新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺血缺氧性脑病一、定义二、病因三、发病机制四、病理五、临床表现六、辅助检查七、诊断八、治疗九、预后及预防目录定义围生期窒息引起的缺氧、脑血流降低或暂停，从而造成胎儿或新生儿脑损伤。造成新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤。新生儿缺血缺氧性脑病病因1.主要2.产前原因3.产时原因围产期缺氧围产期缺氧、子宫异常、胎盘异常、脐带异常、新生儿原因。药物、气道阻塞、难产发病机制大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉边沿带受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧为部分性或慢性1.脑血流变化丘干、脑干受损大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧为急性完全性大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区选择性易损区脑组织内在特征不同而具有对损害特有的高危性足月儿早产儿脑血管自主调整功能障碍压力被动性脑血流脑血流降低缺氧、高碳酸血症血压高缺血性脑损伤颅内出血脑血流过分灌注血压低2.脑血管自主调整功能障碍脑组织无氧酵解↑能量衰竭组织中乳酸堆积Ca2通道开启异常缺氧能量产生↓↓兴奋性氨基酸的神经中毒痒自由基损伤钠钾泵功能不足3.脑组织代谢变化病理2.选择性神经元死亡、凋亡、坏死、梗死足月儿：病变在脑灰质，涉及脑皮质(呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期：体现为软化、多囊性变或瘢痕形成1.脑水肿早期主要的病理变化3.出血涉及脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血(1)足月儿(2)早产儿(3)其次弥漫性脑水肿皮质梗塞基底节和丘脑部位的坏死脑室周围白质软化脑室周围室管膜下-脑室内出血白质病变，涉及白质脂类从容、星形细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性变化。4.不同新生儿病理体现脑室周围白质软化临床表现意识障碍肌张力原始反射变化惊厥：常发生在出生24h内脑水肿、颅内高压：24~72小时内最明显分度轻度中度重度意识激惹嗜睡昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射吸吮反射活跃正常减弱减弱消失消失惊厥可有肌阵挛常有有,可呈持续状态中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔改变扩大缩小不等大，对光反射迟钝EEG正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程及预后症状在72h内消失，预后好病程14d内消失，可能有后遗症数天~数周死亡，症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症HIE临床分度辅助检查1.血气分析新生儿出生时应取脐动脉血行血气分析，pH减低可反应胎儿宫内缺氧和酸中毒程度。BE和PC02有利于辨认酸中毒性质。(1)

B超无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访2.脑影像学检验合用情况对矢状旁区损伤不敏感。可在HIE病程早期（72小时内）进行，并动态监测。了解脑水肿、基底核和丘脑、脑室内及其周围出血、白质软化等病变②特点PVL的B超显示(2)CT合用情况②特点了解颅内出血的范围和类型，对于脑水肿、基底核和丘脑损伤、脑梗死等有一定的参照作用。最适检验时间为生后4~7天不能床边检验，且辐射量较大③诊疗正常：脑实质全部区域密度正常斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶弥漫状：两个区域以上密度减低全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄脑空洞、萎缩性变化，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。(2)磁共振合用情况②特点脑灰质、白质、轴位、矢状位及冠状位成像。判断足月儿和早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后。无放射线损伤能清楚显示B超或CT不易探及的部位(3)弥散加权磁共振早期缺血脑组织的诊疗，生后第一天即可显示病变性质。PVL的核磁检验(4)脑电图合用情况②特点生后1周内检验，体现为脑电图活动延迟经济、简便及有效，对预后有指导意义③诊疗脑电图活动延迟（落后实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和暴发克制为主）暴发克制、低电压、电静息等严重变化，尤其连续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。诊断1.窒息病史、临床体现、辅助检验进行判断有明确的可造成胎儿宫内窒息的异常产科病史严重的胎儿宫内窘迫体现（胎心<100次，连续5分钟以上）和／或羊水Ⅲ度污染分挽过程中有明显窒息史2.临床体现(1)出生时有重度窒息(2)出生后24小时内出现神经系统体现意识变化：过分兴奋、嗜睡、昏迷肌张力变化：增高或减弱原始反射异常：吸吮、拥抱反射减弱或消失惊厥脑干征：呼吸节律变化、瞳孔变化、对光反射迟钝或消失前因张力增高Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；或者出生时跻动脉血气pH≤7.00。3.鉴别诊疗电解质紊乱宫内感染先天性神经、呼吸、循环、肌肉系统疾病产伤某些药物影响排除治疗(1)维持良好的通气功能1.支持疗法(2)确保良好的循环功能(3)维持血糖正常高值（5.0mmol/L）氧分压在50~70mmHg二氧化碳分压正常维持心率、血压生理盐水、多巴胺2~5ug/kg·min、多巴酚丁胺2~5ug/kg·min扩容糖速6~8mg/kg·min，必要时8~10mg/kg·min尽早开奶、喂糖水，确保热量监测血糖，及时处理高血糖、低血糖2.对症处理(1)控制惊厥：降低脑细胞代谢首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，15~30分钟静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加10mg/kg，12~二十四小时后给维持量，每日3~5mg/kg肝功能不良者改用苯妥英钠，剂量同苯巴比妥。顽固性抽搐者加用咪达唑仑，每次0.1~0.3mg/kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。(2)治疗脑水肿、降低颅内压每日液体总量不超出60~80ml/kg颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次0.5~1mg/kg，静脉注射严重者可用20%甘露醇，每次0.25~0.5g/kg，静脉注射，每6~12小时1次，连用3~5天一般不主张使用糖皮质激素。3天内：<24h，三支持三对症，2~3天NS症状明显好转或消失4~10天内：神经细胞能量代谢恢复，消除脑组织缺氧缺血病史生后10天：足够的营养和热卡，水电解质平衡；增进神经细胞恢复，改善脑血流和高压氧3.阶段性目的亚低温神经营养因子4.其他预后及预防与Apgar评分、病情严重程度、急救是否正确、及时有关。2.预防轻度