李刚脓毒症中国指南

中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2023）中日友好医院急诊科李刚1.脓毒症：感染+器官功能障碍。2.脓毒性休克：感染+器官功能障碍+严重的循环、细胞、代谢紊乱。定义脓毒症的诊疗原则1.存在感染或疑似感染。2.序贯的（脓毒症有关）器官衰竭评分（SOFA）较基线上升≥２分。

脓毒症休克的诊疗原则1.存在脓毒症。2.脓毒症有关的连续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持MAP≥65ｍｍHg以及血乳酸（Lac）＞２ｍmol／Ｌ。序贯的（脓毒症有关）器官衰竭评分（SOFA）原则qSOFA原则（意识、呼吸、循环）脓毒症/脓毒症休克诊疗思维取培养标本1.应该常规微生物培养（至少涉及两组血培养）。2.最佳先培养，再用抗生素。3.假如不能不久取得标本，也应尽快开启抗生素。4.感染部位明确者，一般不对其他部位采样（血样除外）。5.留置静脉导管超出48ｈ，怀疑身体存在感染，但部位不明者，应做需氧+厌氧血培养。6.怀疑导管感染，血培养时提议取皮肤抽血和导管两份血样。脓毒症/脓毒症休克治疗1.液体复苏2.输血3.抗感染4.血管活性药5.糖皮质激素6.抗凝7.透析8.机械通气9.镇定镇痛10.血糖管理11.应激性溃疡预防一、液体复苏治疗1.确诊休克后，应尽早液体复苏（最强推荐）。2.初始复苏：应3h内入30ml／kg晶体液（强推荐）。同步可加用白蛋白。不推荐胶体液（不增长获益，且造成肾损伤、凝血异常、过敏）。3.初始复苏后，应根据血流动力学动态评估补液需求。4.评估液体反应的措施：被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化。5.需使用血管活性药者，推荐MAP65mmHg为初始复苏目的。不盲目追求过高的MAP。因为对病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无更优异的改善，且可能增长心律失常等风险。除非有高血压者，MAP目的可个体考量，合适升高。6.应将乳酸恢复至正常水平（1.4如下）。1.没有任何一种指标是绝对理想。2.组织灌注指标：只提醒全身组织氧利用情况，不能阐明血容量够不够，因为假设线粒体功能已经障碍，虽然补液血压升高了，组织氧利用障碍仍存在。3.血流动力学参数：提醒机体的容量反应性，不代表组织灌注一定是正常。假如灌注良好，虽然容量反应（+），也能够不补液；容量反应阴性也可能需要补液，因为有可能需要改善心功能后再补液。所以，结合临床，综合判断。综合评估液体复苏的终点二、输血治疗1.只有Hb＜70ｇ／L且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。2.无凝血因子缺乏、无出血、不进行有创操作，则不输血浆。3.当PLT＜10×109／L时，必须输血小板。PLT＜20×109／Ｌ,应预防输血小板。已存在出血或需有创操作，要求PLT≥50×109／L。三、抗感染治疗1.确诊后，抗生素应该1h内使用，延迟不超出3h。2.早期经验用药。尽量覆盖全部病原体,单用或联合。假如仅脓毒症没有休克，或者脓毒症合并粒细胞降低（N<2.0×109／L），则不推荐常规联合抗生素。（无休克、不联合）。血必净也能够辅助使用。3.降阶梯？连续广谱？在病死率改善方面研究结论不一，但考虑到连续广谱带来的社会和个人不良影响，还是推荐：病原学及药敏成果明确后，或临床症状充分改善后，降阶梯。三、抗感染治疗4.抗生素剂量优化。要考虑肝肾功能、免疫障碍、耐药体质，血容量变化5.抗生素疗程为７～10ｄ，一般足够的。若临床改善缓慢、感染源难以控制、MRSA、某些真菌、病毒感染、免疫缺陷，可个体化延长疗程。应每天评估降阶梯的可能性。6.PCT可辅助指导抗生素的疗程。但需结合临床。7.有特定感染源者，应在尽快清除。如手术切除、介入引流冲洗等。四、血管活性药治疗1.首选去甲肾上腺素（经过收缩血管升压，对心率和SV影响较小）。比多巴胺更能降低病死率。2.多巴胺替代（经过增长心率和SV升压，对有心衰者疗效愈加好，但可能引起心动过速。假如患者心动过缓或者发生迅速心律的风险较低，也可使用）。3.血管加压素不单独作为一线升血压药，可与去甲联合降低去甲肾的用量（弱推荐）。对于合并急性肾衰竭者，可能获益。4.可辅助应用参附注射液。四、血管活性药治疗5.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐)6.多巴酚丁胺：正性肌力药，主要提升SV，改善器官灌注。经过充分的液体复苏以及血管活性药物后，仍连续低灌注，提议去甲肾+多巴酚丁胺（弱推荐）。7.提议全部需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续血压测定（弱推荐）。五、糖皮质激素治疗时机：经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后（1h），血流动力学仍不稳定（收缩压＜90）。措施：提议静脉、氢化可的松，200ｍｇ/d（弱推荐）。其他理由：脓毒症休克多存在相对肾上腺功能不全（定义为最大皮质醇增长≤９μｇ／dl），使用小剂量激素能够起到抗炎、抗休克作用。多数研究觉得对病死率无明显改善。六、抗凝治疗：1.不推荐使用抗凝血酶。2.无重大出血风险时，早期可用肝素，能降低血小板下降，降低出血风险。3.血必净可改善凝血指标。七、肾脏替代治疗（RRT）1.对于脓毒症合并AKI的患者，假如仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不提议开启透析方案。此处不推荐早期透析。2.如需行透析，CRRT和间歇性RRT均可，对病死率无差别。血流动力学不稳定者，提议CRRT。八：机械通气治疗复习：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：1.危及生命的急性呼吸衰竭，1周内新发。不能用心衰（超声、BNP）、液体负荷过载（CVP）解释。2.肺部炎症水肿造成的严重低氧血症。双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释。3.根2023年柏林定义，基于氧合指数（OI），分为：轻度（OI，300-201）中度（OI，200-101）重度（OI<100）八：机械通气治疗1.适应证：脓毒症诱发ARDS。2.推荐参数：潮气量：6ml／kg，结合肺顺应性、体型合适调整。平台压：上限30cmH2Ｏ。PEEP：氧合指数≤200者，提议使用较高PEEP。俯卧位通气：可改善通气、增长引流。氧合指数＜150时更强推荐。因气压伤和病死率较高，不推荐使用高频振荡通气（ＨＦＯＶ）。3.提议使用神经肌肉阻滞剂的时间≤48ｈ。八、机械通气治疗4.脓毒症造成的ARDS，如无组织低灌注，提议使用限制性液体治疗。可降低呼吸机时间、ICU住院时间，不增长死亡率。5.脓毒症造成的ARDS，假如无支气管痉挛，不推荐使用β-２受体激动剂。不常规应用肺动脉导管。6.条件具有，应开启脱机程序。九、镇定镇痛治疗1.达成镇定目的，小剂量使用2.推荐短效制剂：丙泊酚、右美托咪定3.连续或间歇：推荐间歇十：血糖管理1.每１～２ｈ测一次血糖。防止低血糖。2.连续两次血糖均＞10ｍmol／Ｌ时，启用胰岛素治疗，3.目的血糖为≤10ｍmol／Ｌ（强推荐）。7.8-10之间与6.1-7.8之间，获益无差别。4.血糖水平及胰岛素用量稳定后，每4h测一次。5.防止连续高血糖、低血糖、以及血糖波动较大。6.如有条件，尽量测动脉血糖取代末梢血糖。十一、预防应激性溃疡

有消化道出血风险者，如凝血障碍、机械通气，推荐预防应激性溃疡出血措施。小贴士：

被动抬腿试验：1.初始体位：静息状态下，上身45度半坐位，下肢水平（至少2分钟）。统计需要的参数。2.平卧，将患者双下肢抬高45度，维持2min，相当于短时间增长300-450ml回心血量。3.抬腿过程中，观察患者的血流动力学的变化，以评价患者的容量反应性；4.反复3次。平均值。判断阳性：操作前后对比。SV增长9%以上脉压增长10%以上MAP增长10%以上ETCO2增长5%以上心率下降10%以上。中心静脉压(CVP)：正常为5～l2cmH2