重症手足口病的诊断及治疗

重症手足口病的

诊断及治疗

2008年3月安徽阜阳暴发手足口病，同期国内多个省份亦有暴发。2008年4月30日印发《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。

背景2手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）

多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。一、定义3大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染、心肌炎等。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。4肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起二、病原学5肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活对紫外线及干燥敏感二、病原学6各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。二、病原学7（一）流行概况

全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行。1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病命名三、流行病学8早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行。流行概况91975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由CoxA16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。流行概况1020世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4月~8月共有2628人发病，4月~6月有29例病人死亡。流行概况11国内于1981年上海首次报道本病。此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等十余省份均有本病报道。1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。流行概况121995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV711998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。流行概况131998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，共报告129106例病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。2008年，安徽省阜阳市暴发较大规模的手足口病疫情。流行概况141516172014年以来。全国手足口病疫情形势依然严峻，疫情上升快，活动强度增大，病原构成中EV71比例增加，重症和死亡病例增多广西、湖南、河南、安徽等省份，疫情强度和严重程度均高于2013年同期水平。流行概况18该病流行期间，幼儿园、托儿所集体感染及家庭聚集发病等现象易发。手足口病流行无明显地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季发病较为少见。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。流行概况19人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口、呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。传染源和传播途径20发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。传染源和传播途径21人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以

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3岁年龄组发病率最高。易感性22潜伏期一般3～7天，无明显前驱症状。从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。四、临床表现23皮疹特点主要侵犯手、足、口、臀四个部位

(四部曲)临床上有“不痛、不痒、不结痂、不结疤”的四不特征临床表现24口腔粘膜疹出现比较早，手、足、膝盖等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少皮疹呈小、厚、硬。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。临床表现25水疱和皮疹通常在一周内消退。口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。临床表现262728293031神经系统精神差、嗜睡、易惊头痛、呕吐肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍重症病例表现32无力或急性弛缓性麻痹惊厥查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝重症病例表现33呼吸系统呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及湿啰音或痰鸣音重症病例表现34循环系统面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指发绀出冷汗心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降重症病例表现35重症最显著的临床征象神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎）中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿重症病例表现36从大量普通病例中识别出重症积极监护和治疗重症防止重症进展成危重症诊断关键37多见于5岁以下儿童，特别是3岁以下持续高热不退精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐呼吸、心率增快重症早期特点38出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖重症早期特点39神经源性肺水肿的高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪三者共同构成神经源性肺水肿高危因素40危重症前兆持续昏睡频繁呕吐抽搐41(一)血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。五、实验室检查42(二)血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。实验室检查43(三)血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低血氧饱和度下降二氧化碳分压升高酸中毒实验室检查44(四)脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。实验室检查45(五)病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高实验室检查46(六)血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。实验室检查47（一）胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿，肺出血征象。部分病例以单侧为主。物理学检查48(二)磁共振神经系统受累者可有异常改变以脑干、脊髓灰质损害为主。物理学检查49（三）脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波少数可出现尖慢波物理学检查50（四）超声心动图左室射血分数下降左室收缩运动减弱二尖瓣或者三尖瓣返流物理学检查51（五）心电图无特异性改变可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。物理学检查52(一)其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。六、鉴别诊断53水痘54带状疱疹55单纯性疱疹56单纯性疱疹57单纯性疱疹58(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。鉴别诊断59(三)脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断60(四)肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。鉴别诊断61(五)暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断62具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。(一)持续高热不退。(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循环不良。(五)高血压。(六)外周血白细胞计数明显增高。(七)高血糖。重症病例早期识别63门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。处置流程64(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。处置流程65（一）普通病例１.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。２.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。七、治疗66（二）重症病例

１.

神经系统治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。重症病例67（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：

甲基泼尼松龙1-2mg/(kg.d)

氢化可的松3-5mg/(kg.d)

地塞米松0.2-0.5mg/(kg.d)病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/(kg.d);（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d);重症病例68（3）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。重症病例692.呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。（4）头肩抬高15-30度，保持中立位。留置胃管、导尿管。重症病例70（5）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O,PEEP4-8cmH2O,f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。重症病例71（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应