医保政策培训PPT

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***市医疗生育保险管理服务局2015年7月主要内容目录ONTENTSC一二三职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险待遇四生育保险政策五理性就医降低自负城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。一、城镇职工基本医疗保险制度国家筹集工人自发筹集资金用于生病时的开支不稳定小范围抵御风险能力低中世纪，西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围基本原则：基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：参保费用由单位和

个人共同负担，医疗费用个人适当分担

统帐结合：统筹基金：主要支付住院或大额医疗费用

个人账户：主要支付本人门诊或小额医疗费用

一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位法律责任和义务参保人员一、城镇职工基本医疗保险制度

1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。2、及时缴纳基本医疗保险费。用人单位的法律责任和义务一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚款。一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理不及时缴纳社保费停卡下达限期催缴通知补缴开卡逾期不缴或补足查询银行存款账户申请强制划拨保费要求单位提供担保签订延期缴费协议存款账户不足未足额缴纳且未提供担保申请人民法院扣押、查封、拍卖财产抵缴一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理注意：

1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单

位负担。

2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。一、城镇职工基本医疗保险制度参保人的法律责任和义务遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的；（2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的；（3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万

2013年9月12日，作为第一被告，衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金10万元；哥哥聂志军因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金5000元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金4000元。对涉案亲友、邻居也分别判处二年有期徒刑至5000元罚金不等的刑罚。因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外就医。24岁的聂水华被查出患上尿毒症。为了求生，她用虚假的住院资料和发票，套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。

二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位：上年度本单位职工工资总额的8%职工个人：上年度本人工资收入的2%小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。

二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数；工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限最低缴费年限：男性：30年女性：25年计算方法：视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费视同缴费

2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限案例：王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险，2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用，2013年1月王某某办理退休手续。计算公式：视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月（A）。实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B），大病互助2年。个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C），大病互助7年。退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101个月，（A+B+C）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互助15年。二、城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年限和个人账户转入当前参保地。

我市目前对医保关系转移的规定：统筹区内缴费年限互认、统筹区外个人的缴费年限只能作视同缴费年限。关系转移（转入）接续转移申请表身份证复印件异地参保证明异地医保局医保局受理转移联系函回函个人账户资金注意：办理时间为每月1—25号的工作日，如由他人代办，

还需提供代办人的身份证原件和复印件。二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户单位缴费统筹基金个人账户支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。

支付本人在定点医院就医时发生的门诊医疗费用，住院和特殊病种费用中须由个人负担部分，在协议零售药店购买医保目录内药品的费用；可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分；个帐资金可接转、可继承，并按银行利率记息。

在职职工个人缴费45岁及以下0.7%46岁以上1.2%三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待遇参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供身份证、社保卡（医保卡）、《医保病历本》交院方审验。

出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。

出院时院方应在《医保病历本》上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过5个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。三、城镇职工基本医疗保险待遇城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表三、城镇职工基本医疗保险待遇自负段（起付线）：是根据国务院1998年44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，湘潭起付线处于全省较低水平。起付线不是医保局、医院额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点。全自费项目：“三个目录”规定外的费用；按比例自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用；三、城镇职工基本医疗保险待遇什么是“三个目录”？

“三个目录”即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。

①药品的报销：药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“头孢西丁”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹按规定支付。范围外药品费用完全由个人负担。三、城镇职工基本医疗保险待遇②诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额支付统筹项目、部分支付统筹项目和范围外项目。全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销；部分支付统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围，如彩超，个人要先负担30%，剩余费用可纳入统筹按规定支付。范围外项目的费用完全要个人自负。③医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如普通床位费25元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。

定点医疗机构提供“三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事先告知患者或其家属，并签字同意，否则患者有权拒付该项费用。三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：

根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-900（起付线）

=17100元

0-1万元部分按90%报销：10000元*0.9=9000元

1万-9万元部分按94%报销：7100元*0.94=6674元最终医保报销费用：9000+6674=15674元。（78%）

病人自负4326元，可用个人账户支付。三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某一级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元,计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-500（起付线）

=17500元

0-1万元部分按94%报销：10000元*0.94=9400元

1万-9万元部分按95%报销：7500元*0.95=7125元最终医保报销费用：9400+7125=16525元。（82.6%）

病人自负3475元，可用个人账户支付。三、城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院待遇1、异地急诊；2、统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医；3、异地安置；4、因公长期在异地工作或学习的就医。异地急诊

短期外出因急诊需住院的，应在三个工作日内通过电话或其他方式向医保局报告备案。

先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（比市内就医多自负10%）备案电话：58535740

注意：仅限急诊，非急诊无报销转外就医

统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。申请机构：市中心医院、一医院、精神病人在市五医院办理流程：专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医

保办盖章确认,

再到市医保局备案。费用报销：在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出

院后凭相关资料回医保局报销。（比市内就医多自负10%）

异地安置

退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可申请办理医疗保险异地安置手续。

（1）办理手续：①领取《异地安置择点表》（网上下载地址：/）

②选择居住地2—3家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择2家）③异地医保经办机构确认盖章④所在单位签署意见⑤报相关资料到湘潭市医保局（2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。

（市外二级及以下医院住院与市内待遇一致；三级医院需多自负10%）因公异地安置

因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在其外出前办理。

（1）办理手续：①领取《异地安置择点表》②选择工作地2-3家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择2家）③异地医保经办机构确认盖章④所在单位签署意见⑤报《异地安置择点表》及工作地相关证明材料到市医保局

（2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。

注意：申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。

三、城镇职工基本医疗保险待遇市外住院医疗费用报销手续异地安置、转院转诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请报销。

（1）提供资料：①住院（门诊）发票原件②住院（门诊）费用明细总清单③出院记录和疾病诊断书（门诊病历）④本人银行存折首页复印件⑤就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件转诊转院提供《异地就医申请表》、异地安置提供《异地安置择点表》意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。

（2）办理时间：每月1—25号工作日受理，20个工作日办结。当年医疗费用应于当年12月25日前报销。某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇。

三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（1）申请受理医疗机构：湘潭市中心医院、市一医院、市二医院，湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理。（2）办理时间：每年5、11月的1至10日（尿毒症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工作日即可办理）（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（3）办理流程：①参保人持资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取《特殊病种申请表》到特殊病种鉴定诊室初审②初审结束将资料交医院医保办③市人社局医保科组织专家于当月11-15日复审并核定费用指标④申请人在当月16日后到所受理医疗机构领取审定结果（尿毒症及肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局10号窗口，人社局医保科组织复审）（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。

因短期去外地的，须向我局或街道政务中心医保窗口备案，回湘潭后提供有效发票原件、费用清单、身份证和存折复印件在指标限额内报销。三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：

起付段25元/月，医保三个目录内在职人员报销85%、退休人员90%。特殊病种人员住院的，相应核减其住院期间的特殊病种限额指标。特殊病种限额指标按月划入,按月就诊取药，当月未用完的指标不转入下月使用。特殊病种年审于每年10月—12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。三、城镇职工基本医疗保险待遇（四）健康体检（1）健康体检对象：城镇职工基本医疗保险参保人员在同一统筹区内从参保缴费之日起每连续满5年且未发生统筹基金支付费用的，可享受一次健康体检。2014年1月1日之前符合条件未发生统筹费用支付的只计算一次，之后自发生统筹费用支付后按月计算有效年限。连续满60个月未发生统筹费用的可享受一次健康体检，超过60个月视同于60个月。三、城镇职工基本医疗保险待遇（2）体检服务协议医疗机构：

湘潭市中心医院、湘潭市第二人民医院、湘鹤医院、江麓医院、湘潭力源医院、湘钢医院、江南医院

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