老年期常见精神障碍抑郁痴呆与谵妄

老年期常见精神障碍

--抑郁、痴呆与谵妄老年期抑郁症老年期抑郁症首次发病于60岁后来首次发病于青壮年，延续到老年期复发的病人。除外躯体疾病或脑器质性病。在缓解期内精神活动保持良好。病程较长，具有反复发作的倾向，有少数患者呈慢性趋势。。流行病学资料美国资料显示：老年人情感障碍病人中，老年期首发的抑郁症大约占40%-50%。老年期抑郁症的患病率北京为1.57%（李淑兰等，1999）上海为5.28%（潘彬等）我国60岁以上老人抑郁症患病率约为2-5%。流行病学资料老年人中的自杀危险明显高于年轻人，自杀和自杀企图有50%-70%继发于抑郁症美国65岁以上老年人占全国人口的11%，其中自杀者却占全社会自杀人数的17%我国64-75岁的老年人自杀死亡率为47.8/10万，位居39个国家自杀死亡率的第4位（刘华清，1997），其中农村老年女性自杀死亡率是城市老年女性的3倍多，农村老年男性自杀死亡率是城市老年男性的4倍。

老年期抑郁症发病原因遗传原因社会心理原因病前人格特征生化代谢异常大脑解剖构造和病理变化抑郁症的关键症状情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。爱好缺乏：患者对此前喜欢的活动不感爱好，严重时对任何事物都无爱好。乐趣丧失：患者无法从生活中体验到乐趣或快感。老年期抑郁的特征性体现1）疑病性2）激越性3）隐匿性4）迟滞性5）妄想性6）抑郁性假性痴呆7）自杀倾向8）残留性9）季节性10）其他2023/10/10老年期抑郁的临床体现1）疑病性：Alarcon报道老年抑郁中，具有疑病症者男病人为65.7%,女病人为62%大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。疑病症状以自主神经症状为主的躯体症状，其内容常涉及便秘、胃肠不适等消化系统症状。另外，患者能够某种不太严重的躯体疾病开始，对此轻度疾病过分反应，对正常躯体功能过分注意等现象是应认证考虑到老年抑郁的问题。9老年期抑郁的临床体现2）激越性（严重的焦急和激动状态）：激越性抑郁症随年龄而增长。焦急抑郁是较严重的抑郁症继发症状，体现为焦急恐惊，终日紧张自己和家庭会遭遇不幸，大祸临头搓手顿足坐立不安，惶惶不可终日，夜间失眠反复追思不快乐的往事，自责爱好索然，重者撕衣、揪头发、满地打滚，甚至自伤自杀。老年期抑郁的临床体现3）隐匿性：隐匿性即躯体症状化，可掩盖抑郁症状。此类所谓“隐匿性抑郁”患者常辗转于非精神科的临床各科诊治，直到被发觉有自杀企图或行为时才到精神科就诊。诸多的躯体症状涉及：疼痛综合征，胸闷等不适症状，消化道症状，自主神经症状以及周身乏力睡眠障碍等。但上述躯体症状查不出相应的阳性体征和各类检测的异常。老年期抑郁的临床体现4）迟滞性：抑郁症的迟滞性是指行为的阻滞，以随意运动缺乏和缓慢为特征，它影响躯体和肢体活动，面部表情降低，言语阻滞。多数老年患者体现闷闷不乐，愁眉不展，爱好索然，思维缓慢，对问话常不立即回答。思维内容贫乏。行为缓慢。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一定的一致性。老年期抑郁的临床体现5）妄想性：Meyers报道，晚发抑郁症具有较普遍的妄想性单相妄想性抑郁的老年病人发病年龄晚于无妄想的抑郁症病人。妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为经典，其次是贫穷妄想、罪恶妄想、关系妄想、被害妄想。此类妄想一般以老年人的心理状态为前提，同他们的生活环境和对生活的态度有关。老年期抑郁的临床体现6）抑郁症性假性痴呆：抑郁症性假性痴呆常见于老年人，是可逆的认知功能障碍，经抗抑郁药治疗能够得到改善。但必须注意与某些器质性、不可逆性痴呆加以鉴别，此种痴呆也能够抑郁为早期体现。老年期抑郁的临床体现7）自杀倾向：老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大。Sainburry报道，老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率很高。pankin等调查显示，自杀未遂与成功之比在40岁如下者是20：1，而60岁以上者是4：1。造成自杀的危险原因主要是：孤单、罪恶感、疑病症状、激越、连续的失眠等；主要的附加原因是：人格和对抑郁症的认知程度，如无助、无望及悲观的生活态度。老年期抑郁的临床体现8）残留性：老年抑郁患者虽经药物治疗，可存在明显的残留焦急、抑郁和残留睡眠障碍（尤其是主观感觉的睡眠质量障碍）。这些症状存在往往预示新一次的抑郁发作可能即将发生。连续存在的残留性焦急和主观睡眠质量差是老年抑郁患者长久不良预后的主要预测原因。老年期抑郁的临床体现9）季节性：Jacobsen描述了老年人具有季节性情感障碍的特征。Dan将其诊疗原则归纳为：①符合抑郁症的诊疗原则；②至少连续两年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解；③缺乏其他重性精神障碍的体现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类季节性抑郁用一般的治疗措施难以奏效。老年期抑郁的临床体现10）其他：post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发觉，神经症性抑郁的表演样行为和逼迫或恐惊症状，在精神病性抑郁中也可见到，但年轻人的抑郁症没有此类报道。老年抑郁症可体既有急性精神错乱（意识障碍）。严重的激越，往往被误诊为急性精神错乱，而老年抑郁症病人因食欲不振造成的营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正的精神错乱状态。老年抑郁发病形式与病程发病形式：老年期抑郁多单相和反复发作的抑郁，缓慢起病者多。病程：比年轻患者病程长，平均发作连续超出一年，明显长于早年发病的老年抑郁患者；发作频繁，症状残留率高，常变为慢性。2023/10/10老年期抑郁的预后预后不良治愈率低：完全治愈仅26%；12%在整个随访期间未愈；复发率高：37%治愈后有一次复发；25%反复发（post等）康复率低Murph对一组老年抑郁患者随访1-6年，发觉康复率仅为5%-35%，明显低于年轻抑郁患者；死亡率高与伴发严重躯体疾病、其中心血管和脑血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、自杀有关。2023/10/10老年期抑郁的诊疗要点１.60岁后来首次发病，或过去有疾病史，到老年期再度发作者。2.能够是经典的症状，也可能是不经典的症状，在老年期抑郁症，不经典者似乎居多。3.除外脑器质性病变及躯体疾病伴发的情感性症状。2023/10/10老年期抑郁症的鉴别诊疗1.与继发性抑郁综合征相鉴别老年期轻易患脑器质性疾病和躯体疾病，也经常服用有关药物，这些情况都轻易引起继发性抑郁综合征。继发于躯体疾病的抑郁综合征可根据下列要点诊疗：①有躯体疾病的证据；②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动；③临床体现为躯体、神经系统的症状和体征，以及抑郁征候群。2023/10/10老年期抑郁症的鉴别诊疗2.抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆的鉴别在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的体现。对此种情况有人称之为抑郁症性假性痴呆，应其痴呆是可逆性的。老年期抑郁症的鉴别诊疗３、与焦急症的鉴别因为抑郁症经常伴有焦急，所以描述抑郁状态和焦急状态的分界线是困难的。焦急状态具有如下三方面的体现：①情绪障碍。体现为大祸临头的恐惊、激动、注意力缺乏；②躯体障碍。体现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠功能紊乱；③社会行为障碍。体现为谋求安全的人物或地点。老年期抑郁的治疗老年人机体各生理系统功能逐渐衰减，对药物治疗的耐受性明显减弱。药物治疗应仔细权衡效益与风险的关系！26老年患者药物治疗的原则

疗效与不良反应、效益与风险的权衡减慢剂量滴定速度，以成人半量开始缓慢加量，并亲密观察对药物耐受的程度；尽量防止使用具有镇定或抗胆碱能作用的药物，防止引起嗜睡、意识模糊、知觉紊乱甚至药源性谵妄；防止使用造成血压下降的药物，而引起跌倒；尽量防止多药合用；使用服用措施简朴的药物；注意药物不良反应可能加重老年精神障碍的症状以及药源性精神症状与抑郁症原发症状的鉴别；2023/10/10抗抑郁药分类（机制）MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺类：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰SNRI文拉法辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣约翰草心理治疗主要的辅助治疗措施明显心理原因及不良环境所致的抑郁使用支持性心理治疗明显依赖和回避人格选用认知行为治疗适应症是轻度抑郁焦急或重度抑郁恢复期2023/10/10其他治疗改良电抽搐治疗：对有强烈自杀观念和自杀行为者；药物疗效不佳或不能耐受者；每七天3次；疗效好者可作为维持治疗每4-6周一次可有预防复发作用反复经颅磁刺激治疗（rTMS）：不同频率和强度的TMS对于运动皮层有不同的调整作用，高频率经颅磁刺激（≥5Hz）使大脑兴奋性增长，异化局部神经元活动，低频率经颅磁刺激（≤1Hz）是大脑兴奋性下降，克制局部神经元活动。2023/10/10维持治疗老年抑郁症的复发率高：60岁以上老年抑郁患者第一次发作后24个月的复发率高达70%；发病年龄越大，复发次数越多，再复发的危险性越高。维持治疗时间：对60岁以上第一次起病者，达成临床痊愈后至少应维持治疗1年，若出现复发维持治疗2年或更长。2023/10/10老年期抑郁的预防

鼓励子女与老年人同住，安排老年人间的相互交往与集体活动；改善和协调好家庭组员在内的人际关系，争取社会、亲友、邻里的支持和关心；鼓励老年人参加一定程度力所能及的劳作，培养多种爱好等；老年人不易适应陌生环境应防止和降低住所的搬迁2023/10/102023/10/10老年痴呆痴呆的定义▲脑部疾病所致的综合征▲具有慢性或进行性的性质▲为取得性、连续性智能损害▲语言、记忆、视空间技能、情感或人格变化▲认知（了解、概括、计算、判断等）功能损害▲意识是清楚的记忆力迅速恶化在家门口也会迷路忘事,言语混乱, 了解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念假如自觉要被谋杀就会尖叫步态和肢端感觉正常四年半后死亡AlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一种临床与病理案例（1906）发达和发展中国家痴呆患者的人数0102030405060708090200120202040年痴呆患者人数（百万）发展中国家

发达国家24.342.381.1FerriC,etal.TheLancet2023;366:2112-2117AD的诊疗和治疗现状认识不足，诊疗率低，治疗滞后全世界有2023–2500万名AD患者欧洲神经科医师调查发觉，仅1/3的痴呆患者被确诊(Hasselbachetal.,submitted)治疗率从3%到97%6.4%65岁以上的欧洲人患有痴呆超出4百万人每年新病例>600,00037LoboA,etal.Neurology.2023;54(suppl5):S4-S9.

IliffeS,etal.FamPract.2023;20:376-381.AD的诊疗原则起病隐袭并非发生于数小时或数天症状缓慢进展，数月乃至数年有明确的认知功能恶化史认知缺陷已经确认临床水平的认知损害认知检验的认知损害生物学阳性标识1.CSF:Aß42

tauor

过磷酸化tau2.PET：淀粉样蛋白阳性(PIB)颞顶叶皮质FDG摄取下降4.MRI：不对称性萎缩内侧颞叶（尤其是海马）基底节外侧颞叶内侧顶叶老年痴呆的危险原因年龄。家族史。头部外伤。糖尿病。教育程度与职业。长久心理压力。高血压、高血脂、动脉硬化。吸烟、长久大量饮酒。化学物伤害如一氧化碳中毒、农药。中枢神经系统感染。老年痴呆的原则化评估诊疗痴呆的主要根据是存在认知损害。原则化地评估痴呆多种认知功能定量的检验患者认知功能缺失，提供明确的诊疗根据，有利于：简易精神状态检验(MMSE)视空间/执行功能命名注意力语言抽象思维能力延迟回忆定向力提升VCI,前驱期AD,PDD检出率对受教育年限在23年及如下的被测试者加1分蒙特利尔认知评估（MOCA）ADL14条目和评分范围BADLs：进食（0–3）行走（0–3）如厕（0–3）洗浴（0–3）梳洗（0–3）IADLs：使用电话（0–5）看电视（0–3）交谈（0–3）清理桌面（0–3）找寻物品（0–3）拿取饮料（0–3）处理生活垃圾（0–3）外出旅行（0–4）独处（0–3）对于每一条目，评分范围：

0=“几乎完全不能胜任”到

3–5=“几乎完全胜任”ADL14评分范围=0–45Winbladetal,JNutrHealthAging2023;14(9):770-4早期体现主要体现为活动降低、易疲劳、头昏、眩晕、心悸、食欲减退爱好及主动性下降、情绪不稳、情感淡漠或抑郁以及轻度的健忘。此时的体现往往不易辨别，常被误觉得神经症或正常的老化。中期体现出经典的痴呆症状1、定向力障碍：时间定向障碍最为多见，地点人物定向亦减退，如不能辨认家人，在家中找不到卧室或厕所等。2、记忆力障碍：以瞬时记忆和近事记忆障碍为先导，进而出现远记忆力的下降。3、智能障碍：计算力、了解力、判断力及生活自理能力均减退，出现找词困难，主动言语降低，经常词不达意。4、精神症状：多有幻觉或妄想，以幻视、幻听和被窃妄想多见，情绪变化常见，如焦急、抑郁、易激惹、欣快、情感失控等，夜间谵妄此期易发生。5、人格变化：固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关心，因小事而暴怒，无故打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生。严重时，可体现本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。6、行为障碍：如失眠、冲动、漫游等。晚期体现患者多处于长久卧床状态智能完全减退，对语言的了解和利用能力完全丧失，情感淡漠四肢常处于挛缩状态，可引出病理征，常伴有二便失禁。痴呆的行为及心理症状幻觉妄想错认抑郁类躁狂激越无目的漫游徘徊躯体和言语性攻击喊叫两便失禁睡眠障碍假性痴呆与真性痴呆的鉴别痴呆潜隐起病、无明显界线症状长久存在心境和行为波动起伏常回答“忘了”患者掩盖缺陷认知损害相对稳定假性痴呆起病急症状短期存在心境连续抑郁常回答不懂得患者夸张缺陷认知损害程度波动49痴呆的药物治疗认知障碍的治疗：1．特点：疗效不愿定费用昂贵难以终止生活能力训练比药物治疗更主要药物治疗2．常用药物：胆碱脂酶克制剂：如四氢氨基丫啶(THA)、哈伯因（石杉碱甲）、安理申(E2023)、艾斯能（Exelon）等。是目前的研究方向，较有希望的一类药物。兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚其他：二氢麦角毒素、维生素E、脑复康、脑复新、脑活素、雌激素、非甾体抗炎药等。药物治疗非认知障碍的治疗：1．原则：对症；单一、小量、缓慢增长；半衰期短、副作用小；分次服用；不频繁换药；不必长久维持。治疗的靶症状身体攻击性激越妄想/偏执幻觉睡眠/觉醒周期变化抑郁，退缩进食障碍暴讲话语痴呆患者的护理患者的常见问题：

漫游、乱走。

生活自理能力下降。

二便失禁或不能自理。

进食障碍。

性行为障碍。痴呆患者的护理常用的护理措施：1）躯体约束2）改善环境3）生活自理的训练：社交、进食、二便。

护理改善的难点：1）经费有限2）人员训练3）待遇不高4）爱心与耐心5）性行为障碍的处理老年性谵妄老年性谵妄的概念▲老年性谵妄是指在老年人中由多种致病原因引起的急性器质性脑综合征。特点：（1）起病忽然，病程较短（一般少于一种月）（2）主要临床体现为：广泛的认知功能损害、注意障碍、睡眠-觉醒周期障碍和精神运动行为障碍。（3）是老年人中相当常见的病理综合征及最常见的就诊原因之一，几乎每一种躯体疾患均可引起老年谵妄。57老年谵妄的常见临床体现★意识不清伴幻觉、错觉、情绪不稳,及不合适或冲动性行为★是以认知功能严重受损、睡眠-醒觉周期障碍,及精神运动障碍为基本特征的综合征★起病急、变化快、病情重、临床体现丰富多变★关键症状表目前三个方面：认知障碍、睡眠-觉醒周期障碍、精神运动障碍认知障碍★知觉、思维、注意和记忆障碍幻觉、错觉思维不连贯注意障碍：对刺激选择性反应的能力降低；保持注意的能力降低；随意变化注意力和指导精神活动过程的能力降低;警惕或警戒可体现异常提升或降低即刻和近事记忆障碍多见,几乎都有遗忘睡眠-觉醒周期障碍★定向障碍★睡眠降低,甚至夜间彻底不眠★昼轻夜重、睡眠倒错★连续时间长,一般1周以上,病情重精神运动障碍★急性兴奋性谵妄:大喊大叫、攻击冲动等不协调性兴奋,表情呆板,思维不连贯,幻觉和错觉,爬地、毁物,甚至冲动伤人自伤★运动过少性谵妄最常见,主要体现运动降低,睡眠觉醒周期障碍,昼轻夜重,夜半起床探索不断,脱衣解裤,赤身裸体,随处溺尿,不知羞耻等本能障碍明显★混合型附加症状多种情感症状恐惊、淡漠、愤怒、抑郁植物神经症状尤其是交感神经系统过分兴奋，在恐惊或活动过分时可附带发生体现为面色潮红、瞳孔散大、心动过速、出汗、大小便失禁等。临床注意要点①在原发躯体疾患基础上忽然出现精神症状;②起病急,言语紊乱,行为杂乱;③起病急,病程短,精神症状变化快;④病情中忽然出现精神症状,无法用原精神疾病解释;⑤忽然找不到厕所、床铺,时间地点等定向障碍,随处便溺等探索状态,以及记忆障碍等;⑥忽然发生丰富的错幻觉,与病情发展不相符;临床注意要点⑦忽然发生行为紊乱,兴奋冲动或沉默不语等;⑧注意力不集中或不能持久,以致无法进行有效交谈;⑨发生精神症状存在一定规律,昼轻夜重、昼重夜轻、睡眠倒错等,清醒期无法回忆;⑩在变换精神药物期间,忽然出现以上情况者。临床上谵妄的好转为先能平静睡眠,而超出24小时连续睡觉常是精神症状的结束,如精神症状不缓解,应视为意识障碍加深,不久进入昏迷状态。谵妄的发病率美国精神病协会的报告，术后谵妄的发病率高达51%老年人住院期间的患病率为10%～40%总患病率为5%～61%谵妄发生1年后患者死亡率可达10%EdelsteinDM,etal.Effectofpostoperativedeliriumonoutcomeafterhipfracture[J].ClinOrthopRelatRes,2023,422:195-200.RahkonenT,etal.Deliriuminelderlypeoplewithoutseverepredisposingdisorders:etiologyand1-yearprognosisafterdischarge[J].IntPsychogeriatr,2023,12(4):473-481.不同躯体疾病引起谵妄的机率手术(占50%)癌症(25%~40%)感染(27%)神经系统疾病(17%)药物过量及心血管系统疾病(15%)代谢障碍、消化系统疾病(7%)合并多种躯体疾病发生谵妄的机率较高任艳萍,蔡焯基,马辛,等.老年性谵妄临床特征及有关原因分析.中国神经精神