医疗处方书写规范及管理

医疗处方书写规范及管理

处方的定义是指由注册的执业医师和执业助理医师（如下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（如下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方涉及医疗机构病区用药医嘱单。处方类型与内容医疗处方的类型可分为一般处方、急症处方、儿科处方、麻醉药物、第一类精神药物处方.第二类精神药物处方和病室处方。处方颜色：1.一般处方的印刷用纸为白色；2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；4.麻醉药物和第一类精神药物处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；5.第二类精神药物处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。处方格式由三部分构成：(一)前记：(二)正文：(三)后记：以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员署名。处方书写要求(一)处方记载的患者一般项目应清楚、完整，并与病历记载相一致。(二)每张处方只限于一名患者的用药。(三)处方笔迹应该清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处署名及注明修改日期。(四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药物缩写名或用代号。书写药物名称、剂量、规格、使用方法、用量要精确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。(五)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。(六)西药、中成药处方，每一种药物须另起一行。每张处方不得超出五种药物。(七)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药物之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。(八)用量，一般应按照药物阐明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次署名。(九)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊疗。(十)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。(十一)处方医师的署名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，不然应重新登记留样备案。特殊情况涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况：如癌症、艾滋病、性病、肝炎等患者临床诊疗能够注明“特殊”等字样，也能够用英文填写。药物剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应该使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（µg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。处方权限经注册的执业医师可在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应该经所在执业地点执业医师署名或加盖专用签章后方有效。处方的开具从本院药物处方集所列药物中开具处方。药物处方集中药物应该是按照药物监督管理部门同意并公布的药物通用名称购进的药物。注射剂型和口服剂型各不得超出2种，处方构成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药物的情况除外。医师开具处方应该使用经药物监督管理部门同意并公布的药物通用名称、新活性化合物的专利药物名称和复方制剂药物名称。多种药物联合应用时，应考虑多种药物合用时的相互作用问题。医师要警惕药物不良反应。对药物不良反应逐层、定时报告。严重或罕见的药物不良反应须随时报告，必要时可越级报告。处方一般不得超出7日用量；急诊处方一般不得超出3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可合适延长，但医师必须注明理由。麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物的处方用量应该严格执行国家有关要求。开具麻醉药物处方时，应有病历统计。毒性药物每次不超出2天极量。医师应该按照卫生部制定的麻醉药物和精神药物临床应用指导原则，开具麻醉药物、第一类精神药物处方。应遵照“WHO癌症疼痛三阶梯”治疗基本原则和卫生部印发的《麻醉药物临床应用指导原则》、《精神药物临床应用指导原则》，保障癌症患者缓解癌性疼痛和其他疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治疗时麻醉药物的使用。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药物和第一类精神药物的，首诊医师应该亲自诊查患者，建立相应的病历；麻醉药物、第一类精神药物处方要求其签订《知情同意书》，病历中应该留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊疗证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他有关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。麻醉药物、第一类精神药物专用病历的管理1）对门（急）诊因镇痛需长久使用麻醉药物、第一类精神药物的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，医院需建立麻醉药物、第一类精神药物专用门诊病历，其他患者不需建立”专用病历。2）专用门诊病历由医院统一编号后予以保管，专用于麻醉药物、第一类精神药物的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药物的配用。除需长久使用麻醉药物和第一类精神药物的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药物注射剂仅限于医疗机构内使用。为门（急）诊患者开具的麻醉药物注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日常用量；其他剂型，每张处方不得超出3日常用量。第一类精神药物注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日常用量；其他剂型，每张处方不得超出3日常用量。哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超出15日常用量。第二类精神药物一般每张处方不得超出7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量能够合适延长，医师应该注明理由。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药物、第一类精神药物注射剂，每张处方不得超出3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日常用量；其他剂型，每张处方不得超出7日常用量。为住院患者开具的麻醉药物和第一类精神药物处方应该逐日开具，每张处方为1日常用量。对于需要尤其加强管制的麻醉药物，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应该要求长久使用麻醉药物和第一类精神药物的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。麻醉药物处方至少保存3年，精神药物处方至少保存2年。处方的调剂1从事处方调剂工作的人员必须取得药学专业技术职务任职资格。2药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师署名或者专用签章式样应该在本机构留样备查。3负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导的人员应具有药师以上专业技术职务任职资格；药士只可从事处方调配工作。4药师应凭医师处方调剂处方药物，非经医师处方不得调剂。5药师调剂处方药物的操作规程：仔细审核处方，精确调配药物，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、使用方法、用量，包装；向患者交付药物时，按照药物阐明书或者处方使用方法，进行用药交待与指导，涉及每种药物的使用方法、用量、注意事项等。6药师应该仔细逐项检验处方前记、正文和后记书写是否清楚、完整，并确认处方的正当性。7药师应该对处方用药合适性进行审核，审核内容涉及（1）要求必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及成果的鉴定；（2）处方用药与临床诊疗的相符性；（3）剂量、使用方法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有反复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌（7）其他用药不合适情况。8药师经处方审核后，觉得存在用药不合适时，抗菌药物有越级处方时，应该告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发觉严重不合理用药或者用药错误，应该拒绝调剂，及时告知处方医师，并应该统计，按照有关要求报告。医疗机构内部应根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物分级管理措施，制定抗菌药物分级管理实施细则，要求各级医师分级处方权限。合理用药概念：

“安全、有效、经济”处方药合理性：合适的适应证：选用药物与诊疗相符合合适的药物：符合合理用药原则合适的患者：药物无禁忌症不良反应尽量小合适的信息：提供与其疾病和用药有关正确、主要和清楚的信息；合适的监测：监测用药后预期或可能发生意外药物效应和对策预案不合理用药的主要体现：••用药不对症无适应证用药••无指征使用强效、广谱抗生素类药物••用量不合适——过大或过小、疗程过长或过短••使用方法不合适——过分使用输液或注射剂••不合适的联合用药或联合使用具种过多——诱发相互作用••反复用药——造成损害••使用非必要的昂贵药物••按病人要求开药不合理用药后果：••可能延误疾病治疗或治疗失败••可能对患者造成损害••细菌产生变迁与耐药、菌群失调产生耐药性很强的“超级细菌”••挥霍卫生资源加重病人经济承担门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超出3天量，最多不得超出7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反应时的应做好统计，并填表上报药物不良反应监测机构根据多种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及本地经济情况、药物价格等原因，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。抗菌药分级原则1．非限制使用：经临床长久应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或合用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。3．特殊使用：涉及某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药物价格相对较高临床医师可根据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检验，有有关医疗文书统计和署名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关教授会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师署名并应有有关医疗文书统计。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理有关审批手续。湖南省抗菌药物分线参照目录分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物青霉素类青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠、阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林坦、阿莫西林+双氯西林、阿莫西林＋氟氯西林、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）、

哌拉西林三唑巴坦、替卡西林克拉维酸、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢丙烯头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢他定（国产）、头孢噻肟、头孢曲松（国产）头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫咪、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠、、头孢拉定舒巴坦钠、头孢唑林钠舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟舒巴坦、头孢曲松舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物其它β内酰胺酶类氨曲南亚胺培南/西拉司丁钠、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素B依替米星、巴龙霉素、异帕米星酰胺醇类氯霉素局部制剂甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素氯霉素分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、克拉霉素阿奇霉素、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、吉他霉素四环素类强力霉素（多西环素）、土霉素、金霉素、四环素米诺环素、美他环素、地美环素、胍甲环素喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、吡哌酸氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、