原发性肝癌规范化病理诊断指南

2023年原发性肝癌规范化病理诊疗指南L.CN.SM.04.2023.0378内容1.《2023年原发性肝癌规范化病理诊疗指南》简介2.肝癌大致标本取材规范3.肝癌微血管侵犯的病理诊疗4.肝癌卫星结节诊疗5.病理诊疗报告背景肝癌发病率：男性第2位，女性第6位肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位2023肿瘤登记年报背景手术切除是肝癌的首选治疗措施，而病理学是肝脏外科最主要的支撑学科之一。2023年《原发性肝癌规范化病理诊疗方案教授共识》刊登，对推动我国肝癌病理诊疗规范化起到了主动的引导作用。背景五年来，肝癌临床病理学研究有了新进展，肝癌异质性、生物学特征、分子分型和个体化治疗等新概念成为当代临床肝癌治疗学的基本指导思想，对肝癌病理诊疗的规范化和原则化提出了更高的要求，已经具有制定《指南》的基础和条件。中国抗癌协会肝癌专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌学组中国抗癌协会病理专业委员会中华医学会病理学分会消化病学组中华医学会外科学分会肝脏外科学组中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组原发性肝癌规范化病理诊疗指南（2023版）JClinExpPathol2023,31(3),241-246指南简介2023年版《原发性肝癌规范化病理诊疗指南》在2023年版《原发性肝癌规范化病理诊疗方案教授共识》基础上制定；采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价原则；吸收近5年国内外肝癌临床病理学和研究的新成果；听取肝脏病理、外科和内科等多学科教授的意见和提议，回应临床提升肝癌疗效对病理的需求和关切；要点就肝癌大致标本取材规范和微血管侵犯病理诊疗规范等问题展开专题研讨。JClinExpPathol2023,31(3),241-246指南简介目录一、前言1.肝细胞癌癌前病变的主要类型二、病理检查方案2.肝内胆管癌癌前病变的主要类型（一）大体标本的处理建议7：HGDNvs.WD-SHCC1.标本固定（五）微血管侵犯的病理诊断2.标本取材建议8：mVI病理分级建议1：取材原则（六）卫星结节的病理诊断建议2：边缘取材建议9：卫星灶概念（二）大体标本描述的重点内容（七）肝穿刺活检组织的处理建议3：小肝癌概念三、免疫病理诊断建议4：小肝癌生物学特点建议10：免疫组化诊断策略（三）显微镜下描述的重点内容建议11：CD34标记的意义建议5：肝炎病理分级分期四、分子病理诊断建议6：特殊染色建议12：分子克隆检测的意义（四）癌前病变描述的重点内容五、病理诊断报告附录：病理诊断报告模式举例JClinExpPathol2023,31(3),241-246内容1.《2023年原发性肝癌规范化病理诊疗指南》简介2.肝癌大致标本取材规范3.肝癌微血管侵犯病理诊疗4.肝癌卫星结节诊5.病理诊疗报告大致检验肝切除标本描写模板肿瘤标本取材策略根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌边界区域具有如下生物学特点：肿瘤异质性的代表性区域高侵袭性细胞群体分布的集中区域微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域影响转移、复发和预后的高风险区域为此，应尤其注重在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特征。肝癌标本“7点”基线取材方案编号A、B、C和D分别相应12点、3点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处，编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域癌与癌旁肝组织的百分比约为1:1由一般观察肝癌组织形态向要点观察肝癌向邻近肝组织侵袭性生长特点转变由要点对肝癌组织本身取材向兼顾肝癌与癌旁肝组织交界处取材转变肝癌标本“7点”基线取材方案选用出血坏死少、组织完整的剖面，分别编号A、B、C和D：分别相应12点、3点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处；编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域在12点、3点、6点和9点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的百分比约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以供分子病理学检验之用，对质地和色泽有差别的肿瘤区域还应增长取材；对距肿瘤边沿≤1cm（近癌旁肝组织或切缘）和>1cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况；取材时应做好部位编号，组织块大小为1.5cm~2.0cm×1.0cm×0.2cm。肝癌标本“7点”基线取材方案提议1：肝癌标本“7点”取材方案是一种基线方案，实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径、形状、数量以及癌旁肝组织的大小等情况酌情增减；微血管侵犯和卫星结节的检出率还与癌旁肝组织的切除范围有关。所以，应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检验的基础上，对可疑病灶要点取材（C，Ⅰ）。提议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤近来的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时，可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C，Ⅰ）。根据肿瘤大小,部位,数量决定取材的数量内容1.《2023年原发性肝癌规范化病理诊疗指南》简介2.肝癌大致标本取材规范3.肝癌微血管侵犯病理诊疗4.肝癌卫星结节诊疗5.病理诊疗报告微血管侵犯（MVI）的定义定义：显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管）肝静脉分支也可发生MVI偶可见到肝癌侵犯肝动脉、胆管及淋巴管等脉管小分支，应单独另报当脉管腔内出现悬浮癌细胞时，癌细胞数目≥50个与患者预后有关，可计为MVI，假如脉管内仅有少许涣散悬浮癌细胞(<50个），应在病理报告中另行阐明肝癌MVI组织学类型微血管侵犯的评估观察：全部切片MVI计数；范围：癌旁≤1cm；>1cm；数量：实际计数；悬浮细胞：<50个；≥50个；染色：CD34（血管内皮）/SMA（血管壁平滑肌层）/弹力纤维（微小血管壁弹力纤维层）/D2-40（淋巴管内皮）。MVI可在肝内发展成PVTT，或多发灶，或肝外形成远处转移灶MVI病理评分：2分：癌栓侵犯血管壁肌层距肿瘤包膜>1cm微血管（与预后正有关，生存期、复发时间）1分：两者之一0分：无上述两种情况

微血管侵犯的病理诊疗提议8：MVI是肝癌患者预后的主要预测指标（A，I），应将全部组织切片内的MVI进行计数，并根据MVI的数量和分布情况进行风险分级：M0:未发觉MVI；M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（≤1cm);M2(高危组）：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（>1cm；B，I）MVI患者分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短检测MVI措施血清标志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF肿瘤组织标志物：VEFG、CK19影像学：CT/MRI,PET基因标签微血管侵犯对肝切除/肝移植后生存的影响RodriguezM,AnnSurgOncol2023;20:325-39微血管侵犯与肝癌患者的不良预后，涉及复发风险增长和远期生存率降低亲密有关微血管侵犯程度与生存的关系KaiboriM,JSurgOncol2023;102:462-8MildMVI：1-5个MVISeverMVI:>5个MVI微血管侵犯的有关原因－术前预测肿瘤大小肿瘤个数MRI:morecontrastwashout,presenceofcapsule18F-FDGPET:60~64%血清AFP,DCP水平分子变化：B-catmutation,p53mutation,N-caddecreasedexpression,liver-intestinecadherinoverexpression肿瘤直径与微血管侵犯的关系PawlikTM,Livertransplant2023;11:1086-92瘤体直径MVI发生率<3cm25%3~5cm40%5~6.5cm55%>6.5cm63%内容1.《2023年原发性肝癌规范化病理诊疗指南》简介2.肝癌大致标本取材规范3.肝癌微血管侵犯病理诊疗4.肝癌卫星结节诊疗5.病理诊疗报告卫星结节的定义定义：卫星结节（子灶）主要是指主瘤周围近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离，两者的组织学特点相同。卫星结节起源于MVI，当两者在组织学上不易辨别时可诊疗为卫星结节。卫星结节的意义Lim等发觉，卫星结节发生率在<5cm和>5cm肝癌中分别为7%和23%（P<0.01)，是总生存率差的预测原因（P=0.0054).另有研究显示,92.3%的肝癌标本近端和91.7%的肝癌标本远端出现微转移灶的最大扩散距离分别为<1.5cm和<3cm，可作为检验和治疗的要点区域，而且卫星结节还是术后复发风险的主要预测原因.MVI和卫星结节的病理诊疗对临床治疗模式的选择也有实际参照价值。例如，Meniconi等发觉%首次切除肝癌标本中无MVI和卫星结节的患者出现早期肝内复发时，选择再次肝切除（P=0.001)或射频消融（P=0.007)治疗后的总生存率要明显好于肝动脉插管化疗栓塞。LimC,MiseY,SakamotoY,etala.WorldJSurg,2023,38(11):2910-2918.石明，etal.中华肿瘤杂志，2023，4（3）：257-260.ChicheL,MenahemB,BazilleC,etal.WorldJSurg,2023,37(10):2410-2418对卫星结节的病理诊疗卫星结节的病理诊疗应涉及：卫星结节的数量；卫星结节的分布（近癌旁/远癌旁）；在远癌旁区域出现的癌结节既可能是肝内转移灶，也可能是新生癌灶，必要时可选做分子克隆检测以明确癌灶的起源（B，I）卫星结节（Satellitenodules）

提醒肝内转移/多中心起源肿瘤子灶离主灶≤2cm，子灶直径≤2cm间隔正常肝组织主灶与子灶同源主灶体积常不小于子灶RoncalliM,etal.DigLiverDis.2023.43Suppl4:S361-72.提醒肝内转移内容1.《2023年原发性肝癌规范化病理诊疗指南》简介2.肝癌大致标本取材规范3.肝癌微血管侵犯病理诊疗4.肝癌卫星结节诊疗