医疗机构反歧视宣传与职业暴露培训

张北县疾控中心艾滋病预防控制的效果是一笔看不见的巨大财富。2015-8-29医疗机构反歧视巡讲与职业暴露培训急性HIV感染的皮疹皮肤损害形象认识艾滋病发病前期瘙痒性皮炎皮肤损害形象认识艾滋病发病前期脂溢性皮炎皮肤损害形象认识艾滋病真菌感染--口腔毛状白斑形象认识艾滋病发病前期皮肤真菌感染真菌感染--脚鲜形象认识艾滋病组织孢浆菌病HSV感染VZV感染AIDS:virusinfectionHIV相关水痘-带状疱疹病毒感染形象认识艾滋病病毒感染水痘-带状疱疹病毒感染形象认识艾滋病SCotelletal.,NEngJMed1998(338):888HIV相关-传染性软疣形象认识艾滋病细菌感染卡波济氏肉瘤—皮肤卡波济氏肉瘤--舌广泛的皮肤卡波济肉瘤AIDS：恶液体质形象认识艾滋病一、艾滋病流行形势二、HIV职业暴露定义三、HIV职业暴露分布四、常见职业暴露形式及危险五、职业暴露相关科室与医疗操作以及原因六、职业暴露的普遍性防护原则七、HIV职业暴露后的处理与评估八、减少歧视(RS)提纲2014年10月，存活49.7万例，死15.4例艾滋病流行概况一、艾滋病流行形势2014年底病人感染者数量艾滋病流行概况艾滋病流行概况19

艾滋病流行全球共同模式同性恋注射毒品者妓女嫖客家庭妇女婴儿

全球每8秒就有一人感染HIV,每天有1.1万人感染HIV!每分钟有6人死于艾滋病，每天约有

8000人因为艾滋病离开人世！艾滋病流行强度《2009年世界艾滋病报告》

联合国艾滋病规划署

职业为学生的报告病例增多，特别是中学生、大学生。在全世界，自艾滋病病毒开始流行以来，已经有超过6300万人感染了艾滋病病毒。其中2200万人已经死亡。每30秒钟，便有一名医护人员被污染的针头扎伤。每30秒钟一次也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生。目前已经知道血液载体超过20种。自有医护工作以来，医护人员就不经意地暴露在这些病原菌地威胁之下。二、HIV职业暴露定义感性认识这是一个极其微小的病毒，形象地说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。感染HIV只需1.4毫微升血液，HBV只需0.4毫微升血液。每毫升血液中含HBV病毒就有一亿个感染剂量。如果你被感染HBV血液的针头扎伤而又未经免疫的话，你感染的几率为6—30％；如果该病人乙肝e抗体呈阳性，你感染的几率为27—43％。有十四个研究结果表明：如果你被HIV污染的针头扎伤，受感染的几率是0.29％。感性认识2002年全世界3500万医护人员共发生300万次经皮暴露血源性疾病的针刺伤害而由此造成---HBV-暴露医务人员2100000，其中66000感染---HCV-暴露医务人员926000，其中16000感染---HIV-暴露医务人员327000，其中1000感染例。WHO报道血源性职业暴露的风险感性认识血源性职业暴露的风险比较From:CDC.MMWR2001;50(RR11):1-42.职业暴露≠职业感染感性认识HIV职业暴露的定义**艾滋病职业暴露是指医务人员、警察和司法人员等**从事医疗、护理等工作过程中**意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损皮肤或者粘膜**或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤**（暴露在HIV威胁之下）有可能被HIV感染的情况。三、HIV职业暴露分布？人间？空间？时间1997-2005年我国HIV职业暴露事件统计截止到2005年底，全国共上报HIV职业暴露事故886例，但目前尚未发现因职业暴露发生HIV感染的案例。职业暴露分布2004年-2010年河北省职业暴露统计年份例数系统暴露方式备注医院疾控公安其他针刺划伤皮损粘膜

2004211220056312152006131313一次手术喷溅11人20078717120086312332009752720101171374合计53395452726

%

73.69.47.59.450.949.1职业暴露分布谁有职业暴露感染HIV危险？

职业暴露常见人群艾滋病实验室的工作人员护理人员外科或妇产科医生口腔医生尸检人员血库或化验室的工作人员血液透析人员医疗垃圾处置人员等公安民警医务工作者是艾滋病感染的高危人群职业暴露分布防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2003)我国职业分布HIV职业暴露分布职业暴露分布59例职业分布构成比为：护士24人40.7％检验20人33.9％医生8人13.5％其他7人11.9％其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染。美国职业分布1984年美国首例报道医务人员感染HIV,到目前为止（1984～2004年），医务人员发生HIV(美国CDC)确认感染累计59例。可疑职业感染报道为139人次。职业暴露分布职业暴露分布职业暴露分布暴露形式锐器损伤--被针头刺伤--刀割伤粘膜表面暴露皮肤接触泼溅四、常见职业暴露形式及危险2003年全国HIV职业暴露的方式分布职业暴露形式及危险锐器损伤——最主要的暴露方式

PercutaneousExposuretoHIV+Blood#Exposed6,202#Seroconverted20%0.32%(0.1-0.5）一般而言，针刺的平均血量为1.4μl，一次针头刺伤感染HIV的概率为0.32%感染可能性大小-针头是否被HIV污染-针头的特性-刺伤的深度-针头上有无可见的血液及血液量的多少-感染源患者的感染阶段-以及被伤者的遗传特性有关职业暴露形式及危险BellDMAmJMed1997;102(5B):9MucocutaneousExposuretoHIV+Blood#Exposed1,111#Seroconverted1%0.09%(95%可信限0.006%-0.5%)粘膜暴露——往往猝不及防

职业暴露形式及危险一般是指非完整的皮肤，如破损或有皲裂、擦伤、皮炎等。皮肤虽然完整但接触时间较长，即数分钟或更长、接触面积较大,视为暴露。研究人员或卫生机构人员任何直接接触(即没戴手套)HIV浓缩物，可视为暴露，并需考虑暴露后预防用药处理。

皮肤暴露职业暴露形式及危险BellDMAmJMed1997;102(5B):9IntactSkinExposuretoHIV+Blood#Exposed2,712#Seroconverted0%0%（0.00-0.02）感染率职业暴露形式及危险职业工作者感染HIV的危险性研究

暴露途径感染人数/暴露人数感染的危险针刺损伤9/36280.28％（0.1－0.5)针刺暴露于无症状HIV0/1480针刺暴露于AIDS4/8990.04%黏膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5)通过完整皮肤的传播0/27170(0-0.1)职业暴露形式及危险在没有保护措施情况下，一次行为传播概率：平均值0.1%--1%。男性同性性行为肛交0.5%-3.0%，平均概率约为1%；异性性行为阴道性交男性传给女性为0.1%-0.2%；女性传给男性为0.033%-0.1%；输血传播90%-100%；传播概率：15%－60%，一般为30%左右。大部分感染了艾滋病病毒的婴幼儿会在3岁以前死亡。数据分享职业暴露≠职业感染1、暴露的程度2、暴露源的情况

是否感染与那些因素有关？职业暴露形式及危险暴露的程度损伤程度：创伤的大小、深浅、有无出血、有无刺破静脉或动脉。暴露物质的类型：血液、含血的体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、关节液、胸腹水、心包液、羊水、滑膜液、组织或病毒培养液、污染HIV的器具等。皮肤粘膜完整性：皮炎、皲裂、刮擦破损、咬伤。皮肤粘膜与HIV污染性材料接触的时间和面积。艾滋病病毒的潜在污染源职业暴露形式及危险不同暴露物质类型的病毒含量水平精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数没有传染性的体液是唾液泪液汗液尿液粪便职业暴露形式及危险暴露源的情况

HIV感染状态明确：有无临床症状、AIDS、CD4细胞数、VL、目前或曾经接受抗逆转录病毒药物治疗情况。HIV感染状况不明：以前HIV检测结果、免疫学检测结果（CD4）、有无原发性HIV感染综合症或未明确诊断的免疫缺陷症、可能的HIV感染行为（静脉吸毒、多性伴、同性恋、不安全用血等）。应尽快对源病人进行HIV检测。源病人失踪：根据社区及有关人群中HIV流行情况确定职业暴露形式及危险不会发生感染的情况接触ＨＩＶ阴性血液、体液完整无破损皮肤或者无新鲜流血的陈旧性伤口等接触ＨＩＶ阳性血液、体液且及时冲洗消毒后完整黏膜或皮肤黏膜接合部短时接触少量、低滴度ＨＩＶ阳性血液或含血性体液接触ＨＩＶ感染者或者ＡＤＩＳ病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便戴手套直接接触ＨＩＶ阳性血液、体液等。生物危害的评估职业暴露形式及危险感染可能性较小的情况完整皮肤较大面积和较长时间接触ＨＩＶ阳性血液、体液；浅表皮肤被ＨＩＶ污染器具碰撞致无血性轻微刮擦伤；ＨＩＶ污染的实心针刺伤表皮且无出血皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液、或离体时间很长（如超过２４小时）的ＨＩＶ阳性血液、体液。局部冲洗消毒后，感染可能性较小的情况生物危害的评估职业暴露形式及危险五、职业暴露相关科室与医疗操作以及原因对职业暴露的危险性认识不足（不少人存在着侥幸心理，认为艾滋病是传染科和疾控部门的事，自己不可能接触到HIV/AIDS）。担心增加成本而不注意配备必要的防护设备。因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯。缺乏职业暴露预防知识，在发生暴露后不能及时采取适当的处理措施。发生职业暴露的原因艾滋病相关临床科室呼吸系统：如肺孢子虫肺炎、肺结核、弓形体肺炎、巨细胞病毒(CMV)肺炎等消化系统：食道及胃真菌感染、隐孢子虫肠炎等中枢神经系统：脑膜炎、脑炎等泌尿生殖系统：炎症心血管系统：心肌炎、心包积液等血液系统：全血减少、播散型组织胞浆菌病等皮肤科：带状疱疹病毒(HZV)、单纯疱疹病毒(HSV)、各种真菌及细菌感染等。口腔科：口腔感染眼科：失明患者肿瘤科：卡波肉瘤(皮肤、口腔、肺及胃肠道均可发生)、淋巴瘤、子宫颈癌、肝癌等急诊科：高热、呼吸困难、咯血、全血细胞减少、颅内高压及肿瘤等相关并发症患者。外科/急诊外科：外伤艾滋病相关临床科室注射、手术、穿刺、静脉切开、静脉注射和其他侵入性操作人工呼吸实验室检测内窥镜检查动脉造影病理解剖血液透析处理病人遗体操作职业暴露相关医疗操作

六、职业暴露的普遍性防护原则

在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。WHO向全世界医务人员推荐普遍防护原则为何应遵循普遍性防护原则？

1、没有特异的临床表现，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，且不易及时做出正确诊断2、HIV潜伏期长，大多数感染者是隐匿的，具有传染性，却不易发现（主要原因）；3、社会不接受，病人不愿主动告诉医生。---医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。普遍防护原则普遍性防护原则主要内容是什么？

安全处置锐利器具（具体）对所有器具严格消毒认真洗手使用防护设施避免直接接触体液-手套-口罩和/或防护眼镜-穿隔离衣和围裙安全处置废弃物普遍防护原则(一)安全处置锐利器具无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。普遍防护原则（二）对所有器具严格消毒1、HIV对理化因子的抵抗力HIV的体外生活力弱，对理化因子的耐受力不及HBV，凡是用于灭活HBV的方法均可将HIV灭活。HIV对热和化学试剂敏感，对紫外线不敏感。0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸钠、0.3％的双氧水、2%甲醛、0.5％的来苏尔、30%异丙基乙醇、0.1%戊二醛、40%乙烷酒精75％的酒精处理5分钟既可灭活病毒。56℃30分钟既可将病毒灭活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分钟内可灭活病毒

普遍防护原则（三）认真洗手

-所有皮肤的破损处都应有防水绷带包扎。

-在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物(尿、粪等)、分泌物(伤口和皮肤感染处)和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。（四）严格遵守安全防护措施当进行直接接触HIV感染者血液、体液的操作时应戴双层手套，避免直接接触血液标本。进行静脉切开、内镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴上手套。当在接触每位病人后都应更换手套。手套发生撕裂、刺破等破损时应更换。普遍防护原则妇产科医护人员接生时应穿防水围裙及戴防护眼镜，以避免羊水喷溅的污染。对HIV感染者和AIDS病人施行手术时防水围裙实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术。口罩或防护眼镜：一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。当处理的血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。对HIV感染者和AIDS病人(HIV/AIDS)施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。（四）严格遵守安全防护措施普遍防护原则实验室工作完毕，用0.6%次氯酸钠溶液擦拭工作台表面，并干燥20分钟。尽可能用塑料物品，少用玻璃器皿，以减少刺伤机会。在丢弃或洗涤时，对沾有血液或体液的围裙、工作服、隔离衣要高压处理。不在实验室内喝饮料、吸烟、吃食物或化妆打扮。（五）安全处置废弃物能焚烧的物品要在焚烧炉内焚烧，不能焚烧的要进行消毒后再处理。运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理（四）严格遵守安全防护措施普遍防护原则七、HIV职业暴露后的处理与评估HIVPEP:HIVpostexposureprophy-laxis可将HIV传播的危险性降低81%(43%—94%)原则及时报告及时处理严格保密知情同意对暴露源严重程度的评估暴露危险度的评估用抗逆转录病毒(ARV)药物预防减轻感染的可行性。职业暴露后处理程序局部紧急处理 局部皮肤洗、冲、挤，70％酒精消毒；大量水冲洗眼睛安全事故报告、登记、保密制度向医院感染管理科及时报告向疾控中心报告暴露后评估暴露级别（程度）暴露源的情况预防方案的确定（PEP）和随访推荐预防用药暴露者血液检测：0周、4周、8周、12周、6月药物副反应监测保密暴露后的处理与评估皮肤污染：皮肤污染部位用水和肥皂冲洗，并用适当的消毒剂浸泡，例如，70%乙醇或皮肤消毒剂(外科用药)。针刺和切割伤：怀疑皮肤有损伤或针刺时，应在近心端轻轻挤压，刺激损伤处出血，并用肥皂水或清水反复冲洗，使用70%乙醇或其他皮肤消毒剂浸泡或涂抹消毒，包扎伤口。--0.2%次氯酸钠--0.2~0.5%过氧乙酸--0.5%碘伏等等。粘膜污染：--用清水或生理盐水冲洗干净1、现场急救处理现场急救处理眼睛溅入液体：眼睛溅入液体，立即用生理盐水冲洗。必须迅速。避免揉擦眼睛。连续冲洗至少10分钟。衣物污染：1.尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散。脱掉防护手套。洗手并更换隔离衣及手套。2.将已污染的隔离衣及手套放人高压灭菌器。3.清理发生污染的地方及放置隔离衣的地方。4.如果个人衣物被污染，应立即将污染处浸入消毒剂。5.抛弃已污染的衣物，并应立即寻求帮助，更换干净的衣物或一次性衣物。现场急救处理发现有溅出的血液和体液，要按下列顺序及时清除：

(1)戴手套；

(2)用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液；

(3)用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次氯酸钠(1:10，同前)浸泡10分钟后再按上述步骤处理。现场急救处理

做好保密工作－得到信息的机构或个人应严守秘密，避免社会歧视现象的发生。

做好登记工作－防止今后可能出现的法律诉讼事件（备查）。

做好报告工作－本着自愿的原则（以获得正确的处理）向医院感染管理科及时报告向疾控中心报告2、登记、报告与保密制度暴露后的处理与评估2.1事故登记1．建立“HIV职业暴露个案登记表”详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）2．处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导）3．是否采用药物预防，若是，则详细记录治疗用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝、肾功能化验结果）4．检测的日期、检测项目和结果，并定期进行随访。登记内容－风险评估＋专家建议＋在场的相关人员＋事故当事人签字。

暴露后的处理与评估2.2报告制度

重大事故：----在紧急处理----立即向主管领导和专家报告，对处理方法具体指导，----向地区性抗HIV安全药物储备库报告，----力争在暴露后最短时间内(24h以内)开始预防性用药，并同时抽血检测抗HIV，该血清留样备用。

每年7月5日前，各事故处理单位将上半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”

,下一年的1月5日前报告下半年的情况,报至本省疾病预防控制中心。

每年7月10日和1月10日，省疾病预防控制中心将本省艾滋病防治工作人员安全事故及处理情况分两次汇总，填写“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表”，汇总后报至省卫生厅，抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。

暴露后的处理与评估3、暴露后风险评估和随访-暴露的程度-暴露源的情况-预防方案的确定（PEP）-暴露者血液检测：0周、4周、8周、12周、6月、12月

风险的级别评估确定暴露级别暴露源病毒载量水平一级二级三级轻度重度暴露源不明暴露后的处理与评估暴露后的处理与评估思路暴露级别分布概况暴露后的处理与评估1、有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物；含HIV的实验室标本、生物制品、器官等；被含有HIV的体液/血液污染的医疗器械、物品等。2、有潜在感染性的体液：感染者/病人的脑脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，脓液等。

HIV职业暴露源的类型暴露后的处理与评估确定HIV传染源头严重程度思路传染源的HIV情况HIV阴性HIV阳性传染源不明不需PEP传染源HIV滴度低无症状，CD4高传染源HIV滴度高有症状，CD4低HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别不明暴露源级别分布一级暴露轻度无需服药重度基本用药程序二级暴露轻度基本用药程序重度强化用药程序三级暴露轻度强化用药程序重度强化用药程序暴露级别暴露源情况不明基本用药程序暴露后的预防用药推荐方案4、暴露后PEP药品介绍核苷类逆转录酶抑制剂(NRTl)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTl)、蛋白酶抑制剂(P1)暴露后的PEP药品介绍替诺福韦TDFTenofovir

（Viread）恩曲他滨Emtricitabine

（Emtrvi）雷特格韦Raltegravir

（Isentress）度鲁格伟Dolutegrvir（Tivicay）HIV整合酶抑制剂，阻止病毒进入细胞，副作用较轻，而且不用其他有效的UGT1A/CYP3A抑制剂，受钙、镁、铝、铁多价阳离子，所以服药含这些成分的抗酸剂最少2小时用，一般建议6小时。

基本用药程序

2种抗逆转录酶抑制剂

强化用药程序2种抗逆转录酶抑制剂+1种蛋白酶抑制剂用药程序介绍暴露后的PEPHIV职业暴露后的预防性ART方案治疗方案常用药物组合基本用药方案（两种NRTI）AZT+3TC（首选）TDF+3TCD4T+DDI（3TC）强化用药方案（高危暴露）（两种NRTI＋一种PI或一种NNRTI）AZT+3TC+IDV（首选）基本用药方案＋EFV（耐PI）基本用药方案＋ABC（LPV/r）剂量：使用常规剂量用药程序介绍耐药性突变在某些地区十分常见暴露后的PEP国际社会其他国家暴露预防性ART方案美国纽约卫生部艾滋病研究所医疗标准委员会将2012年方案进行调整新旧方案依从性比较药物组合28天药物依从性完成率仅仅56.6%，非职业暴露65.6%，性侵犯40.2%。（旧）含雷特格韦组合有较高的依从性完成率76.3%，另一项研究为92%（新）替诺福韦+恩曲他滨拉米夫定+雷特格韦替诺福韦+恩曲他滨+度鲁格伟强化替诺福韦+恩曲他滨+雷特格韦强化职业暴露（oPEP）；非职业暴露（nPEP）；性侵犯sexoffense外面世界分享药物剂量双汰芝1片bid齐多夫定300mgbid拉米夫定150mgbid茚地那韦800mgtid