精神科护理中的伦理和法律问题

精神科护理中的伦理和法律问题北京大学第六医院唐宏宇内容提要精神科基本伦理准则《精神卫生法》有关要求简介护理有关问题的要点讨论学习目的增进观念更新观念是变化行为的内在动力观念是详细措施的源泉熟悉法律要求依法服务就是自我保护讨论实际问题细节决定成败一基本伦理准则1.1观念一、尊重患者的自我决定尊重患者自我决定是关键伦理准则定义：患者自愿的、不受外界干扰或免受不需要的干预而做出个人选择的权利在临床实践中体现为知情同意和拒绝知情同意的特殊情况—意识障碍、紧急医疗情况、精神病、国家法律的特殊要求对于认知功能存在缺陷的老年患者、心智不成熟的小朋友与少年、自知力缺损的精神病人，尊重他们的自我决定是原则，除非足够证据证明其不能自我决定1.2观念二、权利不可非法剥夺公民权利未经法院宣判则不可被剥夺任何成年人的民事行为能力未经法院宣告则一概推定其存在，不论此人是否精神病以及不论其病种和严重程度WHO的十项基本原则-5：（1）推定患者能自己作出决定；（2）确信精神卫生保健工作者不是常规觉得精神障碍患者不能自己作决定，除非其他情况证明他不能除法院外，任何其别人不能决定患者的行为能力临床自我决定能力≠行为能力1.3观念三、责任不可自由免除任何成年人都必须对自己的行为负责推定任何成年人具有责任能力，除非有足够证据证明其没有不论该人是否精神病，在未经法定程序的鉴定之前，一概推定其有责任能力1.4尊重文化土壤与适应社会变迁老式文化习惯漠视别人权利家长与孩子、成年子女与老年父母老式文化习惯漠视患者权利恶性肿瘤、晚期重症患者的知情同意权和自我决定权的“被动丧失”精神病患者的自我决定权的“自然丧失”1.5反思精神科医护的“权力”精神病人的治疗由谁做主？精神病人拒绝治疗就应该逼迫？拒绝进食就必须鼻饲？不合作就应该约束？精神病人的话不可信？精神病人不能像躯体疾病病人看待？一切做法都是“为病人好”？1.6更新观念的紧迫性和必要性以“为你好”为出发点的封闭、逼迫、强权的治疗观念遭遇权利意识的觉醒精神科护理风险的内容正在变化噎食、自杀、冲动伤人等依然存在的同步，因约束、逼迫治疗、鼻饲等操作中出现的问题而引起的纠纷同步增多打人的患者少了，打人的家眷多了打官司的患者和家眷都多了—“被精神病”问题2023年5月1日实施的《精神卫生法》确立了“自愿原则”案例1女，38岁，双相障碍，此次因抑郁半月伴拒食3天而由丈夫送来住院。对药物治疗配合，但拒绝进食和输液，理由是正在“辟谷”，只剩余4天就达成“辟谷”1周，然后进食检验：消瘦、血糖及血钾低医嘱鼻饲、输液，患者拒绝，约束下鼻饲患者对抗几分钟后忽然平静服从。流泪次日晨5点患者在厕所上吊自杀问题护理决策中怎样尊重患者的自我决定诊疗常规和患者自我决定矛盾时怎么办？“没有不能谈的事情”？本例的诊疗常规和患者的意愿怎样调和？怎样有效地沟通？1.8伦理准则2--保密希波克拉底誓言：“凡我所见所闻，不论有无业务关系，我觉得应守秘密者，我愿保守秘密。”Thatwhatsoeveryoushallseeorhearofthelivesofmenorwomenwhichisnotfittingtobespoken,youwillkeepinviolablysecret案例2男，30岁，诊疗神经症，自愿住开放病房。入院2周后对责任护士透露自己吸毒并可能感染艾滋病，同步要求护士保密问题：护士应该怎么办？案例3男，8岁，6岁时父母离异，被判由爸爸抚养，不久爸爸出国，随母生活。由母亲送来住院，诊疗“精神分裂症”患儿姑姑来医院了解病情，言称受患儿爸爸（仍在国外）委托。当班护士告知了患儿的诊疗和治疗情况，并提议其姑姑复印病历患儿母亲起诉医院和护士泄密问题：对哪些家眷能够披露？对单位或学校老师可否披露？对司法机关可否披露1.9原则3-5对患者有利（行善）一切针对患者的临床护理行为，都应该以患者的利益为中心，最大程度地保护患者的利益不伤害不容逾越的伦理底线。一般是心理伤害多于躯体伤害（如不当言语伤人）1.10正视伦理两难情景尊重患者的自我决定-VS-有利和不伤害尊重患者不服药的决定与病情加重甚至造成生命危险的不利后果有利-VS-公平住单间有利于病情恢复与长久占用单间原则：1）伦理两难的处理没有绝对正确与错误之分，应详细问题详细分析；2）只有体验到两难之后，才有正确处理的基础二《精神卫生法》的基本原则和有关要求2.1自愿原则第二十七条：“除法律另有要求外，不得违反本人意志进行拟定其是否患有精神障碍的医学检验”第三十条第一款：“精神障碍的住院治疗实施自愿原则”第四十四条第一款“自愿住院治疗的精神障碍患者能够随时要求出院，医疗机构应该同意”2.1.1自愿住院治疗自愿住院≠自由住院患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定权“推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院和病房的规章制度，共同遵守知情同意协议和协商后达成一致的诊疗方案自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，也应该遵守规章、遵照治疗方案患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系2.1.2非自愿就诊的条件和送诊者《精神卫生法》第二十八条第二款：“疑似精神障碍患者发生伤害本身、危害别人安全的行为，或者有伤害本身、危害别人安全的危险的，其近亲属、所在单位、本地公安机关应该立即采用措施予以阻止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊疗。”解释：1、除近亲属、单位、公安以外，任何其别人（涉及医护人员）不得单独送诊；2、送诊≠住院，送诊者不是住院治疗的决定人2.2“无害则无非自愿”第三十条第二款：“诊疗结论、病情评估表白，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应该对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害本身的行为，或者有伤害本身的危险的；（二）已经发生危害别人安全的行为，或者有危害别人安全的危险的”2.2.1对法律的了解“非自愿住院治疗”必须同步满足两个原则1、确诊为“严重精神障碍”2、出现伤害/危害行为（或者有伤害/危害的危险的）正确了解“危险的”并妥善地利于患者的及时治疗2.2.2严重精神障碍的定义第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，造成患者社会适应等功能严重损害、对本身健康情况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理本身事务的精神障碍”【解读】“严重精神障碍”不是一种医学诊疗名词，也不等同于专业上的“重性精神病”要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理本身事务的能力进行综合评估定义的临床操作一、按要求需要上报的六种精神障碍：精神分裂症、妄想性障碍（偏执性精神病）、分裂情感性障碍、癫痫所致的精神病、双相情感障碍、精神发育迟滞二、符合“严重精神障碍”定义的全部精神障碍应同步满足下列两种情况：①具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、明显的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或者造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍以及拒食、受冻、意向倒错、自伤、自杀等行为障碍②因精神障碍而造成社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗2.2.3非自愿住院治疗的决定人《精神卫生法》第31条和32条要求，伤害本身的患者的非自愿住院由监护人决定，危害别人安全的患者的非自愿住院由医院决定，监护人同意监护人不同意的，能够申请医学鉴定监护人不办理手续的，能够由单位或居委会办理监护人阻挠或者患者逃跑的，能够由公安机关帮助帮助办理或者追逃2.2.4《精神卫生法》的监护人概念第八十三条要求：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指根据民法通则的有关要求能够担任监护人的人”在法院拟定监护人之前，配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可作为“在医疗文书上签字的监护人”，但不是“《民法通则》的监护人”临床实践中为防止风险，依然注意监护人顺序，但特殊情况下根据“患者利益最大化”的原则打破顺序。如让父母决定有配偶的患者的非自愿住院治疗2.2.4非自愿住院治疗的合用界线假如精神障碍者的危害行为触犯《刑法》应按照精神卫生法第五十三条的要求，“根据有关法律的要求处理”按《刑法》第十八条和2023年1月1日开始实施的《刑事诉讼法》专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”进行处理（最高人民法院“新刑诉法司法解释”专设第二十三章）根据《精神卫生法》的非自愿医疗是医疗行政范围，根据《刑法》的强制医疗是司法范围，这两个概念不能混同对象和程序都不同2.2.5非自愿住院治疗的出院1、因伤害本身而由监护人决定进行非自愿住院治疗的患者，“监护人能够随时要求患者出院，医疗机构应该同意。”医疗机构觉得患者不宜出院的，应该告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，应该签字确认，按照自动出院处理2、因危害别人安全而由医院决定进行非自愿住院治疗的患者，“医疗机构觉得患者能够出院的，应该立即告知患者及其监护人。”即医疗机构何时觉得能够出院时才告知法律同步要求医疗机构要定时评估患者能否出院2.2.6办理出院手续第四十五条：“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应该为其办理出院手续。”有能力办理出院的患者能够自己办理没有能力办理的，假如监护人不接，患者和医院都能够起诉监护人，或者由医院送患者到监护人处2.2.7定时评估中的护理责任卫计委有关配套文件（待发）对护理责任的有关要求：“医疗机构至少每7天应该对按照本《规范》第十三条入院的患者进行一次全方面检验评估，内容涉及患者的症状、危险性等。患者出院前，医疗机构应该组织至少涉及分管该患者床位的精神科执业医师和责任护士在内的精神卫生专业人员检验评估，讨论是否符合出院条件，并在病历中予以统计”出院原则：病情缓解+目前危险性小三、非自愿住院常见护理问题保护性的身体约束、限制与隔离逼迫接受治疗（打针、鼻饲等）限制通信与会见家眷征询病情时的信息保密临床示教……3.1保护性约束的法律要求《精神卫生法》第四十条：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害本身、危害别人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，能够实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应该遵照诊疗原则和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施处分精神障碍患者”3.1.1法律解读一、只有三种情况才允许约束和隔离患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害本身、危害别人安全、扰乱医疗秩序的行为二、必须没有替代措施作为前提三、应该遵照诊疗原则和治疗规范四、实施后要告知患者的监护人五、禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施处分精神障碍患者也就是说不吃饭、不打针、不吃药、不换衣服、不睡觉……必须符正当律要求的“三种情况”，且没有可替代的措施的情况下，才干实施约束或隔离！多种“不合作”是否符合约束和隔离原则是否尽了最大努力不采用不换衣服和不睡觉是否一定要处理?3.2约束与隔离中的护理责任对门、急诊和住院治疗的精神障碍患者临时采用约束或者隔离等保护性医疗措施，应该出于如下目的（一）保障患者本身的安全。（二）保护其他患者的人身安全。（三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。（四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序。实施保护性医疗措施之前，精神科执业医师、护士应该仔细评估患者的情绪、合作程度、行为体现等，努力劝导患者配合治疗。3.3约束与隔离的程序

一般情况下，应该按照精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束或者紧急隔离等保护性医疗措施，医师应该在患者被紧急约束或者紧急隔离后8小时内补充书面医嘱，并在病程统计内记载和阐明理由。医师书面医嘱后的二十四小时内，医疗机构应该告知患者的监护人。3.4约束后的巡视精神科护士每15分钟至少应该巡查一次被约束或者隔离的患者，每2小时应该松解约束保护带一次。连续约束保护时间，白天不超出4小时，夜间不超出12小时。患者被连续约束48小时或者隔离达72小时时，应该由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检验，并对是否需要继续采用约束或者隔离措施作出评估。3.5约束的其他护理责任老年精神障碍患者在住院期间，为预防发生意外，能够不经医师医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。被约束患者的护理交接班应该在床边进行，内容涉及松紧情况、皮肤情况、保护带数目、以及护理统计是否完整、正确