【医院内多重耐药菌的筛查实验分析报告9000字（论文）】

第第前言抗生素的发现和广泛使用对人类文明的发展具有不可磨灭的意义。自20世纪初发现青霉素以来，出现了各种新的抗生素，这些抗生素在临床上的广泛应用大大降低了人类和动物细菌性传染病的发病率和死亡率。但由于抗生素的使用不规范，出现了严重的细菌耐药情况。另外广谱抗菌药物是临床治疗的常用药物，但随着抗菌药物的使用，发现病原菌的分布及耐药性也出现了明显的变化，为疾病的临床治疗带来了难题[1]。作为一个全球性问题，即使在经济条件和医疗技术发达的国家，这一问题仍然对各国产生困扰，近年抗菌药物的滥用问题日益突出。新型抗菌药物的研究和开发不能跟上耐药菌的变化速度，面世慢且少。细菌的耐药性因多种因素不同而存在着差异，为此，对细菌的耐药监测是目前了解耐药菌的变迁和遏制耐药菌的传播行之有效的方法[2]。当前国内在使用抗生素时多数医生凭经验用药，患者病原学检查率不高，或在利益驱使下选择昂贵的抗生素、新药和进口药物，抗生素选择不正确，疗程和配伍不合理，联合用药不当等。2018年全国细菌耐药性监测的监测表明，MRSA平均检出率为62%。我国10省市14所教学医院的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别达72.1%和73.6%，对其他抗菌药的耐药率均在70%以上，铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的总耐药率为25.3%-42.4%[3]。一项研究结果表明金黄色葡萄球菌粪便携带率为20.0%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）粪便携带率为4.5%[4]。根据欧盟的调查结果表明，每年大概有2.5万多人死于多重耐药细菌感染，这导致医疗保健和社会生产力损失高达9亿欧元。另一方面，美国每年就有200多万例细菌感染，而这些细菌至少对一线的抗菌药物己经产生了耐药性，美国医疗和保健机构每年所需支出超过200亿美元为解决耐药性问题。来自韩国全球耐药性监测系统2017年的一份报告显示，半数金黄色葡萄球菌对头孢西丁耐药，表明金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药[5]。很明显，抗菌药物耐药性己成为当今世界不可忽视的严峻问题，临床上可以用来治疗抗菌的药物也所剩无几。因此，临床有必要对多重耐药菌群进行筛查和分析，从而对其临床治疗方法及合适的抗菌药物进行选择，为制定抗感染措施提供理论依据，从而发挥治疗效果，挽救病人生命[6]。本文通过文献查找国内外目前有关多重耐药菌群检测的报道，对目前多重耐药菌群的主要存在科室特征进行了解，发现其缺少综合及系统的阐述，且缺少科学的方法对其耐药性进行调查分析，故而本研究期望对多重耐药菌群分布特点进行分析，从而为当前临床的抗耐药治疗提供新思路的指导1材料与方法1.1研究对象对台州市中心医院2021年9月～2022年2月各科住院患者的各类临床标本中的多重耐药菌进行筛查，检验标本均来自各科室送检，受检病例有542例，包括男315例，女227例；年龄18～48岁，平均（32.17±2.31）岁；身体质量指数（BMI）18～28kg/m2，平均（24.21±1.24）kg/m2。通过我院伦理委员会批准实施本次研究。1.2纳入标准（1）均于我院检验科进行检查；（2）18～65岁；（3）研究前为患者及其家属讲解本次研究方法、过程和目的后，自愿签署知情同意书。1.3排除标准（1）存在严重心肝肾疾病；（2）免疫紊乱或精神异常；（3）临床资料不完善。1.4方法（1）耐药菌株检验：以微生物检验报告分析法对微生物检验质量的影响因素进行分析，其中包括微生物检验报告准确性、微生物检验质量的影响因素。（2）细菌鉴别及药敏判断：细菌培养、分离及鉴定按《全国临床检验操作规程》进行标本采集与细菌分离培养；按法国生物梅里埃公司微生物检验仪VETEK-2操作说明进行菌株鉴定；药敏试验用K-B法。药敏试验结果是根据CLSI的标准来判断，以S，I，N报告结果。使用生物梅里埃公司（法国）生产的VITEK-60型全自动微生物分析仪及配套鉴定卡、药敏卡行细菌鉴别、药敏判断；使用CHROMagar公司（法国）提供的假丝酵母菌显色培养基行真菌分离鉴定，无法显色的真菌使用YBC真菌鉴定卡鉴定；质控菌株：大肠埃希菌ATCC25213，铜绿假单胞菌ATCC27853，金色葡萄球菌ATCC25213，均由卫生部临床检验中心提供。（3）经病原菌培养后对我院送检标本病原菌分布情况进行分析，同时结合我院目前常用的抗菌药物对病原菌的耐药性进行分析。被检主要菌群及其缩写如下表所示：中文名称英文缩写大肠埃希菌ECO肺炎克雷伯菌KPN金黄色葡萄球菌SAU铜绿假单胞菌PAE鲍曼不动杆菌ABA粪肠球菌EFA屎肠球菌EFM碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌CRAB耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌CRPA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌VRE耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA1.5统计学分析采用世界卫生组织细菌耐药监测中心推荐的WHONET5.6软件和Excel软件进行数据的整理和分析。2结果2.1医院主要菌构成情况分布本医院共从41个科室对主要菌群培养，共培养出4133菌株，其中排名前三的菌株为ECO、KPN、SAU，分别占总培养菌群的26.8%、24.9%、20.6%，见表1。表1医院主要菌构成情况分布（n，%）主要菌群菌株占比ECO110626.8kPN102824.9SAU85020.6PAE41810.1ABA3338.1EFA2686.5EFM1303.1合计4133100.02.2不同科室菌群构成分析对2021年9月到2022年2月各科室住院患者临床标本进行检验，结果显示耐药菌的科室分布主要以呼吸与危重症、ICU、耳鼻喉、普外、泌尿外科等，分别占被检总株数的13.19%、9.56%、9.15%、8.47%、7.11%；其中呼吸与危重症耐药菌株以KPN、PAE为主，占该科室耐药菌检出总数的45.32%（247/545）、19.45%（106/545）；ICU检出耐药菌株以KPN、ECO为主，占该科室耐药菌检出总数的17.72%（70/395）、36.96%（146/395）；耳鼻喉科检出耐药菌株以SAU、PAE为主，占该科室耐药菌检出总数的72.22%（273/378）、13.49%（51/378）；普外科检出耐药菌株以ECO、KPN为主，占该科室耐药菌检出总数的53.14%（186/350）、22.86%（80/350）；泌尿外科耐药菌株以ECO、EFA为主，占该科室耐药菌检出总数的45.24%（133/294）、33.67%（99/294）。不同科室耐药菌群构成见表2。表2不同科室耐药菌群构成分析科室ABAECOPAEKPNSAUEFMEFA耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）ICU4613.8706.34911.714614.2485.61612.3207.4RICU247.280.7245.7333.280.988.100耳鼻喉133.950.45112.2343.327332.10020.7放疗科72.1211.971.6191.8111.210.741.4感染科10.3201.820.440.440.40010.3骨科二30.9151.351.1121.191.032.351.8骨科一30.9100.992.140.3101.110.720.7呼吸与危重症8826.4272.410625.324724718.332.331.1急诊医学科41.2191.730.6100.950.521.551.8急诊重症144.2353.1122.8676.5242.821.572.6康复科51.560.530.740.350.543.000老年病61.8121.020.4151.430.30010.3泌尿外41.213312.071.6282.7101.11310.09936.9内分泌30.9242.110.2131.391.010.772.6普外103.018616.8194.5807.7252.91410.7165.9全科医学科61.8232.051.170.650.532.331.1烧伤科51.5100.9174.0100.8273.121.593.3神内51.5282.540.9403.8121.432.331.1神外257.5252.2215.0313.0172.086.172.6肾内科51.5918.2102.3333.291.01914.6134.8消化内30.9302.710.2191.850.564.651.8小儿内154.5393.561.4333.215618.343.051.8小儿外10.3736.6112.670.6252.921.510.3心血管41.2141.261.4272.650.500.010.3胸外科92.70040.9272.640.400.010.3血液内195.7312.881.9292.8172.064.662.2中医51.5221.9102.3181.730.321.572.6产科00181.60040.340.410.7145.2发热门诊001＜0.110.21＜0.1000000风湿科0080.740.930.20021.510.3妇产科00282.510.230.240.410.793.3妇科00403.60070.660.70041.4口腔001＜0.10030.220.20000台州骨科001＜0.151.100000000新生儿00302.710.290.8202.332.362.2中西医001＜0.10000000000肠道门诊000010.200000000皮肤科000010.20020.20000肿瘤外科000010.21＜0.160.70010.3超声科0000000040.40000整形外科0000000010.10000总数333株1106株418株1028株850株130株268株2.2不同检测标本内多重耐药菌检测情况分析对多重耐药菌在不同检测标本内检测情况进行分析，结果显示多重耐药菌的主要检测标本包括痰液、分泌物、洁净尿等，分别占被检多重耐药菌株总数的72.25%（880/1218）、14.61%（178/1218）、5.25%（64/1218）；其中痰液中被检出的多重耐药菌株以CRE、CRAB、CRPA为主，分别占该检验标本检出总菌数的21.02%（185/880）、20.00%（176/880）、16.82%（148/880）；分泌物中被检出的多重耐药菌株以MRSA、VRE、VRSA为主，分别占该检验标本检出总菌数的38.20%（68/178）、33.71%（60/178）、10.67%（19/178）；洁净尿中被检出的多重耐药菌株以CRE、VRSA、VRE为主，分别占该检验标本被检出总菌数的37.50%（24/64）、23.44%（15/64）、14.06（9/64）。不同检测标本内多重耐药菌检测情况见表3。表3不同检测标本内多重耐药菌检测情况分析检测标本CRABCRECRPAMRSAVREVRSA耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）耐药菌株（n）百分比（%）穿刺液00.031.310.620.931.421.2分泌物73.3156.395.16832.16027.61911.7痰液17684.218577.114883.612358.013059.911872.4粪便10.520.831.710.531.410.6洁净尿31.42410.074.062.894.1159.2脑脊液52.410.431.752.431.421.2脓液10.541.710.610.520.910.6拭子10.510.421.110.510.521.2胸水10.510.410.610.520.910.6咽拭子10.531.310.631.431.410.6支气管镜洗液136.210.410.610.510.510.6总数2092401772122171633讨论当前，因为抗感染药物的过度使用，耐药菌的频繁检出，抗菌药物的耐药模式也在发生变化，特别是多重耐药细菌检出率呈明显上升的趋势，对临床抗感染治疗面临不同程度的考验。临床上对不同程度的抗感染治疗中所见的细菌耐药性进行监测，可以指导临床上如何合理用药，因此，在临床实践中监测细菌耐药性是必要的，对指导免疫力低下的患者以及危重急病人，合理使用抗菌药物及遏制耐药菌产生和传播有着重要意义[7]。3.1耐药菌的分布情况分析经过对各科室耐药菌进行培养，结果显示名前三的菌株为ECO、KPN、SAU，分别占总培养菌群的26.8%、24.9%、20.6%，这表明ECO、KPN、SAU为当前临床各科室那药主要菌株。通过分析发现亚胺培南耐药率低，敏感性高；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌对临床常用的抗菌药物均有不同程度的耐药，通过分析发现万古霉素耐药率低，敏感性高。随着时间的推移，病原菌的分布出现了较为明显的变化。现阶段临床医师使用抗菌药物治疗时多依据自身的临床经验选择药物，直至获得病原菌分布及药敏检查据结果后再依据检查结果用药，若医师依据自身的临床经选择药物，患者长期用药后可能会导致耐药率的增加，不利于疾病的治疗。不同时间段内院内感染患者的病原菌分布情况存在着差异，故对抗菌药的使用应当严格控制[8]。而发现铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌对临床常用抗菌药物均有不同程度的耐药性，其中亚胺培南在铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌中耐药性低，万古霉素在金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌中耐药性低，因此临床的抗菌治疗中推荐使用亚胺培南与万古霉素是一个较好的选择[9]。此外，本研究还对耐药菌株的科室分布进行分析，结果显示耐药菌的科室分布主要以呼吸与危重症、ICU、耳鼻喉、普外、泌尿外科等，其中呼吸与危重症耐药菌株以KPN、PAE为主，ICU检出耐药菌株以KPN、ECO为主，耳鼻喉科检出耐药菌株以SAU、PAE为主，普外科检出耐药菌株以ECO、KPN为主，泌尿外科耐药菌株以ECO、EFA为主。针对不同科室主要耐药菌株的不同，可从细菌产生耐药性的不同机制进行分析，一般认为，细菌产生耐药性可以通过先天或后天机制获得。先天机制是由宿主染色体上天然存在的基因所介导的，包括细菌染色体上编码多重耐药外排泵系统和p一内酞胺酶(CPC)的基因等，可通过将抗菌药物外排泵出或降解来建立对它的耐受[10]。另外，还有后天机制的表达，对细菌产生耐药性提供了一定基础。后天获得机制包括靶向基因的突变以及质粒、噬菌体、转座子和其他可移动遗传元件上耐药基因的水平转移。基因的水平转移可发生在同一属和不同种的细菌之间，包括G+细菌和C-细菌等进化距离较远的细菌之间的转移[11]。耐药基因的转移一般是通过转导、接合和转化来完成的。质粒包含耐药基因和介导其它性状的基因，可独立于宿主染色体进行复制，转座子、整合子等其它可移动的遗传元件则整合于质粒或宿主的染色体上[12]。一般来说，这些元件常含有参与重组的终末体点以及介导与某些区域结合的酶类(转座酶、整合酶和重组酶)，可以催化DNA元件自身与染色体或其它序列的识别和整合，从而进行转移[13]。由可移动遗传元件引发的基因水平转移是一种动态模式，除了介导抗菌药物耐药和毒力基因的传递外，还能传递与代谢途径形成有关的基因，这些基因在细菌发育过程中起着至关重要的作用，可移动遗传元件作为与耐药性传播相关的关键因素，越来越受到大家的关注。对多重耐药菌在不同检测标本内检测情况进行分析，结果显示多重耐药菌的主要检测标本包括痰液、分泌物、洁净尿等，分别占被检多重耐药菌株总数的72.25%、14.61%、5.25%；其中痰液中被检出的多重耐药菌株以CRE、CRAB、CRPA为主，分泌物中被检出的多重耐药菌株以MRSA、VRE、VRSA为主，洁净尿中被检出的多重耐药菌株以CRE、VRSA、VRE为主，提示各主要多重耐药菌主要在患者痰液中表达，与患者呼吸感染有关。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药现象非常普遍,耐药程度逐年增加,并呈现单耐药到多重耐药不断进展的现象。碳青霉烯类抗菌药物是治疗肺炎克雷伯菌感染的有效药物，然而随着碳青霉烯类抗菌药物广泛使用。肺炎克雷伯菌对其耐药性逐年增高，产碳青霉烯酶菌株出现，造成了患者病程迁延和临床抗菌药物治疗的失败，从而增加了患者的医疗费用和病死率。耐药性与其具有多种耐药机制有关。大肠埃希菌的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)产酶株,部分耐药基因可通过质粒引起广泛的传播[14]。3.2致病菌对抗菌药物产生耐药性的原因分析3.2.1抗菌药物使用不合理一般而言，抗菌药物是一种能影响其他细胞发育功能的化学物质。并且种类很多，每种药物都有各自的特点，因此在使用时应针对不同的疾病、人群、细菌等，作出正确的选择。但是在很多情况下，抗菌药物的适用是有限的，并不是所有人都适合使用抗菌药物，比如一些儿童患者、孕妇和上了年纪的老人对很多抗生素是排斥的，但是很多人注意不到这一点，把抗菌药物习惯性的当成救命稻草，到最后却适得其反，产生不良反应[15]。3.2.2抗菌药物选择不合理许多人过于依赖抗菌药物，总觉得这一类药物可以治愈各种疾病，一有个头疼脑热就习惯性地使用，他们通常不会去专门的药店询问该用什么药，也不会去医院就诊，他们根据自己的经验和用药习惯选择服用抗菌药物，导致经验性药物过量[16]。相关的细菌说明书中已经指出，在细菌感染的情况下，可以使用一些适当对应的药品进行治疗，比如可采用人体输入青霉素或者口服其他抗菌药物等。这里我们需要考虑一种情况就是有些人对抗菌药物过敏的情况，这时最佳的选择就是使用头孢菌素。按照医药方面的一些规定说明，在治疗细菌感染时，要根据病情的严重程度选择合适的抗菌药物，不能越级使用，以免产生副作用。3.2.3抗菌药物应用于不适用症状范围抗菌类药物可以在非常低的浓度下破坏细菌和病毒等微生物。它的作用是杀死感染的微生物。其目的是杀死病原体，控制疾病，并最终治愈它们。但是很多人在头痛或发烧的时候却选择服用抗菌药物，并且大多数的地方医疗机构，县级医院、诊所等都不加阻拦。据世界卫生组织多次公开发言可知，抗菌药物在原则上其实是不能治愈感冒或是流感等病毒感染[17]。但是很多地方当出现有流感等传染病，或是类似的身体炎症时，还是有很多人选择使用抗菌药物进行消炎，其不适用于这一症状，不仅没有治疗好患者，反而还对抗菌药物产生了耐药性。3.2.4抗菌药物的选择缺乏依据在抗菌药物的选择过程中，我们还需要考虑到药物的感染病体，患者是否有过敏史，以及患病的综合情况等等。比如某些医院的医疗水平比较有限，对于感染菌的培养，以及药敏实验，通常都需要几天的周期性观察才能够确定。受一定的限制，一般人大多数人在发病前不会来医院，而凡是来医院治疗的人，则情况就比较急。又不可能花费较高的代价，来进行药物敏感监测，这也造成医生主要采取经验治疗，从而导致科学严谨性较低。根据2000多例病历显示，在这其中做过菌前培养或药物过敏测试的不到3%，在实际治疗过程中，最常用的方法就是一种抗菌药使用几天之后，如果得不到起码的疗效，则直接更换抗菌产品。也正是处于这个原因考量，某医院通常会选用过敏指数较低的广谱抗菌药，而对于高敏指数的窄谱抗菌药物的使用频率则是少之又少[18]。3.2.5联合用药不合理在特殊的情况下，在一定程度上联合使用抗菌药物是可以的。但是很多的医生对医药的了解并不是很全面，通常会有很多配药方面的禁忌。比如笨挫西林这种青霉素的酸性是比较稳定的，但是其他的青霉素的酸性极度的不稳定。葡萄糖的酸碱综合测试值是在四到六之间，是属于酸性的，把它和氨节西林混合使用，就会导致药物遭到稀释。因此，这种药品就应该选取比较中性的注射液来融合使用。现在，很多新型的药物不断应用到医学中，同时也就有很多的药物方面的配伍禁忌[19]。所以，在联合用药的过程中一定要考虑全面，不能因为用药不当而使患者痛苦。3.3多重耐药菌产生的应对对策3.3.1建立医药监管体系抗菌药物滥用是一个综合问题，需要政府的政策和卫生保健系统起作用，同时也需要全社会共同付出努力加以解决。对药物滥用的监管体系，美国和瑞典主要采用的方法是在全国范围建立进行抗菌药物耐药性宣传教育，并及时进行监测与报告。我国也开展了对抗菌药物使用情况进行预测与实时监测，并倡导建立抗菌药物临床应用监测网络，结合对各地细菌耐药性的监测来对我国药物滥用情况进行监测和管理[20]。国外在抗菌类药物的监管方面已经有比较切实可行的方针，我国在今后的社会主义事业建设中，可以借鉴外国先进的医药监管经验来完善我国的抗生素滥用的监管体系。3.3.2加强用药管理抗菌药物不直接起到消炎的作用，但它们对杀死引起炎症的微生物起作用。因此，抗菌药物不适合由病毒引起的炎症，只适合因细菌而引起来的炎症。它们不能防止感染，如果用抗菌药物来预防流感等疾病，那是有害无益的。如果没有明显的病原微生物时，可使用广谱抗菌药物。如果鉴定出病原微生物，可以用来治疗或抑制致病微生物感染，最好使用相应的窄谱抗菌药物，这对微生物具有致命的作用。3.3.3组织群众学习相关医学知识，使用替代药物有人自认为“久病成良医”，胡乱服用抗生素。在有些家庭中常备阿莫西林，不论牙痛、腹痛、腹泻，均用阿莫西林解决，不注重其用法、查出需要进行个体化调整的药物，与疗程以及适应症。此外，许多患者缺乏药品知识，误认为新型抗菌药物就比旧的好，价格越贵越好，觉得可以直接消炎，或认为一起使用的种类越多效果越好等。这些想法和认识都是不对的，患者应该积极主动的去学习这方面的知识，而不是道听途说，盲目地服用这些抗菌类药物。什么症状对应什么药，这些都是需要专业的医生通过对患者进行针对性的诊断才能给出具体建议的。患者不能凭着经验盲目的乱吃药。与此同时，患者自身也还需明白，抗菌药物不是万能的，虽然可以治疗一些疾病，但是仍然存在一些问题，所以很多时候患者可以选择使用替代性药物。3.3.4严格要求医生按患者的具体状况给药在老年人、孕妇、儿童、肝功能、肾功能不全或者免疫力低等情况下，必须充分考虑抗菌药物的使用。对于抗生素的剂量和治疗应该根据年龄和适应症进行调整。肝酶系统，肾排泄不完整的，有一些副作用较大的药物例如磺胺类、四环素类、多粘菌素、氯霉素等在使用的时候应该先检测血药浓度。其中β-内酰胺类抗生素是最安全的品种，对于哺乳期的患者以下抗菌药物的种类对其有不利的影响，如氯霉素物、甲硝唑、磺胺类药、氨基糖苷类、四环素、TMP；而头孢菌素、青霉素浓度特别低，通过哺乳的方式口服吸收，不需要停止母乳喂养。儿童患者在使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物时要慎用。医生应严格根据不同患者、不同情况严格给药。4小结医院的抗菌药物种类很多，而且这些药物的选择也非常多，充分满足了各类患者的需求。在我国很多地方都有医生不按照规定使用抗菌药品的现象，这样就加剧了病人的痛苦，同时还要付出高昂的费用，导致了资源的严重浪费，更重要的是对细菌还出现了耐药性，使得抗菌药品达不到预期的效果。本研究对当前多重耐药菌的主要分布情况进行分析，发现呼吸与危重症、ICU、耳鼻喉是多重耐药菌存在的主要科室，而患者致病菌株的主要检测来源为痰液、分泌物、洁净尿等。尽管目前抗菌药物耐药性问题严重，并且已经严重危害到我国现有医疗制度发展与改革，本文对抗菌药物耐药性的问题进行了梳理，对现状进行分析，同时研究了抗生素滥用的根源，并从国家、医院、患者和医生四个方面一一提出解决措施，以期为我国抗生素滥用问题的整治提供一点理论参考。

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