脏功能少尿(<0.5ml/kg/hr)组织灌注不足的标志若不及时纠正可能导致急性肾功能衰竭连续2小时尿量减少必须给予紧急处理37正常少尿缺血加剧急性肾小管坏死此时开始治疗组织灌注不足的临床表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…38医院获得性肺炎—发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管,鼻胃管)既往应用抗生素宿主因素(免疫抑制,烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水,药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手,隔离衣,手套)医务人员不足经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位医院获得性肺炎—发病机制平卧位是医院获得性肺炎的危险因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858医院获得性肺炎–预防指南42Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro医院获得性肺炎–预防指南43PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric床头抬高─现状床头抬高角度19.2±13.4°(中位数19°,范围0-90°)机械通气患者 16.8°非机械通气患者 23.1°大多数患者(71%)处于平卧位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74估测HOB角度的准确性HOB30°HOB45°估测角度50°p<.00170°p<.001估测准确性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.