【医保“骗保”现象的原因及对策5900字（论文）】

医保“骗保”现象的原因及对策目录TOC\o"1-3"\h\u28686一、研究背景与意义 428768（一）研究背景 426691（二）研究意义 44160二、基本医疗保险骗保行为相关理论 415050（一）基本医疗保险 48030（二）社会公平正义理论 58698（三）信息不对称理论 512877三、基本医疗保险骗保问题的表现 532081（一）违规参保 56911（二）虚报医疗费用 511703（三）滥用医保卡 614962（四）故意隐瞒报销资格的丧失 627914（五）其他表现 65278四、基本医疗保险骗保现象泛滥的原因 717084（一）参保人认识不清，部分存在逐利心理 724829（二）医患信息不对称，行业寻求经济利益 71751（三）医疗保险监管体制不健全 725636（四）医疗保险法律制度不完善 811678五、防范基本医疗保险骗保的对策建议 8831（一）加强宣传引导，规范优化医保结算流程 810652（二）加强医疗行业管理，建立行业诚信体系 818555（三）建立严格的监管机制 924300（四）健全完善相关法律法规 91947参考文献 10

摘要：随着中国基本医疗保险实现全国范围的覆盖，制度在实施中暴露出诸多问题，近年来，随着监管的失策、法律制度不健全，使得医保“骗保”行为缺乏严厉的打击措施，没有足够的震慑力，越来越多的医疗机构和参保人员把骗取医保金这一违法行为视为常态，医保“骗保”现象层出不穷，严重阻碍了我国公共医疗卫生保障事业的发展。剖析医疗基本保险产生“骗保”现象的原因，挖掘制度和法律、医疗机构和个人存在的问题，加以解决，保障医保资金真正用于需求它的人民，减少资金浪费，成为当前我们亟待解决的一个问题。本文主要分析医疗保险“骗保”现象的常见实施方式，剖析基本医疗保险“骗保”行为泛滥的原因，并提出防范基本医疗保险骗保的对策建议，希望能提供理论借鉴，促进医疗保险事业的健康发展。关键词：医疗保险；骗保；医保监管一、研究背景与意义（一）研究背景从改革开放至今，已有40多年的历史。中国的医疗保险制度已发展成为一个多功能的紧密结合的保障体系。据统计，截至2019年底，全国参保人员数量超过13亿，基本实现全民参保，覆盖率超过95%。中国已经成为一个参保人数众多的国家，医保的规模和金额也在与日俱增，不仅规模越来越大，而且增长时刻仍保持在较高水平。目前，我国各地基本医疗保险资金的使用不够合理，具体问题是补贴过多，资金支出严重，尤其是医保“骗保”问题严重。2021年12月8日，国家医保局举办“强化行刑衔接重拳打击欺诈骗保”媒体通气会，公布自国家医保局成立以来，2018年至2021年10月共处理检查定点医药机构234万次，累计追回医保基金约506亿元，由此可见，我国的医疗保险制度在实施过程中，存在相当多的阻碍，“骗保”的恶劣行为较多。基本医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，关乎老百姓解决重大疾病后顾之忧的重要责任，是老百姓的“救命钱”，针对当下基本医疗保险“骗保”行为进行有效打击，确保医疗保险基金能安全、高效、合理使用，是我国当下需要重点解决的一个难题。（二）研究意义本研究分析了基本医疗保险中存在的“骗保”问题，介绍了骗保行为的表现，分析了“骗保”行为在基本医疗保险中蔓延的原因，提出了预防基本医疗保险中保险欺诈的对策和建议。为进一步完善我国社会保障制度，保证人民日益增长的生活需要得到充分满足提，供理论支持，具有一定的理论参考价值。初步研究认为，基本医疗保险基金使用中存在的“骗保”问题，恶化了医患关系，造成了医疗保险基金使用的浪费。因此，本文通过对基本医疗保险中“骗保”现象的研究，确认存在的问题，分析产生的原因及对策形式，可以进一步完善基本保险基金的治理，提高基本保险医疗制度的风险规避能力，最后，落实健康保险基金的健康、可持续运作，为基本医疗保险的科学管理提供对策和建议。二、基本医疗保险骗保行为相关理论（一）基本医疗保险医疗保险制度的核心要素是医疗保险基金，它是各种医疗保护惠民计划实施的基础。基本医疗保险基金将个人账户与综合计划基金相结合。该基金主要用于支付普通门诊、急诊和住院费用，以保障被保险工作人员的基本医疗需求。（二）社会公平正义理论社会公平正义理论的产生是基于世界和平、社会驱动的价值观念、人民生活水平的不断提高、对自身理想的追求、国家的进步。在第二次世界大战后，世界整体格局发生了变化。许多发达国家，如英国和美国，都建立了医疗卫生保障系统，使国民能够享受福利，保持国民健康，减少疾病传播，稳定社会秩序。（三）信息不对称理论在我们的生活环境中，信息一直是不对称的。在许多情况下，成功取决于我们控制的信息量是否有效和准确。我们收到的信息逐渐成为一个关键因素。医患数据的不对称首先是由于病人缺乏关于医院服务价格和质量的信息。其次，患者对医生的专业技能了解不多，缺乏职业道德方面的知识。第三，患者不了解医院收支、医生用药、治疗计划、医生工资比例等重要信息。最后，医生不知道患者是否为了医疗保险等相关情况而谎报病情，这些因素最终导致医疗不仅浪费了资源，还损失了社会福祉。三、基本医疗保险骗保问题的表现（一）违规参保违规参保包括伪造证明材料或身份、挂靠参保和伪造门诊特定疾病的医疗证明。挂靠参保的一般情况是，没有资格成为参保城镇职工的人员，通过中介非法与支付单位挂钩，没有真正的就业关系。建立门诊特殊病种登记，初衷是满足参保大病、慢性病和长期用药患者的基本医疗需求，所列疾病患者在完成门诊疾病登记后，按照住院费用报销办法报销门诊费用。因此，用虚假医疗证明登记特殊门诊疾病，主要是通过伪造疾病和伪造身份进而诈骗基本医疗基金的一种骗局。（二）虚报医疗费用有两种虚报医疗费用的情况：第一种是关于从未发生的医疗服务的报销：被保险人或医疗机构通过虚构医疗事实骗取医保基金，报销的医疗服务实际上没有发生。大多数被保险人通过购买或伪造结算票据，如医院账单或其他辅助材料，如医疗记录和医疗记录，达到保险欺诈的目的。一些医院通过伪造住院病人数据和病例数据，并据此申请医疗保险，上报了一些不存在的治疗情况。项目费用申请医保补偿后，折算为医院收入。有些医院则会以适当的利益，吸引本不需要去住院的轻症患者，但为了获得额外的医保费用，这些患者有可能会伪造住院记录，伪装接受医保补偿。在第二种情况下，医院实际上提供了医治服务，但报销金额高于实际提供的医疗服务或药品和设备的价值，换句话说，它不正确地增加了医疗服务或药品和设备的价值，以赚取差额。常见的情况包括换药、开错药和过量用药。（三）滥用医保卡滥用医保卡是指不正当使用医保卡的行为，包括冒充使用、盗刷、空白刷卡等。冒用医保卡是指以被保险人的名义去进行医疗活动。盗刷是指通过违法手段搜集参保人的医保账号等信息，在其不知情的情况下刷卡。空刷则是医疗机构通过虚构的病例和治疗，以获得医保基金的报销。对比盗刷，空刷行为当中的参保人可能是知情者和参与者，许多参保者会为了获得一点金钱回馈而允许出借、出租医保卡，以便套取医保金，这种因素，使得滥用医保卡的现象十分严重。（四）故意隐瞒报销资格的丧失故意隐瞒资格丧失主要包括三种情况。第一种是通过篡改疾病数据，将非医疗保险支付的疾病变成医疗保险支付的疾病。第二种情况是指投保人隐瞒事实，对投保人的事故进行赔偿。《社会保险法》明确规定了基本医疗保险基金支付范围不包括的疾病费用，包括职业事故保险基金应支付给第三方的费用、支付给公共卫生部门的费用和支付给在国外寻求医疗照顾的人的费用。在许多医疗费用需要第三方报销的情况下，被保险人往往隐瞒事实，编造符合医疗保险报销条件的保险事故。第三种情况是指被保险人的亲属在被保险人死亡后继续非法使用其健康保险卡进行治疗的行为。（五）其他表现除了以上五种较为典型的基本医疗保险骗保的手段以外，还有其他骗取医保的方式，比如收回扣，医药品器材生产商通过贿赂医护人员，使其使用本厂生产的药品器材，还有重复开具相同内容、相同金额的医疗费用票据，或者一个票据多次使用的欺诈方式。四、基本医疗保险骗保现象泛滥的原因（一）参保人认识不清，部分存在逐利心理许多医保欺诈行为都是由于被保险人对医疗保险制度的认识不清以及无法判断其行为是否合法的结果。很多患者在医生的诱导下，将社保卡长期留在医院，医院将部分现金返还给这些患者，形成“骗保行业链”。医院和患者忽视了医疗保险卡专用的原则和人卡合一的原则。医疗保险制度宣传推广不足，导致被保险人对医疗保险标准认识不清，为保险欺诈行为的反复发生创造了条件。逐利心理也是保险诈骗屡屡发生的重要原因，经济利益的巨大吸引力促使被保险人承担风险，并产生了骗取医疗保险基金的想法。一些骗保的参保人滥用心理学，认为“羊毛出在羊身上”，认为医疗保险基金原本是由国家从个人那里筹集的，被骗的医疗保险基金只是“返还给原来的所有者”。（二）医患信息不对称，行业寻求经济利益药品加成的政策取消后，个别医生和医院为了盈利而实行“以查养医”，增加了检查病人的频率和费用。医务人员和患者之间的信息不对称加剧了这种行为，对同一疾病有不止一种治疗方法，如果医务人员缺乏职业道德，就会以利益最大化为目标，增加医疗服务的供给，人为地提高医疗服务的数量和规格。在医疗行业，由于医院获得的资金支持有限，创益增收成为医院的经营目标。一些医院为了谋取经济利益，通过收集病历和收受贿赂来骗取医疗保险资金，医院已成为医疗保险欺诈的主要组织者。定点零售药店相比医院更加商业化，竞争更加激烈。因此，许多医疗机构也开始了骗取医疗保险基金的想法，以生活用品零售来吸引居民增开医疗保险金。（三）医疗保险监管体制不健全医疗保险的监管机制不完善。对各类保险欺诈行为的重视不够，监管不力，监管机制不健全，刑罚措施的威慑作用薄弱，使得医疗保险管理工作中难以及时发现医保欺诈行为。同时，医保数据管理平台没有发挥其作用，在数据输入过程和系统对接中存在人为操作空间，使得验证困难，导致医保监管难以实施。医疗保险基金管理机制不健全是导致保险诈骗案件层出不穷的另一个原因。首先，医疗行业技术含量高，整个医保报销过程涉及到的工作人员多而复杂，医院和被保险人的独立性使得监管机构很难对医保基金的使用情况进行监控。此外，目前医疗保险基金的监管，主要是基于被保险人医疗后疾病费用报销环节，对医生的诊疗联系没有监控，这是一个很大的缺点。只有注重流程的内部控制，才能更有效地防止医保骗保行为。（四）医疗保险法律制度不完善中国的医疗保险立法比较滞后。目前我国只有一部《社会保险法》，其中涉及医疗保险的法律规定也不多。目前，医疗保险立法只能依靠国务院或地方政府制定的基本法律法规，在实际管理中造成很大的混乱，当然就不能有效地防止医疗保险欺诈。根据立法，对非法医疗机构和工作人员的处罚仅停留在退款、罚款、终止服务合同、吊销执业资格等层面，这种惩罚不足以有效打击医保骗保行为。侵权成本过低，助长了有关工作人员在进行保险欺诈行为时的动力。此外，法官的职业素质不高，医疗保险事项不同于其他民事事项，医疗保险事项往往涉及一些专业问题，如审计、医学等领域的专业知识，法官如果不具备相关职业素质，难以作出判断。五、防范基本医疗保险骗保的对策建议（一）加强宣传引导，规范优化医保结算流程由于对医疗保险缺乏常识，患者可能会受到无良医生的诱导而消费，被骗取医疗保险。在门诊窗口等重要场所发布宣传医疗服务措施，发布医疗保险警示海报，普及基本信息，强化法律观念，可以减少患者盲目从医。要通过不同方式向人民群众公布我国的社会保险法、刑法等法律法规，增强公民的守法意识，正确识别医疗保险诈骗的危害性，营造全民打击医疗保险诈骗的良好氛围。还可以基于数据分析技术，进行管控：一是加强身份验证，杜绝冒名顶替患者的情况出现。其次，采集患者肖像数据，进行人脸识别，并与医院开放和医保系统共享，避免人工检查的忽视。第三，必须推广异地就医的互联网结算。促进患者及时报销，防止报销材料造假造成的欺诈保险。第四，需要更有效地对药物过量使用进行监测。五是加强对事故患者的检查。（二）加强医疗行业管理，建立行业诚信体系在定点医疗机构和药店实行诚信制度，医疗保险部门每年进行相应的诚信评估。应在业绩较好的诚信单位引进优惠协议，对诚信较低的单位则重点管控。一旦再度发生骗保行为，应引入同等的法律责任，包括中断业务、终止合作、取消服务合同甚至吊销营业执照，确保其所在单位能够果断开展骗保清查工作。此外，要明确医务人员和参保患者的行为，将不诚实行为列入黑名单，注重监控。也有必要将医疗诚信信息公开到网络上，让每个人都能看到违法和不诚实人员的信息。在此基础上，利用信息技术进行监控，然后对多个医保申报表格进行深度核查，发现隐藏较深的骗保行为。同时，全现场、时时刻刻的智能监控，对犯罪分子具有强大的威慑作用，能有效遏制潜在的医疗骗保行为。利用数据共享软件，加强部门之间的数据共享，使医疗机构、医保点和市场监控、公共安全等部门可以实现数据连接，减少医保流程。（三）建立严格的监管机制除相关规定外，医疗保险基金应充分利用现代信息技术进行监管。目前，我国已经在定点医疗保险机构与医疗保险监管机构之间实现了数据共享。监管机构应利用大数据系统，对医疗保险机构收取的费用、医疗保险机构使用情况进行实时监测和分析；对异常情况及时处理，并适时介入调查，对涉嫌非法的定点医疗机构相关负责人进行约谈。此外，要加强定点医疗机构日常工作的持续监测，如加强对患者身份的核实，严格核对患者入院时的身份证和社保卡信息，要求患者拍照并上传至医保系统随时抽查。（四）健全完善相关法律法规在发达国家，打击医疗保险骗保的斗争之所以取得成功，是因为建立了详细而可靠的法律和协定，这些法律和协定发挥了良好的作用。虽然我国在2014年也报告了类似的医疗保险欺诈定性问题，但责任追