护理不良事件的分析与防范课件

护理不良事件的分析(fēnxī)与防范

第一页，共41页。何谓护理不良(bùliáng)事件？是指在护理过程中发生的、不在计划(jìhuà)中的、未估计到的或一般不希望发生的事件，涉及患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。第二页，共41页。护理不良(bùliáng)事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被阻止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简朴处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显(míngxiǎn)变化，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。第三页，共41页。常见(chánɡjiàn)护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒(diēdǎo)输液有关事件给药错误坠床分娩意外(yìwài)辨认错误患者自杀烫伤其他第四页，共41页。案例1：2023年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发觉患者呼吸、心跳停止，究其原因发觉输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡(sǐwáng)。(简化流程)第五页，共41页。案例2：2023年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发觉该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精看成蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这么直到患者出现(chūxiàn)发烧等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，因为未能及时采用酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)第六页，共41页。案例3：

2023年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），一样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使(zhìshǐ)患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误)第七页，共41页。案例4：2023年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用(bèiyòng)的“A”型血液输给了原来是“B”型血的该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，成果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行核对制度不严）第八页，共41页。案例(ànlì)5：宿州眼球事件2023年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。成果10名患者均出现感染情况，其中(qízhōng)9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直连续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……照片(zhàopiàn)照片第九页，共41页。管理工作不注重(zhòngshì)，这么的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌(mièjūn)连台手术间隔时间短，不能确保灭菌(mièjūn)时间，采用浸泡法消毒，造成手术器械污染操作过程中污染使用的医疗器材被污染照片(zhàopiàn)第十页，共41页。事件6:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士予以入院简介，并告知紫外线灯的开关(kāiguān)不能随意打开。上午6点护士巡视病房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，屡次到医院要求补偿。分析原因：1、紫外线的开关(kāiguān)安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。第十一页，共41页。事件7：一患者做B超检验显示有尿，但患者自述排不出，于上午7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管的管道(guǎndào)堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生(yīshēng)，及时处理，应考虑患者病情异常。第十二页，共41页。事件8：患者常规(chángguī)输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发觉还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析(fēnxī)原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。第十三页，共41页。输液流程：医生下长久医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士核对医嘱→护士誊录巡视卡和输液贴→治疗班护士核对姓名、药物，配制药液→责任护士再次核对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上署名，注明时间(shíjiān)→护士更换液体，每瓶要署名注明时间(shíjiān)→液体滴完，查看巡视卡，拔针。第十四页，共41页。事件9：2023.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院予以补偿(péicháng)，理由是护士未及时发觉心理变化，予以指导，从移植舱内出走未及时发觉。事件10：2023年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。第十五页，共41页。事件11：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最终死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件12：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，来电(láidiàn)后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。第十六页，共41页。事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小构成果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采用的改正(gǎizhèng)措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。第十七页，共41页。发生在我们(wǒmen)身边的事输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３5０ml液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，静推速尿针２０mg等处理，约半小时后症状缓解。配伍禁忌：１７：００患者(huànzhě)静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，造成输液管中发生了红色絮状沉淀。第十八页，共41页。误用(wùyònɡ)外用制剂：护士误将７５％酒精看成纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检验闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。第十九页，共41页。不良事件发生(fāshēng)的原因人员原因：主要指因为护理人员素质或数量方面的原因不能确保工作基本(jīběn)要求而给患者造成的不安全影响或隐患。1、护士法律意识淡漠（急救时）2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况；工作粗心大意，核对不仔细3、人员配置不足,护士压力负荷过重第二十页，共41页。技术原因：主要因为护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验(huàyàn)成果的精确性；鼻饲液温度不掌握。护理统计存在问题第二十一页，共41页。医源性原因：主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配置不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全成果(jiēguǒ)

服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）第二十二页，共41页。护理不良事件原因分析

1.核对制度不严因不仔细执行多种核对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高百分比。详细表目前用药核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药物包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药物剂量核对不严，对使用方法核对不严，对浓度核对不严，在临床上极易引起不良后果。2.执行医嘱不严格表目前盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的要求，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发觉病人用药剂量的更改而对病人造成影响(yǐngxiǎng)。对医嘱执行的时间不严格，涉及未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至私自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察成果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。

第二十三页，共41页。3.药物管理混乱表目前几种药物混放，毒麻药与一般药物混放，注射(zhùshè)药与口服药混放，内用药与外用药混放，药物瓶签与内装药物不符，药物过期，需冷藏药物未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。4.未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表目前不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全核对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家眷给病人鼻饲造成窒息；静脉注射(zhùshè)药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。第二十四页，共41页。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验体现为不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士因为年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现某些不应发生的错误。6.护士悲观(xiāojí)倦怠心理极易引起护理不良事件发生因为护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的悲观(xiāojí)倦怠心理，体现出思想不集中，工作缺乏热情，看待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。第二十五页，共41页。预防护理不良事件措施1.严格(yángé)执行护理三查七对制度。(三查八对)2.严格(yángé)执行护理分级制度，亲密观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带预防坠床，精神异常和有自杀倾向病人应亲密观察动态，预防因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强多种药物管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药物瓶签与内装药物相符，药物定时检验，使用时做好时间标识，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格(yángé)交接班，做到帐物相符。4.定时检验多种急救药物、物品，急救设备，严格(yángé)交接，确保功能良好齐全，使急救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育达成预期效果，预防烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格(yángé)执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染。

第二十六页，共41页。7.定时检验科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，确保病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即告知医生和护士长，并逐层上报，讨论后制定整改措施，预防类似事件再次发生。9.提升护士综合素质，涉及医德、专业、技术、身体和心理等各方面(fāngmiàn)素质，是做好护理工作的确保。10.学习有关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、失职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11.护理人员主动调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦急，提升承受多种压力的能力，以主动乐观的心态做好护理工作。第二十七页，共41页。你在护理工作中发生了不良(bùliáng)事件怎么办？？？第二十八页，共41页。发生护理不良事件主动采用补救或急救措施妥善保管有关统计、标本、及有关的药物、器械(qìxiè)当事人立即报告值班医师、护士长、主任当事人填写护理不良事件报告单，统计不良事件经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和提议护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，拟定事件的原因，提出改善措施，并将讨论成果交护理部护理部要提出建设性看法，并定时跟踪改善措施的落实护理部组织护理管理委员会组员对事件进行讨论，

第二十九页，共41页。不良事件的管理(guǎnlǐ)流程防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后第三十页，共41页。主动(zhǔdòng)上报有何意义？鼓励上报不良事件，主动上报者不处分(chéngfá)，对隐瞒不报者在质量检验中被发觉后，予以处分(chéngfá)。第三十一页，共41页。1、当事人主动主动上报，事件起因、经过、成果比较熟悉，能比较真实的统计事件过程，找到事件发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。3、经过及时的与大家分享错误(cuòwù)，防止了同行发生类似错误(cuòwù)。4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。第三十二页，共41页。给药差错(chācuò)的现状在国内，调查发觉，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。有的护士觉得发生的事件假如没有(méiyǒu)给患者带来伤害，或是没有(méiyǒu)造成严重的后果，没有(méiyǒu)严重到需要去报告。例如，护士发觉给药忘记或漏掉了，之后再予以，他们觉得错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士觉得不值得报告。第三十三页，共41页。没有人乐意有意犯错人谁无过？