基层儿科常见病的诊治

基层儿科常见病的诊治江西省小朋友医院陈强1一、小儿哮喘的诊疗和处理中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会«中华儿科杂志»编辑委员会于2023年8月修订“小朋友支气管哮喘诊疗与防治指南”刊登于：中华儿科杂志，2023，10：745-753

2哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参加的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症造成气道高反应性，当接触多种刺激原因时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解小朋友哮喘1.

反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2.双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷

45.临床体现不经典者（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具有如下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证明存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒呼气量（FEV1）增长≥12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增长≥12%最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。符合1～4条或4、5条者，能够诊疗为哮喘。5

咳嗽变异型哮喘1）咳嗽连续>4周，常在夜间和（或）清晨发生或加重，以干咳为主；2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3）抗哮喘药物诊疗治疗有效；4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1～4项为诊疗基本条件61.年龄<3岁，喘息发作≥3次2.发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长3.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等4.父母有哮喘病等过敏史5.除外其他引起喘息的疾病凡具有以上第1、2、5条即可诊疗哮喘。如发作2次，并具有第2、5条，诊疗为喘息性支气管炎。犹如步具有第3和/或第4条，可考虑哮喘治疗性诊疗＜5岁小朋友喘息的评估5岁如下小朋友喘息的特点5岁如下小朋友喘息提成3种临床表型(1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是因为环境原因造成肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失(2)早期起病的连续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要体现为与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无特应症体现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般连续至学龄期，部分患儿在12岁时依然有症状。不不小于2岁的小朋友，喘息发作的原因一般与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的小朋友，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关85岁如下小朋友喘息的特点(3)迟发性喘息／哮喘：这些患儿有经典的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延连续至成人期，气道有经典的哮喘病理特征但是应该注意，第1、2种类型的小朋友喘息只能经过回忆性分析才干做出鉴别。小朋友喘息的早期干预有利于疾病的控制，所以不宜在对患者进行初始治疗时既进行如此分类。95岁如下小朋友喘息的特点5岁如下小朋友喘息的评估喘息小朋友如具有如下临床症状特点时高度提醒哮喘的诊疗：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染造成的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状连续至3岁后来105岁如下小朋友喘息的特点哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息小朋友发展为连续性哮喘的危险性哮喘预测指数：在过去1年喘息≧4次，具有1项主要危险原因或2项次要危险原因主要危险原因涉及：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊疗为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的根据次要危险原因涉及：(1)有食物变应原致敏的根据；(2)外周血嗜酸性粒细胞≧4％；(3)与感冒无关的喘息如哮喘预测指数阳性，提议按哮喘规范治疗11哮喘的诊疗及鉴别诊疗诊疗涉及：临床诊疗、气道炎症诊疗、气道反应性诊疗、诱因诊疗四方面鉴别：1.支气管异物2.支气管淋巴结结核3.先天性上下气道畸形4.与病毒有关的喘息和/或慢性咳嗽5.间质性肺炎6.胃食道返流等12哮喘连续状态哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称哮喘连续状态

病人可明显缺氧、烦躁、意识不清13重症有哪些临床体现？症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不连贯，发绀、神志变化体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音减弱甚至消失（沉默胸）。心率增快或过缓，心律不齐，肝脏肿大14辅助检验会发觉些什么？X线肺过分充气，可出现纵隔气肿或气胸或肺不张血气PH↓，PaO2↓，PaCO2↑肺功能PEF<50％，若<33％，提醒气道严重阻塞15哮喘治疗原则坚持长久、连续、规范、个体化的治疗原则抗变态反应性炎症治疗应越早越好（1）发作期：迅速缓解症状、抗炎、平喘（2）缓解期：预防症状加重或反复,抗炎、降低气道高反应性、预防气道重塑、防止触发原因、做好自我管理怎样治疗？哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应性治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同步还需要制定长久治疗方案以预防再次急性发作常规治疗回避诱因,气道通畅，镇定,必要时氧疗、机械通气β2受体激动剂＋普米克令舒＋溴化异丙托品雾化吸入17轻度和部分中度急性发作能够在家中或小区治疗反复吸入速效β2受体激动剂，在第一小时每20min吸入1喷。随即根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h1喷，中度急性发作每1～2h1～2喷假如对吸入性β2受体激动剂反应良好（呼吸困难明显缓解，PEF>80％估计值或个人最佳值，且疗效维持3～4h），一般不需要使用其他的药物假如治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊18部分中度和全部重度急性发作均应到急诊室或医院PICU治疗除氧疗外，应反复使用速效β2受体激动剂，可经过带储雾器的MDI给药，也可经过射流雾化装置给药推荐在初始治疗时连续雾化给药，随即根据需要间断给药（每4h一次）19小朋友危重哮喘的首选疗法

首选吸入治疗使用射流式雾化装置，如缺氧严重，应使用氧气作为驱动气流，以确保雾化治疗时的供氧，氧气流量6～8L/min首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂：博利康尼最大量10mg/次或沙丁胺醇最大量5mg/次第1小时可每20min吸入1次，后来每2～4h可反复吸入20常规治疗避开诱因，保持呼吸通畅，镇定氧疗β2受体激动剂＋普米克令舒＋溴化异丙托品雾化吸入q20’×3次→q4～6h21中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，尤其是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上依然出现急性发作的患者22哮喘治疗药物分类：

控制性药物：经过抗炎达成临床控制，需长久用药糖皮质激素（吸入、全身)、茶碱白三烯调整剂、色甘酸类药物长久有效β2激动剂（吸入、全身）、 IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效β2激动剂吸入剂、口服剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射23吸入疗法是指将药物制成气溶胶或干粉，经过吸气动作把药物吸入呼吸道，达成治疗哮喘等呼吸道疾病的措施《哮喘管理和预防的全球策略》等指南均把吸入疗法列为防治哮喘的首选疗法24

常用吸入装置的种类

pMDI(压力定量气雾剂)

pMDI＋spacer(储雾罐)D.P.I(干粉剂)－Turbuhaler(都保)

Accuhaler(准纳器)

Nebulizer(雾化器)25雾化吸入

用空气压缩泵产生的气雾，尤其合用于5岁如下的小朋友，及严重的急性哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸入治疗26吸入颗粒在体内的分布直径>6m－绝大多数截留在上呼吸道直径1～5m－肺内分布

直径<0.5m－90％被呼出体外27压缩雾化和超声雾化的区别

压缩雾化器超声雾化器雾化液容积小(2ml)大(

20ml）药量及浓度量少，浓度高量大，浓度低颗粒大小的选择性强无选择性雾化药物多种药物不能雾化某些药物

（如大分子化合物和类固醇类）病人耐受性好差洗涤和消毒便于不能彻底机器寿命长短28雾化溶液的配制

年龄（岁）布地奈德混悬液1mg/2ml0.25%特布他林雾化液5.0mg/2ml0.5%沙丁胺醇（ml）

溴化异丙托品（ml）沙丁胺醇+溴化异丙托品（ml）0～41mg/qd0.5mg/Bid体重>20kg5mg体重<20kg2.5mg0.250.50.54～81mg/Bid0.5mg/Tid2.5-5mg0.5118～121mg/Bid5mg0.751.51.5>121-2mg/Bid5mg12229b2激动剂分类(Politiek法)4类起效快，作用时间短1类起效快，作用时间长3类起效慢，作用时间短2类起效慢，作用时间长吸入特布他林吸入沙丁胺醇吸入福莫特罗口服特布他林口服沙丁胺醇口服福莫特罗吸入沙美特罗口服班布特罗维持药急救药物起效速度连续时间迅速缓慢长短30不同吸入装置的吸药要点pMDI－缓慢深吸气＋屏气DPI－迅速深吸气(一般要求>30L/min)雾化器－潮气量呼吸＋间隙深吸气31常规治疗糖皮质激素甲强龙2～4mg/kg，q6～8h氢化考的松4～8mg/kg，q6～8h强的松1～2mg/kg.d（最大量40mg/d）一般3～5天后以吸入替代地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能克制作用较强，一般不推荐使用32

抗胆碱药可阻断节后迷走神经传出支，经过降低迷走神经张力而舒张支气管。尤其合用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿异丙托溴胺（爱喘乐）气雾剂：20ug/喷Tid；雾化液：0.025%每次<1岁0.25ml1～2岁0.5ml;>2岁0.5ml～1ml，Bid33氨茶碱静脉用药二十四小时内未用过氨茶碱者，首次3～5mg/kg，加入5%葡萄糖液30ml中，20～30分钟内静脉滴注，用于急性发作重症者继以0.6～0.8mg/kg/h维持，或每6小时可反复给原药量<2岁或6小时内用过茶碱者，静脉剂量应减半茶碱有效安全的血浓度应在5～15ug/ml，>20ug/ml，则不良反应明显34

茶碱茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用，但需慎与口服β2激动剂联合应用，因易诱发心律失常，如欲合用应合适降低剂量不良反应涉及胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐、死亡如有发烧、肝脏疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类等药物时，慎用茶碱35其他治疗硫酸镁：25%MgSO40.1～0.3ml/kg+5%GS20’～40’q12h纠正水电解质、酸碱平衡紊乱并发症和合并症的治疗抗生素的使用

36二、支气管肺炎的诊治小区取得性肺炎（CAP）：指既往健康小朋友在医院外或住院48小时发生的肺炎,常见病原有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原体、衣原体等医院取得性肺炎（HAP）指住院48小时后取得的肺炎,常见病原有：条件致病菌，主要是G-菌：绿脓杆菌、克雷伯菌、肠球菌、大肠杆菌、金葡菌等

37

不同年龄期小儿CAP病情严重度评估年龄期轻度CAP重度CAP

婴幼儿腋温<38.5℃呼吸增快，但<70次／min正常进食

腋温≥38.5℃RR≥70次／min(除外发热、哭吵等因素的影响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟拒食38年龄期轻度CAP重度CAP

年长儿

腋温<38.5℃呼吸增快，但<50次／min无脱水征象腋温≥38.5℃呼吸≥50次／min(除外发热、哭吵等因素的影响)不同年龄期小儿CAP病情严重度评估39CAP住院指征，有下列1项者(1)呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；(2)呼吸空气RR≥70次／min(婴儿)，≥50次／min(年长儿)，除外发烧、哭吵等原因的影响；(3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；(5)连续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；(6)胸片等影像学证明双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；(7)拒食或并有脱水征；(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄如下CAP患儿40收住或转至ICU的指征，具有下列1项者(1)吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)；(2)休克和(或)意识障碍；(3)RR加紧、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸41一般治疗(1)轻度CAP能够在门诊／家中治疗，由小区／乡镇医疗中心管理，但须定时访视，治疗48h无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗(2)呼吸空气条件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60mmHg，应予鼻导管／面罩／头罩吸氧，使SaO2维持在0.92以上；氧疗患儿应每4小时监测体温、脉率、RR和SaO2(3)低流量、连续正压给O2（CPAP）、高频、机械通气42(4)气道管理：保持通畅、湿化、雾化吸入、气管插管机械通气(5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸，应选择尽量细的胃管(6)如静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80％计算，监测血清电解质,液体:5％～10％葡萄糖与生理盐水百分比为4-5：1，补液速度应该是24h匀速，速度5ml／(kg·h)如下(7)能够使用物理降温、药物降温，必要时镇定（8）胸腔引流43糖皮质激素治疗

下列情况时能够短疗程(3～5d)使用糖皮质激素喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素)有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者胸腔短期有较大量渗出者肺炎高热连续不退伴过强炎性反应者44CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”糖皮质激素剂量：泼尼松/泼尼松龙／甲泼尼龙1～2mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5～10mg(kg·d)或地塞米松0.2～0.4mg／(kg·d)45CAP不同年龄阶段的病原出生～

20天：B族链球菌、G-菌、巨细胞包涵体3W～3M：沙眼衣原体、RSV、副流感、肺炎链球菌、金葡菌4M～4Y：RSV、副流感、腺病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体5Y～15Y：肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌46CAP抗生素选择

轻-中度：不强调联用首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第一代头孢菌素；备选第二代头孢菌素；支原体、衣原体选用大环内酯类重度：羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、苯唑青霉素/氯唑青霉素、大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟47

HAP抗生素选择

经验治疗：头孢菌素、半合成青霉素、克林霉素目的治疗：按药敏试验48抗生素选择（按病原体）肺炎链球菌：青霉素、头孢菌素一代流感嗜血杆菌：氨苄青霉素支原体、衣原体：大环内酯类G-菌：头孢第二、三代金葡菌：头孢一代、氯唑青霉素、利福平、万古霉素49抗生素选择（按试验室检验）

白细胞总数低：病毒白细胞总数高、中性高：细菌性病原体检验：细菌涂片、培养，血清学检验X线体现：脓气胸大、小叶性间质性等50

抗生素选择（按临床体现）

咳嗽：支原体多喘息：病毒、支原体、衣原体多见发烧：低热、不规则、高热肺部体征：罗音细小、密集者，细菌多见；哮鸣音为主者，病毒多见51抗生素的治疗原则先经验治疗，再目的治疗轻症在门诊口服治疗重症住院，宜静脉联合用药用药至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天。支原体肺炎2-3周；葡萄球菌肺炎在体温正常后2-3周52抗生素序贯疗法

(sequentialantibiotictherapy，SAT)SAT是指在感染早期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)予以2～3天抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换。能够降低医疗费用。改口服治疗的同步能够考虑出院并SAT家庭治疗。53抗病毒治疗

病毒唑（三氮唑核苷）：10～15mg/kg.d中药制剂：口服或肌注α-干扰素：5～7天54并发症治疗心力衰竭：吸O2、镇定、利尿、强心、血管活性药物腹胀、胃肠道出血：禁食、胃肠减压、补钾、酚妥拉明、止血水、电解质、酸碱紊乱的纠正中毒性脑病：吸O2、甘露醇、利尿、地塞米松、止痉并存症的治疗佝偻病、贫血、营养不良、先天性心脏病等55大叶性肺炎临床体现：高热、寒颤、头痛、咳嗽、胸痛、呼吸音减弱、叩诊变浊语颤增强胸片：一叶或一段的大片均匀密度增深影，其内有时可见支气管气像CT：肺叶或肺段分布的均匀密度增深影，其内可见支气管充气征56支气管肺炎临床体现：起病急，发烧、咳嗽、呼吸困难、重者口唇发绀，听诊呼吸音增粗，有中小湿啰音胸片：沿支气管树分布，常位于两肺中下野，中内带及心隔角区的大小不等的斑片状密度增深影，边沿模糊，肺气肿和肺不张同步存在时则形成肺野不规则的充气CT：为散在多发，边沿模糊的斑片状密度增深影57金黄色葡萄球菌性肺炎临床体现：起病急，迅速恶化，高热，胸痛，咳嗽，呼吸困难，青紫，全身中毒症状较重胸片：炎症发展迅速，伴发肺大庖和胸膜炎为特征性体现，为大小不等的类圆形薄壁空腔，变化快，多无气液平但亦可有少许积液，常并有胸腔积液CT：散在、多发的大小不等的斑片状密度增深影，继之发展为肺气囊，呈多种薄壁含气空腔影，亦可呈多发性小肺脓疡58

间质性肺炎小朋友间质性肺炎的致病菌常为病毒临床体现：发烧，咳嗽，气急，发绀，症状明显、体征较少胸片：肺纹理增粗，模糊呈短线状，相互交错成网状，网间散布有小结节影形成网结节CT：两肺支气管血管束增粗，可见网状结节影，局部可见毛玻璃样变，病变严重时可有肺间质纤维化变59

支原体肺炎临床体现：发烧，畏寒，咳嗽，咳嗽为干咳，顽固性，无痰或少痰，体检（-）胸片：病变缺乏特征性，肺纹理增多、增粗呈纤维条索状或网结节影，可见由肺门向外延伸的大片状阴影，密度均匀，多位于下肺野。多数病例有单侧或双侧的肺门影增重CT：磨玻璃样变，节段或大片实变，亦可出现小叶间隔增厚，支气管、血管束增粗和树芽征等6061

双向转诊流程

1、向上级医院转诊条件：要根据小儿支气管肺炎病情严重度决定，如小儿小区取得性肺炎时有重度的体现，就需转上级医院。6162转诊条件具有下列指征1项以上而本院无充分支持条件者，需转上级医院，并需在救护车的护送下转院。（1）有气促（婴儿R≥70次／min，年长儿R≥50次／min，除外发烧、哭吵等原因的影响）、三凹征、鼻扇、发绀；（2）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；（3）拒食或伴有脱水征；6263（4）连续高热2-3天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；（5）胸片等影像学证明双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；（6）脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度≤0.92。63642、安全转诊措施、环节及注意事项（1）转诊途中注意维护生命体征平稳：保持呼吸道通畅、给氧、合适补液、退热、护心、镇定等支持治疗。（2）生命体征不平稳者，先就地心、肺复苏，转诊途中备好心、肺复苏所需药物及必须器械，如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管导管等，医护人员做好必要的急救准备。（3）转回基层医疗机构诊治：经上级医院治疗，好转出院的病人，可回小区继续静脉或口服抗生素等后续治疗。64调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症腹泻疾病治疗目前的两大进展——对口服补液盐的全新论述成功利用补锌，有效的降低了腹泻病患儿死亡率

三、小儿腹泻的处理65继续喂养：母乳喂养；＜6个月的人工喂养儿喂1/2～2/3稀释奶，2～3天后恢复正常饮食；＞6个月儿喂已习惯的日常饮食，由少许逐渐增多，由稀到稠乳糖不耐受者改为去乳糖奶粉。腹泻停止后给营养丰富的饮食，每日加餐一次，共两周调整饮食66开水、茶水、稀粥、米汤米汤+盐：5%米汤，1/3张预防脱水﹢

500ml1.75克盐（1斤米汤）（半啤酒瓶盖）67清洁水500ml二小勺糖

1.75克

（10克）

糖盐水：

预防脱水﹢﹢细盐

煮沸后服用

68低渗透压新O.R.S

配方

1/3张

NaCl2.6﹢枸橼酸钠2.9﹢KCl1.5﹢GS13.5(g/L)

渗透压310→245mmol/L,钠90→75mmol/LO.R.S(WHO推荐的口服液）2/3张预防脱水NaCl3.5﹢枸橼酸钠2.9﹢KCl1.5﹢GS20(g/L)69输液原则：定量、定性、定时

先浓后淡、先盐后糖、先快后慢

见尿补钾；抽搐补钙、镁中度以上脱水、吐泻严重者静脉输液

纠正脱水70

不同程度脱水的临床体现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷失水占体重百分比5%以下5%～

10%10%以上皮肤及粘膜皮肤弹性稍差,口腔粘膜稍干燥皮肤弹性稍差,口腔粘膜干燥皮肤弹性极差,口腔粘膜极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重71

不同程度脱水的补液量（ml/kg）（定量）脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失的液体占体重<5％5％～10％10％～12％累积损失量30～5050～100100～120继续丢失量10～2020～3030～40生理需要量60～8060～8060～80总量120～150150～180180～20072

不同性质脱水的鉴别低渗性等渗性高渗性原因及诱因以失盐为主,补充非电解质过多,常见于病程较长营养不良者水与电解质丢失大致相同以失水为主,补充高钠液体过多,高热,入水量少,大量出汗等血钠浓度低于130mmol/L130～150mmol/L高于150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹73不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力(定性）脱水的性质低渗性等渗性高渗性血钠含量<130mmol／L130～150mmol／L>150mmoL／L累积丢失量4：3：2液(2/3张)2：3：1液(1/2张)1/3～1/5张液继续丢失量1/21/2～1/31/3生理需要量1/4～1/51/4～1/51/4～1/574扩容量：30分～

1小时（中度脱水需扩容）继续损失、生理需要量:14～

16小时累积损失量：8～

10小时

24小时补液量（定时）75几种常用液体100ml的配制液体名称10%氯化钠溶液ml5%葡萄糖溶液ml5%碳酸氢钠溶液ml2:3:1(1/2张含钠液)

310054:3:2(2/3张含钠液)

410071:1(1/2张含钠液)

4100

1:2(1/3张含钠液)

3100

1:4(1/5张含钠液)

2100

2:1(等张含钠液)0.9%NS(ml)65

25

1076

3～4小时排尿（血容量恢复）二十四小时皮肤弹性、眼窝凹陷恢复（脱水纠正）尿多、脱水未纠正←葡萄糖过多眼睑浮肿←钠盐过多补液合理的评估

77

注意心、肝、肾功能

补钾:静脉补充150～200mg/kg·d,浓度<0.3%，

补钾时间>

8小时/日，维持4～6天，

口服补充200～300mg/kg·d

注意点：小儿腹泻病78

小儿腹泻的治疗—药物

水样便腹泻（约70%）：不用抗菌药，液体疗法，

微生态疗法，肠粘膜保护剂。

脓血便、中毒症状重（约30%）：抗菌药，

微生态疗法，肠粘膜保护剂合理用药79一、病因治疗

二、预防和治疗脱水，纠正电解质

和酸碱平衡紊乱

三、营养治疗

四、药物治疗：慎用抗菌药物，补充维生素，

微量元素

五、微生态制剂，肠粘膜保护剂

六、中医治疗迁延性、慢性腹泻的治疗80

肠粘膜保护剂：可增强屏障功能，阻止病原微生物的攻击微生态疗法：有利于恢复肠道正常菌群的生态平衡止泻药物（肠蠕动克制剂）收敛剂（如铋剂、活性炭）和抗肠液分泌药物人乳喂养：防治婴幼儿腹泻的主要措施抗生素治疗：侵袭性腹泻如志贺菌、沙门菌、溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫感染等补锌：新推荐指南全部患儿在腹泻发生时及早补充锌，6个月如下，元素锌10mg/天，6个月以上患儿20mg/天，连续10-14天药物治疗81微生态制剂在小朋友急性腹泻中的应用

——不同原因腹泻疗效各异急性水样腹泻和病毒性胃肠炎：作用明显，临床资料最为充分侵袭性、细菌性腹泻：无作用预防小区取得性腹泻：有待进一步证明预防抗生素有关性腹泻(AAD)：中度作用82微生态制剂在小朋友腹泻病的合理应用

——针对特定类型腹泻选用特定菌种制剂轮状病毒或其他病毒引起的水样腹泻——应早期、足量应用宜选用活菌制剂，双歧杆菌、乳酸杆菌制剂（粘附能力强大，足够数量）细菌感染性腹泻，先用抗生素、思密达等，再用微生态制剂

83四、手足口病重症的诊治

由多种肠道病毒（以EV71型、CoxA16多见）引起的急性传染病,重症主要由EV71引起以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微主要特征：发烧，手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹84传染源为病人和隐性感染者易感人群主要为学龄前小朋友，尤以3岁如下发病率最高传播途径主要经过消化道、呼吸道和亲密接触等传播潜伏期：一般2～10天，平均3～5天85引起手足口病的肠道病毒有20余种,现无法对全部病例进行病原学诊疗,多为临床诊疗对无皮疹的单纯疱疹性咽峡炎及临床体现为脑炎、呼吸循环功能不全病例,不诊疗手足口病若考虑为EV71感染所致,可结合病原学或血清学检验进行诊疗,成果阳性可诊疗为EV71感染等诊疗与临床处理分开，即临床按手足口病治疗86

手足口病的皮疹特征“四不像”

不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘临床“四不”：不痛、不痒、不结痂、不结疤87

诊疗原则（临床分型）2023版

一般病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发烧重症病例（重型）：出现神经系统受累体现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全体现88临床分期第1期（手足口出疹期）此期病例属于手足口病一般病例，绝大多数病例在此期痊愈第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出