重症患者营养支持技术

重症患者营养支持技术医院护理部2学习内容1营养状况的评定方法

2营养不良对危重病人预后的影响

3危重病人的营养支持

4营养治疗在ICU的应用

5营养支持的护理6危重病人营养支持指导意见（2006）3住院病人营养状况欧洲和北美报道，30％～50％的住院病人存在营养不良（WhirterJP，1994）外科肿瘤病人营养不良的患病率高达40％～80％（AugustDA，2004）国内7所医院4549例住院患者的营养状况评价显示，30％～40％患者有营养不良，其中心胸外科和胃肠患者患病率居前两位（陈艳秋，2006）41.营养状况的评定5营养状况的评定

（一）传统的评定方法包括体重、体质指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）、血浆蛋白测量、氮平衡（NB）等61．体重很多情况下不容易得到准确数据，一般均采用估计体重。体重的个体差异比较大，故在营养评价过程中主要用于观察患者体重的动态变化情况71．体重在没有水肿等因素的影响下，3个月内体重下降10％、20％、30％分别提示有轻、中、重度营养不良。82．体质指数（BMI）

BMI（BodyMassIndex）被认为是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标。BMI＝体重/身高（Kg/m）

229BMI评定标准

营养不良等级BMI值肥胖Ⅲ级＞40肥胖Ⅱ级30～40肥胖Ⅰ级25～30正常值18～25蛋白质－热量营养不良Ⅰ级17～18蛋白质－热量营养不良Ⅱ级16～16.9蛋白质－热量营养不良Ⅲ级＜16103．肱三头肌皮褶厚度（TSF）

皮下脂肪一般占全身脂肪含量的50％，通过皮下脂肪含量可推算体脂总量国内成人参考值（王海明，1986）18～24岁组为4.19～14.17mm25～34岁组为4.13～16.14mm114．上臂围（AC）AC：被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。男性成年人：23.35～29.61cm女性成年人：22.28～28.92cm124．AC和上臂肌围（AMC）AMC＝AC－3.14×TSF，用于评价肌蛋白质储存水平和消耗状况AMC的正常参考值：男性为24.8cm，女性为21.0cm

13TSF和AMCTSF、AMC若相当于正常值的80％～90％为营养正常，60％～80％为中度营养不良，＜60％为重度营养不良。145．血浆蛋白的测量血清白蛋白（ALB）前白蛋白（PA）转铁蛋白（TF）视黄醇蛋白（RBP）纤维连接蛋白（FN）提供客观的、不受主观影响的营养评定156．氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况最可靠与最常用的指标。ＮＢ＝蛋白质摄入量(g)/6.25－[尿中尿素氮(g)+3（或4）]166．氮平衡（NB）氮摄入量大于排出量，为正氮平衡摄入量小于排出量，为负氮平衡二者相等，氮的平衡状态，表示摄入的蛋白质可基本满足人体需求。17营养状况的评定

（二）综合营养评定方法主观全面营养评价法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）微型营养评定法（MiniNutritionalAssessment，MNA）181主观全面营养评价法（SGA）

SGA是由Detsk等1987年提出，其特点是以详细病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查评定内容包括共有8项，其中有5项中度（B级）或重度就可以评定为营养不良19SGA评定方法与结果判断指标A级B级C级1近2周体重改变无/升高减少<5%减少>5%2饮食改变无减少不进食/低热量流食3胃肠道症状(持续2周)无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐4活动能力改变无/减退能下床走动卧床5应激反应无/低度中度高度6肌肉消耗无轻度重度7三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8踝部水肿无轻度重度上8项中，有5项属于C或B级者，可分别被定为重或中度营养不良202微型营养评定法（MNA）20世纪90年代初，Vellas等创立和发展共18个条目，包括人体测量、整体情况、膳食问卷及主观评定四个方面212微型营养评定法（MNA）根据各项评分计分并相加，总分为30分MNA≥24，营养状况良好17≤MNA＜23.5，有发生营养不良的危险MNA＜17，确定有营养不良22营养状况的评定（三）外科病人特有营养评分法1．预后营养指数（PrognosticNutritionalIndex，PNI）2．营养风险指数（NutritionRiskIndex，NRI）3．腹部创伤指数（AbdomenTraumaIndex，ATI）231预后营养指数（PNI）由Mullen等1980年提出，将4种营养状态评定参数与外科病人预后相关性进行分析统计。PNI（％）＝158－16.6×白蛋白浓度（g/L）－0.78×肱三头肌皮褶厚度（mm）－0.20×血清转铁蛋白（g/L）－5.80×皮肤迟发性超敏反应（mm）24皮肤迟发性超敏反应皮肤迟发性超敏反应（skindelayedhypersensitivity,SDH）：70年代以来，发现营养不良患者的SDH反应异常，并于接受营养支持后立即恢复。因此建议以SDH作为评定营养状况，特别是细胞免疫功能状态的重要指标。25皮肤迟发性超敏反应SDH是于前臂表面不同部位皮内注射0.1ml的抗原(一般一次用两种抗原)，待24~48小时后测量接种处硬结直径，若>5mm为正常。常用抗原包括链激酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和结核菌素试验(OT，1:2000)。26PNI评定标准PNI值意义＜30％发生术后并发症及死亡的可能性均很小30％～40％存在轻度手术危险性40％～50％存在中度手术危险性≥50％术后发生并发症和死亡的可能性均较大272．营养风险指数（NRI）

NRI＝1.519×血清白蛋白浓度（g/L）＋41.7×（目前体重/平常体重）28NRI评定标准NRI值意义大于100营养状态正常97.5～100轻微营养不良83.5～97.4中度营养不良小于83.5重度营养不良293．腹部创伤指数（ATI）将接受手术的器官分为5种类型，同时将损伤的严重程度分为5级，两种相乘为某器官得分，所有得分之和为ATI。若ATI大于25，表示术后相关并发症发生率较高。30危险因素器官损伤分级损伤严重性1膀胱、小血管、骨骼1最轻2小肠、胃、子宫2轻度3脾、肾、肝外胆管3中度4肝、大肠、大血管4重度5十二指肠、胰5最重器官1危险因素×损伤分级＝计分1器官2危险因素×损伤分级＝计分2..器官n危险因素损伤分级＝计分nATI总分＝计分1＋计分2＋…＋计分nATI计算方法312.营养不良对预后的影响32营养不良对重症病人预后的影响

营养不良病人术后并发症的发生率是正常病人的20倍（Robison，2003），并且住院时间、住院费用及病死率均增加。轻度营养不良的病人术后住院时间不延长，中重度营养不良病人术后住院时间延长11d（Kyle，2004）33营养不良对重症病人预后的影响1．创伤愈合速度缓慢创伤愈合是一个重要的过程，酸性成纤维细胞利用氨基酸为原料，合成胶原蛋白。营养不良者因氨基酸原料供给不足，必然会造成愈合延迟。34营养不良对重症病人预后的影响2．低蛋白血症常导致胶体渗透浓度下降，使有效血容量相对不足，病人对失血的耐受力明显下降。35营养不良对重症病人预后的影响3．免疫应答能力受损，导致感染性并发症和器官功能障碍的发生率升高。4．蛋白质分解代谢增加，影响肠道屏障功能，加重细菌及毒素异位。36营养不良对重症病人预后的影响5．由于呼吸肌萎缩，心功能下降，在严重创伤、感染和大手术等重大应激时，机体不能有效代偿增加的氧耗，致使组织缺氧，容易导致发生多器官功能障碍。373.重症病人营养支持38重症病人代谢改变人体在遭受严重创伤、烧伤以及严重感染等刺激后，神经内分泌系统功能发生变化，导致体内出现一系列的病理生理改变与代谢紊乱，从而使机体的营养状况发生改变。39重症病人代谢改变表现为分解代谢占优势的高代谢状态糖原分解，糖异生增加，血糖升高脂肪储备动员，氧化增加，成为主要供能物质蛋白质合成受到抑制，分解加速，负氮平衡体重进行性下降，白蛋白水平降低40重症病人营养状况虽医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生率并未下降，原因有：严重病理生理损害妨碍进食部分慢性病人有长期的基础疾病消耗病理性肥胖病人增多许多病人在入院时忽视了营养状态的评估社会人口老龄化医学水平的提高延长重症病人的生命病情更加复杂迁延应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用41营养不良的影响影响器官的生理功能增加感染、多器官功能障碍发生率延长伤口愈合时间及住院时间增加医疗费用加重家庭和社会负担42重症病人营养支持

营养素需要量及供给

肠外营养（ParenteralNutrition，PN）肠内营养（EnteralNutrition，EN）营养支持途径的选择43健康人常用BEE计算公式名称计算方法Shizgal-Rosa公式（kCal）BEE（男）=66.47+13.75W+5.003H-6.755ABEE（女）=65.51+9.563W+1.85H–4.76AHarris-Benedict公式BEE（男）=88.36+12.34W+4.8H-5.68ABEE（女）=44.76+9.25W+3.05H–4.33A营养维持量口服=BEE×1.5；静脉=BEE×1.2备注W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（岁）44正常人营养需要量总热量25～30kcal/kg·d蛋白质的供给量为1～1.5g/kg·d热氮比125～150kcal:1g重症病人能量需要量结合临床校正系数45人体能量需要量的临床校正系数影响因素能量增加量体温升高1℃（＞37℃）12%严重感染/脓毒症10%～30%大范围手术10%～30%呼吸窘迫综合症20%46营养素需要量及供给重症病人营养需要量计算原则支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成根据疾病严重程度及结合BEE和临床校正系数计算每天所需要的能量总量每日蛋白质的供给量为2～3g/kg47营养素需要量及供给重症病人营养需要量计算原则为减少葡萄糖的负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳供给每日提供的非蛋白热量与氮的比例不超过100kcal/1g（1g氮=6.25g蛋白质）同时补充适量的维生素和微量元素48重症病人的营养支持

营养素需要量及供给肠外营养（ParenteralNutrition，PN）肠内营养（EnteralNutrition，EN）营养支持途径的选择49术前胃肠外营养Klein等1997年研究显示：对中、重度营养不良的病人，术前给予7～10d的PN可降低术后并发症10％；对轻度营养不良的病人没有益处，还可能增加感染等并发症。50PN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收障碍广泛小肠切除术后（短肠综合征）小肠疾病放射性肠炎严重腹泻顽固呕吐51PN适应证大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植者中、重症急性胰腺炎蛋白质-热量营养不良高分解代谢状态，如严重感染、烧伤等炎性肠道疾病围手术期妊娠剧烈呕吐或厌食症7天以上不能进食者52PN现状一方面术前需要营养支持的病人往往支持时间不够或根本没有得到营养支持另一方面术后的PN支持有明显过多的现象，不需要营养支持的给予支持，而需要营养支持的病人存在支持不足的情况，特别是在含氮量上。53重症病人的营养支持

营养素需要量及供给肠外营养（ParenteralNutrition，PN）肠内营养（EnteralNutrition，EN）营养支持途径的选择54EN相对于PN的优势1有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位2刺激消化道激素分泌，促进胃肠道蠕动与胆囊收缩，恢复其功能55EN相对于PN的优势3抑制代谢激素、降低肠源性高代谢反应4纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流5降低炎症与感染性并发症的发生6营养支持效果优于PN，严重并发症少，且费用低廉56肠内营养

1．外科手术后6～8小时小肠即恢复肠蠕动，在肠蠕动恢复前，肠道已经恢复了一定的吸收功能。因此，目前普遍认为胃肠道手术的病人术后12h能够耐受EN。57肠内营养2．术后早期（24h内）开始给予EN，可以降低感染等并发症，但是术后呕吐的发生率增高；特别是术中未置管造口的病人，呕吐发生率更高（Sigalet，2004）。58肠内营养3．与PN和术后晚期EN相比，术后早期通过喂养管输注或口服EN可降低术后感染并发症、改善切口愈合、改变肠黏膜抗原表达和氧合及器官功能、缩短住院时间。59肠内营养4．研究表明，术后早期EN对病人术后肺活量和活动有一定影响，因此在非常严重的营养不良病人中，不常规应用早期EN（KleinS，1997）。60肠内营养5．在危重病人中，EN与PN相比降低了感染性并发症，但病死率、通气支持时间和住院时间无差异；EN的费用相对较低（GramlichL，2004）。61肠内营养6.早期EN不能满足危重病人的营养需求，过早高浓度的EN有高并发症的危险，此时EN应与PN联合应用取长补短，避免营养不足或过量（HammarqvistF，2004）。62重症病人的营养支持

营养素需要量及供给肠外营养（ParenteralNutrition，PN）肠内营养（EnteralNutrition，EN）营养支持途径的选择

63营养支持途径的选择依据1病人的病情是否允许经胃肠道进食，在重症胰腺炎、肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗方法之一2病人的胃肠道功能是否紊乱，腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常导致病人不能经胃肠道进食或进食量很少64营养支持途径的选择依据3胃肠道供给量是否可以满足病人的需要4病人有无肠外营养支持的禁忌证，如心功能衰竭、肾功能障碍等5营养支持时间的长短6是否能经周围静脉输注营养物质65营养支持途径的选择原则PN与EN之间优先选用EN经周围静脉营养（PPN）与经中心静脉营养（CPN）之间优先选用PPNEN不能满足病人营养需要时可用PN补充营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用CPN需较长时间营养支持者应设法EN66674.营养治疗在ICU的应用68营养治疗在ICU的应用

1．改善营养状况在我国，现有住院病人中40％～50％需要营养治疗，但实际获得这一治疗者不足20％（黎介寿，2001）。研究表明，手术病人术前纠正营养不良效果要好于术后营养治疗。69营养治疗在ICU的应用2．提供营养，减少胃肠液的分泌残胃排空障碍与术后早期炎性肠梗阻由于有了营养治疗，赢得了自行缓解的机会；营养治疗也是肠外漏的主要治疗措施。70营养治疗在ICU的应用3．促进肠黏膜增殖、代偿短肠综合征的营养康复治疗包括谷氨酰胺、膳食纤维和生长激素的综合治疗。三者结合在一起，创造了肠黏膜增殖与功能代偿的条件。713．促进肠黏膜增殖、代偿谷氨酰胺是肠黏膜细胞的特需营养物质，促进肠黏膜的生长膳食纤维在结肠内被细菌酵解成为短链脂肪酸，利于肠黏膜的增殖和功能代偿生长激素能促进蛋白质合成和细胞增殖。营养治疗在ICU的应用724．改善肠黏膜的屏障功能肠道是机体应激时的中心器官之一，肠内营养和谷氨酰胺等物质对保护小肠黏膜有重要意义，是危重病人防止细菌异位导致内源性感染、预防MODS的一项重要措施。营养治疗在ICU的应用735．参与免疫调理目前认为精氨酸有改善免疫功能与病人预后的作用，并在动物试验和临床工作中得到证实。营养治疗在ICU的应用746．促进蛋白质合成和组织愈合在营养治疗的基础上加用生长激素，可迅速纠正低蛋白血症，加速创伤创面的愈合，提高肠外漏的自愈率。营养治疗在ICU的应用755.营养支持的护理76PN的护理1.一次性静脉营养袋混合静脉营养液电解质、微量元素不能直接加入脂肪乳剂内，而应将其稀释后方与脂肪乳剂混合脂溶性维生素应直接加入脂肪乳剂中营养液现配现用，且在24小时内用完。77PN的护理2.PN首选外周静脉输注，一般不先采用中心静脉插管给药，条件许可最好选用经外周静脉中心静脉置管途径（PICC）。78PN的护理3．输液器应每天更换。输注前将封管时注入的肝素钠盐水抽出，并观察回血情况；输注结束时先生用理盐水冲管，再用0.05％～0.1％的肝素钠盐水封管。4．输注营养液的通路不可同时输注其他药物，以免影响其稳定性。79EN的护理1．在实施EN的过程中，应遵循由少到多、先慢后快、循序渐进的原则，控制好温度、浓度和速度。2．通过导管输注营养液前后用温开水或生理盐水冲洗导管以保证其通畅。80EN的护理3．配置容器每天进行高压灭菌；使用60～80℃温开水配置，输注时的温度为35～38℃（以接近体温为宜）。4．配置好的EN液放置在4℃的冰箱内保存，保存时间不超过24h。81EN的护理5．输注速度逐渐增加，从30mL/h开始，逐渐增加到100～150mL/h。6．EN浓度逐渐增加，以能全力为例：最终可达每500mL含蛋白质20g、脂肪19.5g、葡萄糖61.5g、纤维素7.5g。7．EN的体位：采取半卧位，床头抬高35～45度。826.危重病人营养支持指南（2006）83危重病人营养支持指南危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调节代谢紊乱和免疫功能，增强机体抗病能力减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在的和已发生的营养不良状态，防治并发症84美国预防医学证据分级

A级推荐：良好的科学证据。提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。B级推荐：至少是尚可的证据。提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。A级、B级证据，临床医生应当与适用的患者讨论该医疗行为

C级推荐：至少是尚可的科学证据。提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑85美国预防医学证据分级

D级推荐：至少是尚可的科学证据。提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；E级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。86危重病人营养支持指南危重病人营养支持的原则推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持（B级）推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）87危重病人营养支持指南营养支持途径与选择原则推荐意见：只要胃肠道功能允许，并能安全使用，应积极采用EN（B级）推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑PN，或联合应用EN（C级）88危重病人营养支持指南危重病人能量补充原则危重病人急性应急期营养支持应掌握“允许性低热量”原则[83.7～104.6kJ/(kg·d)]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量要适当地增加至125.5～146.4kJ/(kg·d)（