卫生部2011三家标准解读

三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准实施细则

主要特点1

评审原则

坚持政府主导、分级负责、

社会参与、公平公正

评审方针

以评促建、以评促改、

评建并举、重在内涵特点一唐山市人民医院2特点一核心内容医疗品质和医疗服务成效围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”

医改落实情况重要内容改进服务管理，优质护理，城乡对口支援、住院医师规范化培训、临床路径和单病种管理等医改工作。唐山市人民医院3特点二评审工作目标转换各专业技术评价“以病人为中心”的医院系统性评价。唐山市人民医院4唐山市人民医院

①在发展方式上由规模扩张型②在管理上从粗放的行政化管理③在投资方向上从投资医院发展建设质量效益型精细的信息化管理扩大分配，提高医务人员收入水平特点三医院评审目的要实现“三个转变”5特点三医院评审目的

并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效益提高质量提高待遇

通过资源纵以临床路径通过改善医向流动提升管理为抓手务人员生活服务体系整加强医疗质待遇，切实体绩效量良管理调动医务人员积极性唐山市人民医院6

遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理处理ACT计划plant积累经验分析现状全面推广提出问题持续改进诊断原因改进计划检查Check收集资料执行：do满意程度成立组织检查评价明确分工纠正措施运行程序预防措施记录第四步处理第一步标准第三步第二步特点四PDCA循环原理唐山市人民医院7PDCA内涵

凡事都要有制度、流程、培训、执行、检查评价、反馈、整改、落实、成效。凡事都要有责任部门、责任人、部门之间协调协作。安全质量管理重在体制、机制、系统上找问题。唐山市人民医院特点四PDCA循环原理8标准条款的性质结果

A

B

C

D优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA

PDC

PD仅P或全无分成“C”“B”“A”三个层次来体现逐步递增所有准备按PDCA循环，每天进步1%。唐山市人民医院特点四PDCA循环原理9

PDCA循环

是过程中最佳的使用方法

即全面质量管理按照计划、实施、检查和处理四个阶段循环往复地进行。唐山市人民医院特点四PDCA循环原理10⑴ P（Plan）———计划。 包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；① 分析现状，发现问题； 可以用分层法、检查表收集整理数据，并进行初步分析； 可用直方图来掌握质量的波动情况； 可用控制图法进行动态控制。② 分析质量问题中各种影响因素； 可用因果图法找出质量波动的原因； 可用散布图法寻找二变量间的相互关系；

唐山市人民医院特点四PDCA循环原理11③ 分析影响质量问题的主要原因；

可用排列图法排出质量波动的主次关系；④ 针对主要原因，采取解决的措施；(5W1H)

——为什么要制定这个措施？(Why) ——达到什么目标？(What) ——在何处执行？(Where) ——由谁负责完成？(Who) ——什么时间完成？(When) ——怎样执行？(How)唐山市人民医院特点四PDCA循环原理12⑵ D（DO）——执行。 就是具体运作，实现计划中的内容。⑶ C（Check）——检查。 就是要总结执行计划的结果 分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； 可用直方图来掌握质量的波动情况； 可用排列图法排出质量波动的主次关系。唐山市人民医院特点四PDCA循环原理13⑷ A（Action）——行动（或处理）。 对总结检查的结果进行处理。

成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循； 对于失败的教训也要总结，以免重现。 对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。唐山市人民医院特点四PDCA循环原理14特点:1.循环不停地运转2.四个阶段一个不能少3.大圈套小圈，圈中有圈APCDAPDCAPDCAPDC唐山市人民医院特点四PDCA循环原理154.阶梯式或螺旋式上升5.PDCA循环转动不是自发的，而是靠组织推动的，是各方面工作努力的结果。PDACPDAC原有水平新的目标循环每转动一周，水平就提高一步。唐山市人民医院PDACPDAC再新目标CQI新发现、新进展特点四PDCA循环原理16特点四PDCA循环原理

如果不能准确的了解本院的医疗质量现状和变化趋势，如果不能将本院的医疗质量监测结果与其他医院进行比较，如果不能把医疗质量监测结果坦率地反馈给医护人员和主管人员，就无法持续改进医疗质量。唐山市人民医院

出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低，解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者。鼓励不良事件呈报，目的是共同吸取教训减少甚至杜绝类似负性事件的发生。17唐山市人民医院特点五评审标准与指标设置

第一章至第六章共67节342条636款，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。18唐山市人民医院

342条标准类别

基本标准：适合所有三级综合医院。核心条款：是必须做好标准，未达到合格以上要求势必影响医疗安全和患者权益，共48条。可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，不能由医院自行决定开展的项目。特点五评审标准与指标设置

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第一章至第六章各章节的条款分布

章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648唐山市人民医院特点五评审标准与指标设置

20唐山市人民医院（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。特点五评审标准与指标设置

21唐山市人民医院现场342条标准评审结果类别第一章至第六章标准其中，48项核心条款项目C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%特点五评审标准与指标设置

22特点六医院评审的内容及权重

周期性评审

不定期重点检查

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值不低于下次周期性评审总分的30%。

唐山市人民医院23医院评审作为加强医院管理，医疗服务监管的一项服务制度。坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则，形成科学管理，运行有效的医院评审体系。以自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主导的评审方式。唐山市人民医院特点七评审方式出现重要变化

（一）24对医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价三级综合医院特点七评审方式出现重要变化

（二）四个评审维度唐山市人民医院251评审申请材料2不定期重点评价结果及整改情况报告接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果3接受地级市以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况45省级卫生行政部门规定的其他内容和项目对医院的书面评价唐山市人民医院特点七评审方式出现重要变化

（二）26医疗信息统计评价医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标各年度出院患者病案首页等诊疗信息利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效省级卫生行政部门规定的其他内容和项目唐山市人民医院特点七评审方式出现重要变化

（二）27唐山市人民医院开展日常评价工作：专科质控评价体系，针对医院专科技术水平，服务能力和医疗质量开展日常评价工作，日常评价结果作为不定期重点评价的内容之一。实现医院质量常态化监控：采集医院运行、医疗服务、医疗质量数据，建立医院质量数据库（医院各个科室主要是信息科、财务科等每天上报大量数据非常重要）。利用疾病诊断相关分组（DRGs）方法：作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段。特点七评审方式出现重要变化

（二）28唐山市人民医院现场评价医院基本标准符合情况1医院基本标准符合情况3医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况2医院评审标准符合情况4与公立医院改革相关工作开展情况5省级卫生行政部门规定的其他内容特点七评审方式出现重要变化

（二）29唐山市人民医院社会评价卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果省级卫生行政部门规定的其他内容和项目地方政府开展的医疗机构行风评议结果特点七评审方式出现重要变化

（二）30唐山市人民医院特点七评审方式出现重要变化

（三）进入管理的PDCA循环各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。追踪方法学基本步骤：系统追踪（如药物管理、护理及感染控制）以面谈及查阅文件方式，是