缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南解读

《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2023)》解读全文参见：《中华内科杂志》2023年6月56(6):460-471中国卒中学会脑血流与代谢分会成立大会于2023年6月26日根据“中国卒中学会分支机构管理措施”的要求，于2023年2月开启了筹备工作，成立了筹备教授组并于2023年4月在北京召开了筹备组工作会议。共62人，其中涉及神经病学、神经影像学、神经介入学及生物医学领域的优异人才。地域分布广泛，涵盖21个省份及直辖市。在成立会上，王拥军副会长代表学会向分会成立表达热烈祝贺。同步提出，侧支循环在缺血性卒中发展、治疗、预后中起到主要作用，为今后的卒中治疗提供了新的方向，开展有关研究、交流将有利于提升我国卒中防治水平。中国卒中学会——王拥军副会长中国卒中学会脑血流与代谢分会主任委员——汪昕教授在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2023，汪昕教授对《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2023)》做了最新解读。他提到，伴随影像学技术的发展，脑侧支循环评估、分级及有关干预治疗研究不断取得进展，必将增进卒中个体化诊疗和精确治疗方案的发展。脑侧支循环是将来临床研究的主要方向。延长血管内治疗时间窗预测卒中患者临床和影像学结局预测血管内治疗的疗效溶栓出血转化的预测原因降低血管内治疗出血转化的风险LiebeskindDS.Collateralcirculation.Stroke.2023.34(9):2279-84.侧支循环指导临床诊疗决策中国侧支循环指南了解临床意义，提升关注度规范评估措施及原则统一认识干预措施缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013侧支循环的临床意义预后评估：侧支循环越好，临床成果越好疗效评估：很好软脑膜侧支循环者动脉治疗时间窗合适延长风险预后评估：动脉溶栓出血转化缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的主要预测指标，是影响治疗决策的主要原因之一，推荐尽量对缺血性脑血管病患者进行全方面的侧支循环评估侧支循环领域研究不断进展多种血管内治疗研究成果公布：MRCLEANSWIFT-PRIMEEXTEND-IAESCAPEREVASCAT三相CTA成像措施提出了侧支循环的6级评分法Flair序列出现血管高信号与很好的侧支循环和预后有关。缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南2023总结目前国内外最新研究成果推广新的概念及临床证据规范脑侧支循环的评估与治疗明确提出推荐等级缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南2023多学科教授参加：神经内外科、神经介入、影像、基础及工程计算机教授整个过程从PUBMED，CochraneLibrary，ScientificIndex等国际资源索引查询了有关文件共2384篇，其中因研究质量或原始数据缺乏清除1204篇，共1180篇备参照，涉及论著1017篇，系统回忆或Meta分析163篇目录1侧支及侧支循环定义2侧支循环的影像学检查手段及分级标准3侧支循环对缺血性卒中预后的意义4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施5展望目录1侧支及侧支循环定义侧支循环的定义侧支循环：大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流经过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。侧支：连接邻近大血管的分支血管构造，存在于大多数组织中作用：主要在于变化血流途径，对闭塞血管提供血流灌注整个脑循环系统累积，包括动脉、微血管及静脉动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。提出侧支组学（collaterome）概念：大脑中调节和决定代偿能力、反应性和脑血管病理生理学转归的神经血管结构的统称强调血管结构、血流动力学、组织代谢以及神经元功能变化，及相应的多学科整合评估的理念指南2017目录2侧支循环的影像学检查手段及分级标准脑侧支循环影像检测方案构造评估—TCD—CTA—MRA—DSA—MRFLAIR—MRSWI序列功能评估—TCD血流贮备功能测定—氙增强CT—单光子发射CT—正电子成像术—CT灌注和MR灌注—动脉自旋标识—动态磁敏感对比增强磁共振序列2023指南：增长了无创性基于CT/MRI检测的不同方案及评分系统2版均强调DSA是侧支评估的金原则侧支循环影像检测方案比较是有创性检验，费用较高而且注射对比剂的剂量和压力的差别有可能影响远端血管显示，也可能影响Willis环（如前后交通动脉）的血流方向在不合用或无条件进行DSA检验时，无创的影像成像措施金原则—DSACTA在评估Willis环的解剖变异时，精确性、较高敏感性和特异性均不小于90%在描述发育不良的构造时，存在一定不足，敏感性52.6%，特异性98.2%用老式的单时相CTA可能会低估侧支循环的程度单纯用MRA评估willis环前循环部分敏感度为83%，特异度为77%评估willis环后循环部分敏感度为33%，特异度为88%MRA与TCD联合评估willis环前循环部分敏感度可达92%，特异度为65%评估willis环后循环部分敏感度可达88%，特异度为41%受到解剖辨别率的限制，对Willis环近端血管敏感性较高侧支循环影像检测方案比较脑侧支循环影像评估方案选择

指南推荐意见对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循环的检验手段DSA仍是不同级别侧支循环评估的金原则;对于二级侧支的解剖学评估CTA优于MRA（II级推荐，C级证据）基于影像侧支循环评分方案比较0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缓慢的侧支血流到缺血周围区域，伴连续的灌注缺陷2级：迅速的侧支血流到缺血周围区域，伴连续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域3级：静脉晚期可见缓慢，但是完全的血流到缺血区域4级：经过逆行灌注血流迅速而完全的灌注到整个缺血区域ASITN/SIR侧支血流分级基于DSA检验

基于影像侧支循环评分方案比较

基于影像侧支循环评分方案比较2023指南：增长了无创性基于CT/MRI检测的不同评分比较。侧支循环分级量表目前尚无统一的评估体系，多种评估计表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。2023脑侧支循环评估方案指南推荐意见目录3侧支循环对缺血性卒中预后的意义不同侧支循环状态与梗塞体积侧支较差侧支中档侧支较佳rLMC评分发病后二十四小时DWIAJNRAmJNeuroradiol2023

不同侧支循环状态与梗塞体积

左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分2，治疗时间窗6小时，梗塞体积6cm3左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分0，治疗时间窗5.8小时，梗塞体积131cm3CerebrovascDis2023;31:177-184不同侧支循环状态与梗塞体积CerebrovascDis2023;31:177-184基线侧支循环状态

对接受动脉内溶栓或机械取栓治疗影响很好的基线侧支循环状态可提升血管内治疗后血管再通（RR1.23，95%CI1.06-1.42；p=0.006）及血流再灌注（RR1.28,95%CI1.17-1.40；p<0.001）的百分比短期内（7天内或住院期间）出现症状性颅内出血的风险（RR0.59，95%CI0.43-0.81；p=0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2023;0:1-81-7天JNeurolNeurosurgPsychiatry2023;0:1-8基线侧支循环状态

对接受动脉内溶栓或机械取栓治疗影响基线时侧支循环很好的急性缺血性卒中患者在接受血管内治疗3个月出现良好功能预后（mRS0-2分）的百分比提升近1倍（RR1.98，95%CI1.64-2.38；p<0.001）3个月的死亡风险均降低约二分之一（RR0.49，95%CI0.38-0.63；p<0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2023;0:1-83个月JNeurolNeurosurgPsychatry2023;0:1-8脑侧支循环评估荟萃分析评估侧支循环

对急性卒中预后的预测价值评估侧支循环

对症状性颅内动脉狭窄预后的预测价值目录4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施侧支循环干预措施及推荐提议《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2023)》刊登在《中华内科杂志》2023年6月56(6):460-471国家I类新药丁苯酞在脑侧支和血流方面研究探索开放二级侧支循环临床研究得到验证建立三级侧支循环国家I类新药丁苯酞在脑侧支和血流方面研究探索《Science》子刊报道：

羟丙基-β-环糊精治疗动脉粥样硬化《ScienceTranslationalMedicine》的影响因子为16.264，为著名期刊《science》的子刊

这个研究团队测试了2-羟丙基-β-环糊精（CD）在预防和逆转动脉粥样硬化方面的功效。他们发现，动脉粥样硬化的小鼠甚至在持续提供富含胆固醇饮食的条件下，CD治疗也能减少动脉粥样硬化斑块的大小和胆固醇负荷，并促进了斑块的消退（如上图）体内实验证明，CD的抗动脉硬化、抗炎以及增强胆固醇反向运输的效果依赖于其介导的LXR激活机制（如下图）。共聚焦激光反射显微镜下的动脉斑块示意图。红色：巨噬细胞；白色：胆固醇晶体；蓝色：细胞核N=1818CSS组：恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于对照组（MD=2.41,95%CI1.53,3.29)NIHSS组：恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于对照组（MD=1.28,95%CI0.98,1.58）N=522恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于阿司匹林对照组（MD=1.8,95%CI1.53,2.07）N=345恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于抚慰剂对照组（MD=2.05,95%CI0.75,3.35）循证医学证明：恩必普VS安慰剂其他治疗+恩必普VS其他治疗恩必普VS阿司匹林备注：NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分；CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分王德任，刘鸣等.丁苯酞治疗急性缺血性卒中随机对照试验的系统评价.中国循证医学杂志.2023;10(2):189-195治疗后90天A1组、A2组和B组mRS0-1级所占百分比差别有统计学意义（P=0.004）；A2组和B组之间差别无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS0-1级所占百分比高于B组。A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊A2组：恩必普注射液+阿司匹林片B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS0-1分所占百分比高达63.8%明显高于其他组且差别有统计学意义。ChineseMedicalJournal2023;126(18)丁苯酞90天全程治疗，明显改善患者预后全球首个被证明治疗VCIND有效的药物！恩必普软胶囊治疗皮层下非痴呆型认知功能障碍患者的多中心、随机、双盲、抚慰剂对照试验贾建平丁苯酞治疗血管性痴呆II期临床研究2023/10/10恩必普注射液多中心、开放研究恩必普注射液多中心双盲、双模拟对照研究恩必普代谢过程及产物研究精彩“十二五”完美收官国家“十三五”要点研发专题：丁苯酞首个对脑血流自动调整改善作用的多中心临床研究正式开启国家“十三五”慢病要点专题子课题——全国开启会“丁苯酞用于急性缺血性脑卒中静脉溶栓或血管内治疗患者的疗效研究”中国原创药物再次走向世界小结侧支循环在揭示梗塞关键，预测预后中具有主要作用，DSA是评估金原则，现已发展多种评估方案，及相应血流动力学检测。对考虑接受静脉溶栓、静脉-动脉桥接血管再通治疗、或单独血管内治疗的急性缺血性卒中患者推荐急性期侧支循环状态检测，以指导治疗（I类推荐，B级证据）。侧支循环干预措施还有待选定人群并予以验证，既有资料提醒药物治疗如丁苯酞可改善侧支循环（IIa类推荐，B级证据）。目录5

展望伴随影像学技术的发展，脑侧支循环评估、分级及有关干预治疗研究不断取得进展，必将增进卒中个体化诊疗和精确治疗方案的发展。脑侧支循环是将来临床研究的主要方向优化侧支循环的影响评估方案，进行动态血流分