医保特殊病管理制度5篇

医保特殊病管理制度5篇第一篇：医保特殊病管理制度医保特殊病种就诊管理（一） 享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示《特殊病种证》。定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。享受特殊病门诊医疗的参保人员在就医购药时，只能在我区医疗保险特殊病种定点医疗机构门诊就医购药或在特殊病种定点药店购药（定点药店购药凭定点医疗机构专职医生处方）。不得在非特殊病种定点医疗机构、药店就医购药，否则发生的一切费用自负（二） 门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。不属于门诊特殊病种的用药或诊疗项目所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。（三） 门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过―天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过—天。单份―的总金额不得超过—元。（四） 特殊病种门诊用药范围，按日照市岚山区基本医疗保险有关规定执行。“乙类药品”和非医保类药品，其个人负担比例与基本医疗保险规定相同。（五） 医疗保险经办机构实时监督检查特殊病种定点医疗机构的管理情况。发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处罚，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。第二篇：医保特殊病种管理制度湘潭市中医医院特殊病种管理制度各部门、科室：根据、省、市有关城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、实施办法及合同、协议精神，为维护各项医保特殊病种工作正常运行，加强对各项医保特殊病种患者诊疗的管理，增强医、护、药、核算各环节的责任心，努力完善我院医保特殊病种工作，参照各项医保特殊病种政策规定，结合我院医疗质控考核标准和实际情况，特制定本特殊病种管理制度，请各相关科室、人员严格遵照执行。严格核对特殊病种病人、病历本、医疗证或ic卡是否一致，杜绝诊治、记账不验证，冒用特殊病种医保卡、证就诊的现象；客观、真实、准确及时书写特殊病种门诊病历、医疗诊断证明、医疗文书。严格控制开大处方，特殊病种处方药量控制在一个月之内，每张处方品种数不超出—种；如果药量未超标，而金额超出―元者，必须经过医保办审批后方可记账，取药。严格控制特殊病种自费药品、检查、治疗的使用，严禁将不属于各种医保，新农合特殊病种等报销范围的药品及各项非报销治疗、检查项目纳入报销检查、医疗项目记账、结算；如特殊病种病情确需使用自费药品或病人强烈要求使用自费药品时，医生可另外开具处方并注明自费字样，嘱患者门诊现金缴费取药、检查、治疗。凡特殊病种病人就诊，应在处方眉栏右上角注明其审批的病名，并按照批准的病种开具相应的药品及检查，治疗项目，药房划出各种药品单价，医保刷卡员录入明细费用；如所开药品、检查及治疗处置必须与所批的病种不符，否则医保基金不予支付费用。要求科主任或副主任医师签名同意方可使用的药品，使用时应在处方中体现科主任同意字样，并在相应医嘱处签名。各项特殊病种处方应按规定装订整齐，留存—年备查湘潭市中医医院__年___月―日第三篇：大病医保—省开展提高肺癌等—类重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案根据下发的《深化医药卫生体制改革年主要工作安排》提出的“全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结病、甲亢、唇腭裂等类大病纳入保障和救助试点范围。”的要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、 试点病种肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。二、 开展范围全省所有开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）的县（市、区）全面开展肺癌等类重大疾病医疗救治。三、 救治定点医疗机构肺癌等类重大疾病市、县级救治定点医疗机构，由各市卫生局在具备救治设备条件和技术能力的市、县级新农合定点医疗机构中选择确定后公布，报省卫生厅备案。省级救治定点医疗机构由省卫生厅在省级新农合定点医疗机构中选择确定，救治定点医疗机构另行公布。四、 医疗费用补偿新农合对患有类重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗，发生的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂个病种实行定额付费；对慢性粒细胞白血病、I型糖尿病个病种实行最高限额付费；对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染个病种实行按项目付费。对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的%补偿，患者按实际发生医疗费用的%付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的%补偿，患者按实际发生医疗费用的%付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；实行项目付费的，新农合对属于《省新型农村合作医疗报销药物目录》及《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿___%，市级补偿___%，省级补偿___%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。五、付费标准重大疾病医疗救治付费参考标准已商省物价局同意。执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在省级标准的基础上降低%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准的基础上降低%左右，具体付费标准由各市、县（市、区）卫生局结合当地实际与医疗机构协商后确定。（一） 执行省级收费的医疗机构定额付费标准1、 肺癌（1）肺叶切除术：―元（2）全肺切除术：—元（3）肺局部切除术：元（4）开胸探查术：—元（5）vats手术：元2、 食道癌（食管癌切除消化道重建术）：—元3、 胃癌（根治术）：元4、 结肠癌（1）根治切除术：—元（2）全结肠切除术：元5、 直肠癌（1） 低位前切除术：―元（2）腹会阴联合切除术：元6、 急性心肌梗塞（冠状动脉内支架植入术）植入—个支架：—元植入个支架：—元植入—个及—个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。7、 甲亢（甲状腺次全切除术）：元8、 唇腭裂（修复术）（1）唇裂修复术：元注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。（2） 腭裂修复术：元注。由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。（二） 最高限额付费标准门诊口服格列卫治疗的，新农合对每位患者每年个月用量的药品费用补偿%，患者自付——％,新农合年最高补偿限额为元，另外个月的格列卫由病人向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由病人到指定的医疗机构免费领取。2、1型糖尿病执行省级收费的医疗机构：元（三）项目付费脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病（采用门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷+干扰素治疗的病人），按照本文件按项目付费的规定补偿。六、实施程序1、 确定诊断：肺癌等类重大疾病必须在卫生行政部门确定的县级以上新农合救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病病人须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），并出具诊断证明。2、 机构选择。肺癌等—类重大疾病的医疗救治，原则上由患者自主选择由省、市级卫生行政部门确定的省、市、县级救治定点医疗机构就诊治疗。重大疾病病人就诊必须填写《―省重大疾病救治审批表》（见附件）并经当地新农合经办机构审核批准。3、 费用结算。病人出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参合患者只交纳自付费用，新农合补偿费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至病人所在县（市、区）新农合经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的补偿资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。非救治定点医疗机构的费用结算，按当地新农合实施方案的规定执行。附件：省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表第四篇：医保管理制度医保管理制度（一）机构管理建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二） 医务管理中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三） 药房管理医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四） 财务管理认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五） 信息管理当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行第五篇：医保管理制度基本医疗保险管理规章制度一、 参保人员门诊就诊操作规程1、 参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。2、 定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。1） 门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。2） 需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。3） 如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。二、 参保人员住院治疗操作规程1、 参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。2、 定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。3、 住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。三、 定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。四、 定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。五、 对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。六、 参保人员自费比例不得超过%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。七、 对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查（治）审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。八、 住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。九、 院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒