第二章外科体液代谢失衡病人的护理

外科护理第二章外科体液代谢失衡病人的护理第一节体液的正常代谢福建省龙岩卫生学校康萍要点难点要点：1.体液的构成与分布。2.体液平衡及调整。难点：1.酸碱平衡的调整。一、体液构成及分布体液容量（占体重）男60%、女55%婴儿70%-80%、老人50%瘦>肥体液分布

细胞内液（男40%、女35%）体液组织间液（15%）细胞外液（20%）血浆（5%）一、体液构成及分布（一）水的平衡入量出量饮水1000~1500尿量1000~1500食物700粪便200内生水300呼吸蒸发300皮肤蒸发500总入量2023~2500总出量2023~2500呼吸蒸发和皮肤蒸发为无形失水二、体液平衡及调整（二）电解质的平衡阳离子阴离子细胞内钾磷酸氢根、蛋白质细胞外钠氯、碳酸氢根体液中还有其他离子吗？二、体液平衡及调整1﹒钠的平衡Na+是细胞外液的主要阳离子正常值：135～145mmol／L正常成人每日需氯化钠4～5g，主要起源于食盐主要由尿排出，代谢规律是：多进多排少进少排不进几乎不排二、体液平衡及调整2﹒钾的平衡K+细胞内液的主要阳离子成人每日需钾3～4g，主要由尿排出，代谢规律是：多进多排少进少排不进也排二、体液平衡及调整(三)酸碱平衡体液正常PH值：7.35～7.45调整1．血液的缓冲系统(HCO3-/H2CO3)2．肺的呼吸3．肾的调整另外，还有细胞内外H+转移二、体液平衡及调整总结

体液是人体的主要构成部分，人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液总量约占体重的60％，女性约占体重的55％，婴幼儿占70%～80%。体液分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占男性体重的40％（女性35％）；而男、女性细胞外液均为体重的20％。细胞外液又可分为组织间液和血管内液，前者约占体重的15％，后者为血浆，占5％。细胞外液中最主要的阳离子是Na+；细胞内液中主要阳离子是K+、Mg2+。人体在代谢过程中，不断产生酸性物质和碱性物质，但机体能经过血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调整作用使血液的pH保持在7.35～7.45范围内。第二节水、电解质代谢失衡病人的护理福建省龙岩卫生学校康萍

要点难点

要点：1.高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水的病因、身体情况、及液体疗法。2.低钾血症、高钾血症的病因、身体情况及护难点：高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水的病理生理及液体疗法中补液总量的计算、液体种类及补液原则。

工作情景与任务

导入情景：王女士，体重50kg，性格活泼开朗，喜欢社交，周末和朋友一起会餐后，出现呕吐和急性腹泻，6小时后，被家人送至医院。入院见王女士表情淡漠、乏力、口渴、皮肤粘膜干燥、弹性差、尿少，血清钠140mmol∕L。医嘱：平衡盐液500ml静脉滴注，立即。工作任务：1.正确对王女士进行护理评估和护理诊疗。2.正确对王女士进行液体疗法。1高渗性脱水:失水多于失钠，血清钠>150mmol/L，绝大多数是因为原发病直接引起，故又称原发性缺水。2低渗性脱水:失钠多于失水，血清钠<135mmol/L。绝大多数病人是因失水后补液不当间接引起，故又称继发性缺水或慢性缺水。3等渗性脱水:水和钠成比例地丧失，血清钠135～145mmol/L。又称急性缺水，是外科临床中最常见的缺水类型。一、水、钠代谢失衡病人的护理（一）高渗性脱水①摄入水量不足：如食管癌晚期病人进水受限、禁食、危重病人给水不足等。病因

②水分丧失过多：如大量出汗、大面积烧伤后暴露疗法等。（一）高渗性脱水由于细胞外液的渗透压高于细胞内液，水分由细胞内向细胞外转移，导致细胞内、外液量都有减少，以细胞内液减少更明显。病人出现口渴，因抗利尿激素分泌增加，尿量减少。病理生理

失钠多于失水，血清钠<135mmol/L。绝大多数病人是因失水后补液不当间接引起，故又称继发性缺水或慢性缺水。1.病因①胃肠道消化液连续丢失②大创面的慢性渗液。③应用排钠利尿剂，未补充合适的钠盐。④等渗性缺水治疗时只注意补充水分，未及时补充钠。(二)低渗性缺水2.病理生理细胞外液低渗致细胞外液水分进入细胞内，细胞外液降低，机体抗利尿激素分泌降低，肾小管重吸收水分降低，故早期尿量正常或增多，后期抗利尿激素分泌增多，水重吸收增长，尿量降低。(二)低渗性缺水水和钠成百分比地丧失，血清钠135～145mmol/L。又称急性缺水，是外科临床中最常见的缺水类型。1.病因①消化液急性丧失：如大量呕吐、急性肠梗阻、剧烈腹泻等。②体液的急性丧失：如严重腹腔感染、大面积烧伤早期等。(三)等渗性缺水2.病理生理因为细胞外液容量迅速降低致血容量不足，远曲小管对钠和水的重吸收增长，以纠正血容量不足。因为丧失的是等渗液体，细胞外液渗透压基本保持正常。但若体液丧失时间较久，细胞内液可外移，随同细胞外液一起丧失。(三)等渗性缺水护理评估处理原则

健康史身体状况心理-社会状况

辅助检查

护理评估（一）健康史1.评估水、钠缺失的原因.2.了解病人是否存在水、钠摄入不足或排出过多的病史，以及失水失钠后处理是否合理。3.了解病人目前的胃肠功能，能否正常摄水、摄钠4.评估病人心、肺等主要器官有无功能障碍，能否承受常规的补液治疗。护理评估（二）身体情况1．高渗性缺水轻度：口渴、尿少2%-4%中度：口渴、尿少、尿比重高4%-6%组织缺水征重度：上述体现+脑功能障碍+循环功能异常〉6%

护理评估临床分度临床体现血清钠值失NaCl量(mmol/L)（g/kg）轻度头晕、疲乏、呕吐130～1350.5等低钠一般体现；尿量正常或增多，尿比重低，尿中Na＋和Cl-含量下降中度低钠一般体现＋消化系统体现120～1300.5～0.75＋组织缺水症＋循环功能异常＋尿量降低，尿比重低重度上述体现加重＋神经系统症状<1200.75～1.25常伴休克2．低渗性缺水护理评估3.等渗性缺水（1）既有口渴、尿少等缺水症状又有恶心、乏力等缺钠症状（2）失液达5%，可有明显缺水征和血容量不足征象（三）心理社会情况：紧张、焦急或恐惊护理评估（四）辅助检验1.血常规检验：三种类别脱水（1）红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均增高（2）提醒血液有浓缩2.血清钠测定高渗性脱水>150mmol/L;低渗性脱水<135mmol/L;等渗性脱水135～145mmol/L护理评估3.尿液检验（1）高渗性脱水：尿比重高，尿钠增高（2）低渗性脱水：尿比重低，尿钠降低（3）等渗性脱水：尿比重增高，尿钠一般无明显降低护理评估（五）治疗要点与反应1.高渗性缺水（1）治疗原发病（2）补水为主:①轻度饮水，②中度或不能饮水：IVgtt5%GS（3）先糖后盐(高渗缓解后及时补生理盐水糖：盐=2:1）护理评估2.低渗性缺水（1）治疗原发病（2）补盐为主，轻中度：一般补充5%葡萄糖盐溶液。重度：可缓慢静脉滴注3%-5%的高渗盐水200～300ml注意：重度缺钠出现休克，应首先补充血容量（先晶后胶），然后可静脉滴注高渗盐水护理评估常见护理诊疗/问题1.体液不足与水分摄入不足或丢失过多有关。2.焦急与紧张体液失衡的预后有关。3.潜在并发症：低血容量性休克、脑水肿、肺水肿等。护理目的1.病人能够恢复正常体液容量，尿量恢复正常。2.病人能说出产生焦急的原因，焦急减轻，对预后有信心。3.病人不发生并发症或并发症能够及时被发觉和处理。护理措施

（一）一般护理

休息和活动，防止意外受伤。（二）液体疗法护理液体疗法是经过补液来防治体液失衡的措施。应注意:补多少（补液总量）补什么（液体种类）怎么补（输液措施）补得怎样（疗效观察）补液总量组成生理需要量已经损失量1.补液总量继续损失量护理措施2.液体种类原则是“缺什么、补什么”。（1）生理需要量：生理盐水或5％葡萄糖盐水500～1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1500ml，10％氯化钾溶液20～30ml。（2）已经丧失量：按缺水性质配制。（3）继续损失量：遵照“同质原则”，按实际丢失液体的成份配制：①气管切开病人每日要增长水分丢失800～1200ml，主要以5％葡萄糖溶液补充；②消化液丢失者：用林格溶液或平衡盐溶液补给。护理措施3.补液原则及措施①先盐后糖，但高渗性缺水例外。②先晶后胶，先输入晶体液以改善血液浓缩与微循环。③先快后慢，改善缺水缺钠状态后，应减慢滴速，防心肺承担加剧。④液种交替，防止长时间输注单一液体造成新的失衡。⑤尿畅补钾，一般要求尿量达成40ml/h以上方可补钾。护理措施（三）病情观察1.统计液体出入量2.观察输液情况保持输液通畅，按要求控制滴注速度，输入高渗液时减慢输液速度，注意观察有无输液反应。3.监测心、肺功能护理措施4.疗效的观察：①尿量：为主要观察指标，尿量在30ml/h以上，阐明血容量基本得到补充，尿量宜维持在50ml/h左右为宜。②生命体征是否平稳。③精神状态有无好转，如烦躁者是否趋向平静，精神者是否好转。④缺水征象是否改善。⑤中心静脉压（CVP）是否正常。④血、尿液等有关检验成果是否恢复正常。护理措施（四）心理护理护士应对病人出现的焦急、恐惊等多种情绪表达了解，帮助病人缓解压力，减轻其恐惊、焦急心理，增强病人战胜疾病的信心。护理措施（五）健康指导1.急性胃肠炎频繁呕吐与腹泻者应尽早诊治，预防体液失衡。2.高温环境中劳动者或进行高强度体育活动者，出汗较多，要及时补充水分，以含盐饮料为好。3.提倡平衡膳食，预防电解质缺乏。护理措施

护理评价

1.病人是否恢复正常体液容量，尿量是否恢复正常。2.病人是否减轻焦急，是否对预后有信心。总结水、钠关系非常亲密，失水与失钠往往同步发生，按水和钠丢失的百分比不同，可分为高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水三种类型。体内钾总量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液中钾含量仅是总量的2％。钾的代谢失衡涉及低钾血症和高钾血症，临床上此前者多见。水钠代谢失衡后，应根据脱水性质及时补液；钾代谢失衡后也应及时纠正，从而维持机体内环境相对稳定，增进机体的康复。第三节酸碱代谢失衡病人的护理福建省龙岩卫生学校康萍要点难点要点：1.代谢性酸中毒、代谢性碱中毒的病因、身体情况、护理措施。2.呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因、身体情况、护理要点。难点：1.代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因和身体情况。一、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒（metabolicacidosis）：是外科临床最常见的酸碱平衡失调,指体内酸性物质积聚、产生过多或HCO3-丢失过多。护理评估1.酸性物质产生2.。．H+排出减少肾功能不全致酸性物质排泄障碍。4.其他高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，以致酸中毒。过多的输入酸性药物也可引起酸中毒。（一）健康史3.碱性物质丢失过多如严重腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等引起消化液的丢失，造成HCO3-丢失过多。（二）身体情况1．呼吸代偿：呼吸加深、加紧（如Kussmaul呼吸）是最突出的体现，目的是加速排出CO2，从而引起H2CO3浓度继发性下降；有时呼出气体有酮味。2．心肌克制、血管扩张：体现为心率快、心音弱、血压偏低、颜面潮红、口唇樱桃红色。3．中枢克制：酸中毒克制脑细胞代谢活动，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。护理评估（三）心理-社会情况代谢性酸中毒常随原发疾病产生，对呼吸、循环等产生明显影响，病人及其家眷可倍感焦急或恐惊。（四）辅助检验1.血气分析：血pH下降，HCO3-明显下降，PaCO2正常或下降。2.血清电解质：可伴血K+升高。护理评估（五）处理原则1.控制原发病：主动治疗原发疾病。2.增进机体调整：轻度代谢性酸中毒（血浆［HCO3-］16～18mmol/L）可合适补液纠正缺水，酸中毒往往可随之纠正，不必补充碱性药。3.必要时补碱：重度代谢性酸中毒需补充碱性液，首选5％NaHCO3溶液100～250ml不等。护理评估常见护理诊疗/问题

1.口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关。2.有受伤害的危险与代谢性酸中毒所致意识障碍有关。3.潜在并发症：意识障碍、高钾血症。护理措施（一）一般护理1.休息与活动2.饮食：应注意酸性食品与碱性食品相搭配，防止造成酸性物质的积累。（二）病情观察1.观察病人意识、生命体征及原发疾病体征的变化。2.了解血清电解质、血气分析等动态检测的成果。3.纠正酸中毒后，应关注血清K+、Ca2+浓度是否降低。（三）治疗配合1.主动配合治疗原发病。2.及时补液：代谢性酸中毒病人常有脱水体现，应及时补液。护理措施3.遵医嘱用药：重症病人遵医嘱静脉滴注5％NaHCO3溶液补液时应注意：①5％NaHCO3溶液宜单独缓慢滴入，首次用量宜在2～4小时滴完。②酸中毒时常掩盖低钾血症和低钙血症。应注意观察有无缺钾、缺钙症状的发生，必要时遵医嘱及时实施补钾、补钙治疗。护理措施（四）心理护理加强与病人心理沟通，减轻其思想顾虑，增强病人对代谢性酸中毒及其原发疾病治疗的信心。（五）健康指导高热、腹膜炎、腹泻、肠梗阻、肠瘘等病人应尽早治疗，防止发生代谢性酸中毒等并发症。糖尿病者注意控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。护理措施

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）：体内H+丢失或HCO3-增多。

护理评估

（一）健康史常见致病原因如下：1.胃液丧失过多：如长久胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等，使胃液大量丢失。2.碱性物质摄入过多：如长久服用碱性药物等。3.低钾血症：钾缺乏时，细胞内K+与细胞外液中H+的互换转移以及肾的H+－Na+互换加强。（二）身体情况1.呼吸浅慢：以降低CO2的排出。2.组织缺氧：脑组织因供氧不足而头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷。3.电解质紊乱：低钾血症；致低钙血症。

护理评估

（三）心理-社会情况疾病严重时，可影响病人的意识状态，常见焦急、恐惊。（四）辅助检验1.血气分析：血pH值和HCO3-升高，PaCO2正常或升高。2.血清电解质：可伴血清钾、氯降低。

护理评估

治疗原发病处理原则纠正碱中毒,降低HCO3-（五）处理原则

护理评估

1.有受伤害的危险与代谢性碱中毒意识障碍有关。2.潜在并发症：低钾血症。常见护理诊疗/问题护理措施（一）一般护理鼓励进食含钾和含钙丰富的食物。（二）病情观察1.意识、抽搐情况。2.监测血气分析及血清电解质。（三）治疗配合1.清除病因2.遵医嘱应用纠正碱中毒的药物：盐酸溶液经中心静脉滴入。3.对症处理：有抽搐者可给10％葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉推注。三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）：是因肺部通气或换