危重病患者输液治疗的选择

危重病患者输液治疗的选择北京协和医院杜 斌病例男性,70岁,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5

CCXR:肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg)病例入ICU时BT37.2

CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10

g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音病例诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32病 例呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13

g/kg/min

NE1.2

g/kg/minBP110/70mmHg病例放置肺动脉漂浮导管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0病例扩容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0危重病患者的输液选择

0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉晶体

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白血和血制品胶体天然胶体人造胶体

白蛋白危重病患者的输液选择

0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白天然胶体人造胶体

白蛋白晶体血和血制品胶体什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察05000100001500020000250000–45–910–1415–1920–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–8485年龄每年红细胞用量Wellsetal.,BMJ2002;325:803-4什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察Wellsetal.BMJ2002;325:803-4ICU患者贫血的原因95%的患者在第3天时表现贫血Hct<38%原因采血(平均失血量:70mL/天/人)慢性疾病造成的贫血促红细胞生成素(EPO)水平不足网织细胞反应差危重病患者输血治疗的现状住ICU超过1周患者的输血治疗1,285%的患者输血量

1个单位平均9.5个单位接受输血治疗的危重病患者中,25–30%输注陈旧血需要认定哪些患者无需输血治疗

CorwinHL,etal.Chest1995;108:767-71.2.GroegerJS,etal.CritCareMed1993;21:279-91.红细胞

氧含量

血浆

血管内容量凝血因子血小板

止血丢失病理生理改变治疗选择:循环容量

晶体液/胶体液氧输送能力

红细胞止血

血小板+凝血因子

急性失血的治疗选择慢性贫血红细胞

氧含量

长期适应性反应:2,3DPG

小静脉血管直径

左心室舒张及收缩容积

每搏输出量及心输出量左心室肥厚对慢性贫血的长期适应性反应在急性贫血时并无作用,也不能改善患者对急性贫血的耐受!VO2=Q·Hb·1,31·(SaO2-SvO2)

Hb

Q

SvO2

急性贫血时适应性反应的机制对急性失血的适应机制对急性失血的适应机制Hemoglobin,g/dL40608010012014023456心脏指数Lmin-1m-2Hemoglobin,g/dLSvO2406080100120140687072747678%Weiskopfetal.,JAMA1998;279:217-21对急性失血的适应机制健康志愿者DO2和Hb临界值4.7±0.2+Esmolol4.8±0.212.5±0.8DO2andVO2(mL·kg-1·min-1)Hemoglobin(g/dL)***p<0.05vs.Hb12.5;‡p<0.05vs.withoutesmolol*‡0246810121416VO2DO2Volunteers,n=8,age19-28yrsLiebermanetal,Anesthesiology2000;92:407-13VO2=Q·Hb

·1,31·(SaO2-SvO2)

Q

SvO2

气体交换

P50

冠状动脉狭窄充血性心力衰竭

全身性感染药物低血容量急性贫血时适应性反应的局限性手术后贫血与30天病死率01020304050607080901001,1-2,02,1-3,03,1-4,04,1-5,05,1-6,06,1-7,07,1-8,0手术后[Hb]30天住院病死率(%)7242832545699N死亡危险性:Hb8g/dl时每下降1g/dl增加2.5倍(95%CI1.9–3.2)Carsonetal.,Transfusion2002;42:812-818回顾性队列研究,300名Jehovas‘witnesses教派患者,手术后Hb<8g/dlICU中的输血治疗:顾虑储存的陈旧血不能通过毛细血管,而且能够引起免疫功能抑制1,2相当一部分的输血可能并无必要有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处3有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限,但临床却仍然大量输血SibbaldWJ,JCritIllness2001;16(Suppl8):S15-S17.2.BlumbergN,etal.ArchPatholLabMed1998;122:117-9.3.HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17.危重病患者输血治疗的现状加拿大ICU医生和ICU的调查结果1,2临床治疗原则存在极大差异部分医生在Hb<10g/dl时输血其他医生则较为保守与输血治疗最相关的指标:医院40%的医生每次输血>1个单位有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验3HebertPC,etal.CritCareMed1998;26:482-7.2.HebertPC,etal.CritCare1999;3:57-63.3.HebertPC,etal.JAMA1995;273:1439-44.限制输血与自由输血是否应当依据初步试验的结果进行限制输血?25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性研究对象的基础情况比较自由输血组(n=420)限制输血组(n=418)P值男性255(61%)269(64%).29年龄(岁)58.1

18.357.018.1.34APACHEII评分21.3

8.120.97.3.45MODS评分7.6

3.67.43.5.49诊断呼吸124(30%)118(28%)心血管94(22%)76(18%)创伤80(19%)58(14%)消化64(15%)58(14%)感染18(4%)23(6%)神经13(3%)26(6%)其他27(6%)32(8%)MODS,多器官功能障碍综合征HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17入选/排除标准入选标准预期住ICU时间>24小时Hb

9g/dl(72小时内)经过容量复苏知情同意排除标准年龄<16岁输注血液制品的禁忌症12小时内Hb降低3g/dl或输血>3个单位慢性贫血(Hb<9g/dl超过1个月)脑死亡或预期24小时内死亡HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17试验设计自由输血组(n=420)限制输血组(n=418)最低血色素水平10g/dl7g/dl血色素维持水平10–12g/dl7–9g/dl输血速度每次1个单位测定指标重复测定HbHebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17输血指标的比较自由输血组(n=420)限制输血组(n=418)P值每名患者输血量5.2

4.92.53.8<.01血色素水平10.7g/dl7.38.5g/dl7.2<.01避免输血百分比033<.01与试验方案符合情况*符合391(93%)408(98%)<.01不符合18(4%)6(1%).02交叉11(3%)4(1%).12*定义为血色素水平在限定范围以外超过12小时HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17临床预后预后自由输血组(n=420)限制输血组(n=412)P值病死率30天98(23%)78(19%).1160天111(26%)95(23%).23住ICU期间68(16%)56(13%).29住院期间118(28%)93(22%).05HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17根据APACHEII评分分组的病死率亚组分析心血管疾病组间无显著差异缺血性心脏病自由输血组较好(统计学无差异)机械通气组间机械通气时间或脱机比例无差异1.HebertPC,etal.CritCareMed2001;29:227-34.2.HebertPC,etal.Chest2001;119:1850-7.输血与医院获得性感染TaylorRW,ManganaroL,O'BrienJ,TrottierSJ,ParkarN,VeremakisC.ImpactofAllogenicPackedRedBloodCellTransfusiononNosocomialInfectionRatesintheCriticallyIllPatient.CritCareMed2002;30(10):2249-2254输血与呼吸机相关性肺炎N=1207N=311N=124P=0.0314P<0.0001ShorrAF,DuhMS,KellyKM,KollefMH,andtheCRITStudyGroup.RedBloodCellTransfusionandVentilator-AssociatedPneumonia:APotentialLink?CritCareMed2004;32(3):666-674输血与呼吸机相关性肺炎ShorrAF,DuhMS,KellyKM,KollefMH,andtheCRITStudyGroup.RedBloodCellTransfusionandVentilator-AssociatedPneumonia:APotentialLink?CritCareMed2004;32(3):666-6740123

4Y=0.03788+0.01005XR2=0.8638P=0.02230.0000.1000.050VAP概率输注红细胞单位输血治疗的作用输血是否有效?作用:携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平氧输送增加=氧利用增加?问题:红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi)?伴有全身性感染的ICU患者器官功能不全或灌注不足氧输送增加20%11.MarikPE,etal.JAMA1993;269:3024-9.陈旧血与pHi0.120.020-0.08-0.18-0.28010203040r=-0.71P<.001血液贮存期pHi最大改变值1.MarikPE,etal.JAMA1993;269:3024-9.生理学原因>15天的红细胞不能变形,因此无法通过毛细血管红细胞保存期:35–46天全身性感染患者内皮细胞肿胀1红细胞粘附1.EichelbronnerO,etal.CritCareMed2000;28:1865-70.生理学原因陈旧的红细胞输入大鼠,可以减少毛细血管的直径及数量细胞因子的产生对微循环造成损害11.ZallenG,etal.Shock2000;13:29-33.其他研究陈旧红细胞与不良预后的关系存活组:平均17天死亡组:平均25天1输血与肝脏移植后肺水肿肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值0.75排除心源性因素输血引发?PurdyFR,etal.CanJAnaesth1997;44:1256-61.贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响心血管疾病(CVD)

心绞痛病史

心肌梗塞

充血性心力衰竭

外周血管疾病No-CVD6手术前血色素水平(g/dl)校正后30天死亡的OR789101112+147101116Yes-CVD回顾性队列研究,1958名Jehovas‘witnesses教派患者,12所医院,14年Carsonetal.,Lancet1996;248:1055-1060根治性前列腺切除患者围手术期心肌缺血与血球压积相关<28%>28%<28%+T>28%+T<28%>28%<28%+T>28%+T0%10%20%30%40%intraoperative

postoperativePts.withischemia(%)T=TachycardiaHogueetal.:Transfusion1998;38:924-931接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值15%2,5181.00.002<14%2202.7<0.001分组CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值低危*17%1422无危险因素高危*17%13162.20.017*CABG术后死亡的独立危险因素:休克,肾功能衰竭,室性心律失常,既往开胸心脏手术病史,静脉应用硝酸甘油,充血性心力衰竭,主动脉髂动脉疾病,高龄输注红细胞的适应症Hb适应性反应/危险因素输血<7g/dl对个案而言,可以接受更低水平的[Hb]是7–8g/dl对贫血有充分的适应性反应无危险因素否对贫血缺乏适应性反应和(或)危险因素(冠心病,充血性心力衰竭,脑血管病,COPD,…)是贫血性缺氧的临床表现(心动过速,低血压,ECG缺血性改变,乳酸酸中毒,…)是8–10g/dl贫血性缺氧的临床表现是>10g/dl否

依据Hb水平本身并不能准确判断氧输送

对贫血充分的适应性反应的前提是血容量正常

输注红细胞的决定需要根据患者具体情况确定危重病患者的输液选择

0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉晶体

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白血和血制品胶体天然胶体人造胶体

白蛋白白蛋白体内含量最多的蛋白质血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关生理功能正常情况下维持80%的胶体渗透压药物转运自由基清除剂?血清白蛋白水平与住院病死率南京军区总医院普通外科研究所血清总蛋白水平与感染性ARDS455名严重全身性感染患者178名发生ARDS血清蛋白水平每降低2gm/dlARDS发病 2.8 (95%CI1.5–4.8)死亡 3.3 (95%CI1.2–7.0)MangialardiRJ,MartinGS,BernardGR,,IbuprofeninSepsisStudyGroup.Hypoproteinemiapredictsacuterespiratorydistresssyndromedevelopment,weightgain,anddeathinpatientswithsepsis.CritCareMed2000;28:3137-3145治疗后的白蛋白水平与并发症发生率VincentJL,DuboisMJ,NavickisRJ,WilkesMM.HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?AnnSurg2003;237(3):319-334白蛋白的安全性“在所有血浆制品中,白蛋白具有最长时间的安全性记录.”在将近50年的临床应用过程中,从未有1例明确因白蛋白治疗导致B或C型肝炎或HIV传播的报告ColganK,MoodyML,WitteK.AmJHealthSystPharm2000;57:2094-8TaborE.Transfusion1999;39:1160-8ErstadBL.Pharmacotherapy1996;16:996-1001白蛋白的不良反应输注白蛋白极少出现不良反应轻度反应如面目潮红,风疹,发热和恶心等,减慢输液速度后常迅速缓解Percentageofadverseeventsin200,906infusionsofvolumereplacementsolutions.Thegeneralincidenceofsideeffectsisverylow.Intotal,69anaphylactoidreactionsoccurred.RingJ,MessmerK.Lancet1977;1:466-9白蛋白vs.晶体液24项研究共1419名患者各组患者死亡的相对危险度均增加低血容量 RR1.46 (95%CI0.97–2.22)低白蛋白血症 RR1.69 (95%CI1.26–2.23)烧伤 RR2.40 (95%CI1.11–5.19)总病死率增加6%(95%CI3–9%)CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998;317:235-40.白蛋白vs.晶体液CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998;317:235-40.“useofalbuminshouldbehaltedoutsidelarge-scaletrials”OffringaBMJ1998;317:223-4瑞典的白蛋白销量1994–2003Cochrane报告的局限性每个临床试验的病例数均有限每个临床试验中死亡病例数极少,且病死率一般不是研究终点作者对于那些并未报告病死率的研究提出质疑实际病死率究竟多少?患者组成复杂,尤其是低血容量组,预后难以比较ErstadBL.AmJHealthSystPharm1999;56:1451-4BellE.AdverseDrugReactToxicolRev1999;18:149-632001年荟萃分析:背景/目的Cochrane荟萃分析的局限性文献提示白蛋白对病死率具有有益作用作者的假设白蛋白治疗并不导致病死率增加WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-642001年荟萃分析:结果55项研究共3504名患者死亡相对危险度1.11(95%CI0.96–1.28)没有证据显示接受白蛋白治疗的患者病死率显著增加WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64Editorialadvice:“Whetheralbumintherapyimprovesorworsenssurvivalofcriticallyillpatientsis

notknown”AnnInternMed2001;135:S-252001年荟萃分析:结果WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64

多中心,随机,双盲,对照试验

澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者,11/2001至6/2003

入选标准:

需要输液治疗+1项低血容量的客观指标

排除标准:肝脏移植,

心脏手术,烧伤4%白蛋白(n=3499)vs.生理盐水(n=3501)ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较白蛋白生理盐水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.5

6.66.2

6.2机械通气时间(d)4.5

6.14.3

5.7肾脏替代治疗时间(d)0.48

2.280.39

2.00新发器官功能衰竭无52.753.31个器官30.029.82个器官13.913.53个器官2.62.84个器官0.70.65个器官0.10TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56J-FBaron,FRACTA2004Q:Whatisastatistician?Astatisticianissomebobyexplainingtoyouthatwiththefeetinthefreezerandtheheadintheoven…Youbenefitfromacomfortableaveragetemperature低白蛋白血症时的适应性反应先天性无白蛋白血症(analbuminemia)白蛋白水平<1g/L或0.1g/dL无任何心脏或呼吸功能不全下肢脂肪过度沉着容易劳累对严重应激的适应性差(大鼠)适应机制?–分解代谢减慢?半衰期38–115天vs.19天PetersTJ.Metabolism:albumininthebody.InAllaboutAlbumin.Biochemistry,Genetics,andMedicalApplications.SanDiego:AcademicPress;1996KawaguchiT,ShimodeM,MatsushitaH,etal.Frequentadministrationofuricacidextendssurvivaloffastinganalbuminemicratsundercoldenvironment.JpnJPhysiol1986;36:295-303CormodeEJ,LysterDM,IsraelsS.Analbuminemiainaneonate.JPediatr1975;86:862-867低白蛋白血症时的适应性反应白蛋白的蛋白结合作用低白蛋白血症增加游离药物,但后者很快经肝脏或肾脏清除静脉注射咪唑安定后入睡时间与白蛋白水平相关某些人造胶体也具有一定的结合作用应用等张生理盐水进行液体复苏治疗250mL750mLNSorLR1L组织间质3/4ECW血管内1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECWReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.应用5%等张白蛋白进行液体复苏治疗~250mL白蛋白5%250mL组织间质3/4ECW血管内1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECWReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.组织水肿患者应用25%高张白蛋白ReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.~450mL白蛋白25%100mL组织间质3/4ECW血管内1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECW350mL低白蛋白血症时的适应性反应毛细血管渗漏(capillaryleak)跨毛细血管渗漏率(transcapillaryescaperate)感染性休克 300%心脏外科手术 100%恢复血压的作用0.9%生理盐水=5%白蛋白白蛋白参与毛细血管渗漏?FleckA,HawkerF,WallacePI,etal.Increasedvascularpermeability:amajorcauseofhypoalbuminemiaindiseaseandinjury.Lancet1985;i:781-784HoyeRC,BennettSH,GeelhoedGW,etal.Fluidvolumeandalbuminkineticsoccurringwithmajorsurgery.JAMA1972;222:1255-1261MouridsenHT.Turnoverofhumanserumalbuminbeforeandafteroperations.ClinSci1967;33:345-354SoKW,FokTF,NgPC,etal.Randomisedcontrolledtrialofcolloidorcrystalloidinhypotensivepreterminfants.ArchDisChild1997;76:F43-F46PayenJF,VuillezJF,GeoffrayB,etal.Effectsofpreoperativeintentionalhemodilutionontheextravasationrateofalbuminandfluid.CritCareMed1997;25:243-248肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较设计:前瞻,随机,多中心临床试验(n=289)试验方案:腹穿过程中或结束后输注白蛋白,右旋糖酐70或polygeline主要预后指标:腹穿后循环功能障碍的发生率GinesA,Fernandez-EsparrachG,MonescilloA,VilaC,DomenechE,AbecasisR,etal.Gastroenterology1996;111:1002-10肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较腹穿后发生循环功能障碍的患者病死率升高较短时间内再次入院腹穿后发生循环功能障碍的预测因素放腹水的量扩容应用的胶体GinesA,Fernandez-EsparrachG,MonescilloA,VilaC,DomenechE,AbecasisR,etal.Gastroenterology1996;111:1002-10白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应设计:2阶段,随机,对照试验(n=126)试验方案:方案1–单用利尿剂或利尿剂+白蛋白12.5g/天,所有患者均应用标准饮食;方案2–两组均应用利尿剂,白蛋白改为25g/周x1年,随后25g每2周x2年预后:方案1–腹水消失及住院时间方案2–存活率,再入院率,腹水复发率GentiliniP,Casini-RaggiV,DiFioreG,RomanelliRG,BuzzelliG,PinzaniM,etal.JHepatology1999;30:639-45白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应单用利尿剂利尿剂+白蛋白P值住院时间24天20天<0.05最初治疗反应率75%91%<0.0536个月内腹水复发概率82%69%<0.0236个月内再入院概率79%69%<0.02GentiliniP,Casini-RaggiV,DiFioreG,RomanelliRG,BuzzelliG,PinzaniM,etal.JHepatology1999;30:639-45自发性腹膜炎的肝硬化患者静脉应用白蛋白设计:随机,多中心,非盲法临床试验(n=126)试验方案:单用头孢噻肟,或头孢噻肟+白蛋白随机分组后最初6小时1.5g/kg随后1g/kgx3天结果:自发性细菌性腹膜炎的肝硬化患者应用白蛋白(A),以及头孢噻肟(CTX),能够减少肾脏功能损害,并降低病死率CTXCTX+AP值肾脏损害33%10%0.002住院病死率29%10%0.013个月病死率41%22%0.03SortP,NavasaM,ArroyoV,AldeguerX,PlanasR,Ruiz-del-ArbolL,etal.NEnglJMed1999;341:403-9ARDS患者应用白蛋白与利尿剂设计:随机,双盲,安慰剂对照试验患者:37名低蛋白血症的机械通气患者试验方案:利尿剂(速尿)+白蛋白25gQ8h共5天双安慰剂结果:累积负平衡 3.5vs.0.4L(p=.14)体重下降 10vs.4.7kg(p=.04)PaO2/FiO2改善 64vs.5mmHg(p=.003)MartinGS,MangialardiRJ,WheelerAP,DupontWD,MorrisJA,BernardGR.AlbuminandFurosemideTherapyinHypoproteinemicPatientsWithAcuteLungInjury.CritCareMed2002;30(10):2175-2182ARDS患者应用白蛋白与利尿剂存在的问题76%为创伤患者第3天氧合即无差异机械通气时间无差异烧伤患者应用白蛋白18名烧伤患者(TBSA18–90%)白蛋白组维持血清浓度>30g/L(n=8)结果TBW无差异ECW无差异ZdolsekHJ,LisanderB,JonesAW,etal.Albuminsupplementationduringthefirstweekafteraburndoesnotmobilisetissueoedemainhumans.IntensiveCareMed2001;27:844-852其他血制品:新鲜冰冻血浆ASA指南适应症紧急纠正华法令治疗纠正已知的凝血因子缺乏FFP的应用目标:补充凝血因子至正常水平的30%用量:10–15mL/kg输液治疗的其他选择晶体液乳酸林格氏液生理盐水人造胶体右旋糖酐(dextran)羟乙基淀粉(HES)明胶(gelatin)危重病患者的输液选择0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉晶体

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白血和血制品胶体天然胶体人造胶体

白蛋白生理