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文档简介
总量控制下的病种分值结算管理体系情况报告
不同病种
医疗费用
比例关系
分值
各医院总分值
费用偿付
1.设计思绪基本公式:某医院的医保偿付=可分配基金总量──────期内总分值×该医院的当期分值该院个人承担部分月结算公式该院个人承担超百分比的部分建立不同等级医院的分值系数
6000,000─────50,000×(120)1000(120,000)25,000=95,0001、广泛调查前三年病种及费用情况●以出院第一诊疗为准按“国际疾病分类原则”统计涉及医保和非医保数据2、选出常见病种每年实际发生10例以上的病种(剔除儿科、产科)涵盖本市病例数90%以上的病种500多种4、教授纠偏后修正分值将500多种单病种列表印发定点医院教授填写经验费用修正分值得出“拟拟定新分值”3、根据病种平均费用初步拟定分值各病种三年实际发生的平均次均住院费用除以固定的参数折合成份值5、综合医院反馈意见拟定病种分值利用“德尔菲”法广泛征求信息再次得出了“医院修正后分值3、病种分值拟定流程科别病种前三年实际人均费用(元)前三年实际人均费用折合分值专家综合的费用意见(元)专家综合意见折合分值拟确定新分值医院修正后分值普外急性阑尾炎1890221780212123呼吸支气管扩张3871465300635863妇产子宫内膜癌6465775330637074…..….…….…....…4、病种分值拟定示意表分值---代表着:个体---抽象和模糊了病种与详细费用间的直接相应关系总体---客观分配基金总量其他付费方式费用
病种分值结算
分值
病种分值结算措施与
其他付费方式在形式上的差别
●分值不直接代表“钱”,只是用来进行加权平均分配的“权数”.分值单价是动态的.模糊了病种与费用的直接相应关系.医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由分值不直接代表“钱”,只是用来进行加权平均分配的“权数”.分值单价是动态的.模糊了病种与费用的直接相应关系.医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由●抽象了病种与钱的直接相应关系某医院的医保偿付=可分配基金总量期内总分值×该医院的当期分值该院个人承担超百分比的部分●实现总额控制下基金的客观分配经过各定点医院的实际取得的分值,简朴合理地处理了将其他结算措施的下指标或下百分比实现总额分配的人为问题。总额一定→同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相正确多→各医院之间又产生了相互约束、竞争机制。●促使医院自我控制和降低医疗费用机制管理→大大减轻医保经办机构的医疗明细审核工作量→防止医疗信息不对称所带来的矛盾→达成了总量控制下对医院的管理应淡化“三目录”的管理要求。管理上由微观转宏观●医保经办工作由被动变主动某医院的医保偿付=可分配基金总量期内总分值×该医院的当期分值该院个人承担超百分比的部分关注了患者的利益对个人支付百分比的设制有效地预防了医疗费用的转嫁总量控制下的病种分值结算措施很好地处理了“医疗服务管理缺乏规范,费用控制难,支出压力只增不减”的矛盾1.实现了以收定支,处理了医保基金收支平衡的大问题2.既保障了参保职员的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付3.它是一条保医患三方共存、制约、友好的生态链,是适合本市现实情况的世界上没有任何一种支付方式是完美无缺的,多种付费方式各有利弊,费用控制往往伴伴随服务的不足,控制的减弱往往伴伴随服务的过分。需要应正确问题降低入院原则问题分解住院还不能完全防止诊疗升级问题病情明显特殊的,医疗救治情况复杂的病例。经过教授会评议合理费用,折合的分值进行月结算。这一操作给重病、特病保存了空间,给可能的推诿病人和分解住院疏通了道路。建立教授特例单议机制建立病种分值对照诚信机制出院诊疗按主要疾病、合并症、次要疾病依次填写,防止和预防人为的诊疗升级。对“诊疗升级”和“高套分值”部分,首例首次误差不扣分;从第二次开始,于实际分值中扣除高出部分的50%;当月高套率超出20%以上的,除按上述扣除计算外,再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。年底止合门诊特定项目、住外及转外支付的超支或剩余情况,进行年底决算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、长久住院病例、住院人次与人数之比以及个人支付百分比等原因,进行年底决算调整。年底决算对查实的“分解住院”和“挂名住院”以实际费用(或该病种当月分值平均费用)的三倍扣减结算费用。加强“分解住院”和
“挂名住院”的管理对各医院超出前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的指标部分,按折合人次和分值,全额扣除多得医保统筹基金。“住院人次与人数比”控制指标于2023年8月正式实施。利用专业力量,对医保基金的使用进行监督,增强医保专业监管力度。四项工作职能:宣传医保政策、倾听患者心声、沟
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