电子护理文书书写规范

电子护理文书书写规范护理文书组目录要点评估书写规范护理文书书写基本要求0201第一部分护理文书书写基本要求书写护理病历遵照的原则和管理原则1234护理病历书写应该客观、真实、精确、及时、完整、防止编造，(手工)书写护理病历，应该使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照要求的内容书写，完毕后签全名，因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应该在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时每项统计字、行之间不得留有空格,应该使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。护理病历书写：无错别字、表述精确、语句通顺、标点正确。对按照有关要求需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应该由患者本人签订同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应该由法定代理人签字。5678因实施保护性医疗措施不宜向患者阐明情况的，应该将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签订同意书，并及时统计。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。

对护理病历必须严格管理，保持其精确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。书写护理病历遵照的原则和管理原则护理文件书写规范01出入量统计单03健康教育统计单05交班统计060402医嘱单护理统计单体温单体温单书写要求1、楣栏项目涉及：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，（1）.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。2、体温描记栏（1）.40℃－42℃之间的统计：转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其他均按二十四小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应该以“死亡于X时X分”的方式表述。（2）.体温符号：口温以蓝“●”表达，腋温以蓝“×”表达，肛温以蓝“○”表达。（3）.体温不升时，将测得体温数值统计在相应表格中体温单自动生成“体温不升”（4）.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度统计在物理降温表单中便自动生成“○”1、(5).病人体温忽然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”表达。如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过屡次采用降温措施后依然连续不降，受体温单统计限制须将体温变化统计在护理统计中。(6).新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（6:00－14:00），连测3天；手术后病人每日测4次，连测三天；体温37.5℃～38.4℃之间每日测4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再测三天一日四次；体温超出38.5℃以上，每4小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量1次（14:00）。(7).患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。体温单书写要求点击请替代文字内容请替代文字内容，点击添加有关标题文字，修改文字内容，也能够直接复制你的内容到此。3、呼吸描记栏（1）.使用呼吸机患者的呼吸以R表达，在体温单相应时间内呼吸30次横线下用黑笔画R。4、底栏：（1）血压统计：每七天至少测量一次，新入院患者当日应该测量并统计血压.（2）出入量统计：将前一日二十四小时总出入量统计在相应日期栏内,每隔二十四小时填写1次（3）体重统计：每七天至少一次，新入院患者当日应该测量体重并统计，如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”，新入者写“车入”（4）大便统计：将前1日二十四小时大便次数统计在相应日期栏内,患者无大便，以“0”表达；灌肠后大便以“E”表达，分子统计大便次数，例：1/E表达灌肠后大便1次；0/E表达灌肠后无排便；11/E表达自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表达大便失禁，“☆”表达人工肛门（5）身高统计：新入院患者当日应该测量身高并统计。体温单书写要求医嘱单书写要求医嘱处理、执行，及时、精确。1.护士签写执行时间、皮试成果、署名等精确，笔迹清楚、可辨、上下对齐，规范整齐。2.采用二十四小时制，同一时间，中间可用“‥”表达。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“‥”表达。3.皮试成果：阴性用蓝黑签字笔写“（—）”，阳性用红签字笔写（＋），同步在病历夹、病人床头等处做好醒目的识。.（4）医嘱执行精确、及时，长久医嘱需在30分钟内执行，临时医嘱需在15分钟之内执行。出入量书写要求1、护士应统计患者全部的静脉液给液量、经胃管摄入液量。假如患者能够经口进食，需要统计患者经口摄入的液体（一般以毫升为单位）和患者摄入的食物（描述尺寸）。2、临床中对患者多种饮食水量的计算普遍缺乏科学原则。如患者服药时经口进少许水经常被忽视。①固体食物含水量：用原则秤取得食物重量，参照食物含水量表即得固体食物含水量。②饮水或饮料量统计：用有容量刻度标识的专用容器计量进入患者机体的水量或饮料量。③输液、输血、静脉或肠道营养治疗时的液体输注量。④多种口服水剂药物、肌注或皮下注射的多种药物液体含量等。主要涉及尿液，其次涉及大便量，呕吐物、咯血量痰量，胃肠减压抽出液量等，每班交班前，护士应清空尿袋及引流袋，将尿量、引流量和呕吐总量纪录在出入液量登记表上。①.尿量：用专用的量杯量取，尿失禁者使用留置尿管或者使用尿不湿称重统计，②.多种胸腹腔引流液、胃肠减压液量用量杯量取统计③.粪便量：100-300g/d含液量约150ml④.伤口渗液或汗液：先称湿的床单或纱布总量在减去干纱布，干床单等重量即得液体重量，然后换算成毫升量入量出量出入量书写要求常用食物含水量表护理统计单书写要求1.护理统计应该根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理统计书写及时、精确、客观、规范、无错行、空行、空项、书写错误等现象。•2.表格中列的项目按实际观察成果打钩即可。3.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理统计的责任，修改时用红笔，并在原署名旁署名并注明修改日期，并保持原统计清楚可辨。(针对手写的科室）4.统计时间要求：时间采用二十四小时制；病重病危患者需制定护理计划，且护理措施落实到位。特级护理患者每小时至少统计一次；一级护理患者至少每4小时统计一次；二级护理、三级护理患者每七天统计2次，全部病人遇病情变化随时统计。护理统计书写要求5.急救统计在急救结束后6小时内据实补记并加以注明，语句中数字可使用中文，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。6.死亡统计书写及时、精确，详细到分钟，并与医疗统计保持一致。•7.首次护理统计由责任护士或值班护士在本班次内完毕。护理病程统计应客观的反应护理工作的连续性，评估及时精确，病情发生变化、异常情况、特殊治疗用药、护理措施及效果观察等统计要及时。8.出院统计应统计患者出院时病情、出院指导等。9.转科患者有转出统计和转入统计。健康教育计划单的书写123健康教育健康宣传教育资料齐全，体现专科特点。健康教育内容符合患者病情及个体需要，应根据患者病情及知识水平，有针对性的制定教育计划，长久住院者每七天至少一次。健康教育及时、有效、全方面，有计划教育，署名符合要求。交班的书写要求（1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，予以主要治疗和护理措施及效果，需下一班注意的问题。（2）其他病人：根据病人不同有所侧重。（3）危重病人：（4）外科病人日期、眉栏、诊疗、署名、书写顺序、书写内容符合要求交班书写要求-危重病人①心血管系统病人：详细书写测得一分钟的呼吸、脉搏、心率、心律；血压变化情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘情况；咳痰性状、量；心绞痛情况（部位、性质、放射连续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量统计。②大出血病人：注意书写出血（呕血、便血、咯血）时间、性状；全身情况（精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等）；血压变化；止血措施，效果观察，输血输液情况；呼吸道通畅情况，三腔管使用情况。③休克病人：神志精神变化情况，血压、脉搏、心音情况；末梢循环，尿量及比重，PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉点滴速度及血压维持情况。④昏迷病人：昏迷前驱症状，昏迷发生时间，昏迷的深浅度：呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况，皮肤及口腔护理；多种导管通畅是否；病人安全情况。⑤待查病人：对于诊疗还未明确者要愈加详细观察，如腹痛待查者应写明疼痛部位、性质、放射部位、腹部体征等。⑥对于精神或情绪出现异常变化者：应详细书写。交班书写要求-危重病人（4）外科病人：除以上内容外还涉及如下几方面：①术前准备情况，涉及思想准备、手术皮肤准备、胃肠道准备、药物敏感试验等。②术后情况，涉及行何种手术，采用何种麻醉，回病房时间；伤口情况，有无渗血渗液，敷料是否松脱、移位等；多种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量；手术部位脏器的功能情况；排气、排便、排尿情况；应用止痛剂的时间、剂量及药物效果等。交班书写要求-外科病人其他类书写要求1.按要求填写，无空项2.风险评估单每周书写两次，出院时有评估3.病例出科时质控护士、护士长检查签字4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签其他类：风险评估单病历首页输血核查单护理文书书写存在问题一、体温单1、体温单中未漏记大小便。2、体温单中未漏记血压。3、换页时未测患者血压及体重4、未满页打二、护理记录单（首页）1、护理记录单首页评估项目栏未填全；2、护士长未审核手工签字；3、评估标准不一致评估内容前后不相符4、分值填写错误；5、其他高危没有时不勾选，有时在后面用笔写清项目；6、既往病史与长期用药内容不符；7、生活自理能力评分与级别不相符。护理文书书写存在问题三、护理统计单（续页）1、未顶格书写，满页未及时打印；2、二级护理病人护理统计未按规范时间书写（有个别统计只书写了入院）；4、护理统计单书写、统计内容前后不相应（如危急值只有数值统计无处理统计；5、病情有变化时，医生有处理，但护理统计单未体现（有灌肠的医嘱，护理统计单没统计）1、护理统计应及时、精确、可靠地反应病情及进展；描述确切客观、简要扼要、要点突出；体现动态性和连续性。2、利用护理程序的措施为患者处理问题的统计，应统计护理问题、护士所采用的护理措施及执行措施后的效果（家眷/患者反应和护士观察到的）。3、没有统计就等于没做，所以要求护士仔细、详细、完整得统计护理过程，即“说你所写的，写你所做的，做你所说的”。提议请在此处输入您的标题四、健康教育单1、出院指导未作。2、无计划性、可行性。提议：针对患者疾病的不同阶段，予以要点不同的、能体现个体差别的有针对性的指导。根据患者文化程度、了解能力有针对性的进行，直至患者掌握。第二部分要点评估书写规范要点评估书写规范跌倒坠床压力性损伤跌倒\坠床评分≥4分时，高危选“是”，床头悬挂标识、填写住院患者风险评估表单，一级护理的，每天评估，二级护理的每七天两次。同步有护理措施、予以健康宣传教育，＜4分时，只在首页上评估，高危选“否”，并填写相应分值压力性损伤评分≥18分时，高危选“是”，床头悬挂标识、填写住院患压疮高危原因评估表，要有护理措施、予以健康宣传教育，。＜18分时，只在首页上评估，高危选“否”，并填写相应分值；≥18分的，每七天评估一次，≥21分的，每天评估一次。要点评估书写规范必评估项目只分手术与非手术两种手术患者：≧3分非手术患者：≥4分取消VTE高危患者护理计划单VTE误吸、导管脱落是对相应的患者进行评估，误吸≥3分，导管脱落≥8分，再填写相应的表单（住院患者风险评估表）、床头有标识、有统计、有宣传教育疼痛评分要点评估书写规范疼痛评估措施为：脸谱评分法或数字评分法；无疼痛时，只在首页填写疼痛评估措施及勾选“无”，有疼痛时，勾选“有”，并填写相应分值、部位、性质；当评分≥4分时，并要填写住院患者风险评估表单，要有护理措施、予以健康宣传教育04项目评估要求评估时限告知书坠床跌倒风险评估入院患者必须评估项目与护理级别有关系入院首次评估＜4分，住院期间根据病情变化动态评估，没有变化只评一次。评估≥4分，Ⅰ级护理的患者每日评估，Ⅱ级护理的每周评估两次。同时有护理措施、给予健康宣教，悬挂标识。评估≥4分填写告知书，打印并签字。疼痛风险评估入院患者必须评估项目与护理级别有关系入院首次评估＜4分，住院期间根据病情变化动态评估，没有变化只评一次。评估≥4分，Ⅰ级护理的患者每日评估，Ⅱ级护理的每周评估两次。无告知书压疮风险评估入院患者必须评估项目与护理级别无关系，与评估的分值有关系入院首次评估＜18分，住院期间根据病情变化动态评估，没有变化只评一次。评估≥18分＜21分，每周评估一次，评估≥21分，每天