重症肌无力 (神经内科)

重症肌无力医院神经内科1神经系统疾病定位诊断中枢神经系统：脑（大脑半球，脑干，小脑）脊髓（颈，胸，腰，骶)周围神经系统:周围神经神经肌肉接头肌肉2神经系统疾病定位诊断中枢神经系统：脑（大脑半球，脑干，小脑）脊髓（颈，胸，腰，骶)周围神经系统:周围神经

神经肌肉接头肌肉34神经系统疾病定性诊断血管病，外伤，炎症，肿瘤，自身免疫性疾病，遗传性疾病，代谢性疾病等5神经系统疾病定性诊断血管病，外伤，炎症，肿瘤，自身免疫性疾病，遗传性疾病，代谢性疾病等67发病机制Ach+RAchR

突触后膜去极化肌肉收缩8发病机制Ach+RAchR突触后

AchR-Ab膜去极化肌肉收缩

91、神经末梢(Nerveterminal)；2、突触间隙(Synapes)；3、肌纤维表面的突触后膜(Postsynapticmemberane);4、肌原纤维（myofilament）12341011重症肌无力(MG)的定义是乙酰胆硷受体抗体(AChR-Ab)介导的,细胞免疫依赖及补体参与的神经肌肉(NMJ)接头处传递障碍的自身免疫性疾病。12流行病学特点男、女之比为2：3成人发病有两个高峰：20~40岁，以女性多见，40~60岁，以男性多见13常见的临床症状隐袭起病，眼外肌最常受累受累肌肉病态疲劳：晨轻暮重的特点病情逐渐进展并累及其它颅神经支配肌群及四肢近端肌群疾病早期常可自发缓解和复发胆碱酯酶抑制剂治疗有效14特点无力波动15MG分型（Ossermann）1、眼肌型：仅眼肌受累。约40％眼型发展成全身型。IIa、轻度全身型：缓慢进展，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感。IIb、中度全身型：骨骼肌和延髓肌严重受累，无危象，药物敏感性欠佳。III、重症急进型：病人表现为在几周和几月内急性发病和迅速发展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的无力，常合并胸腺瘤。IV、迟发重症型：症状同III型，由I、IIa和IIb发展而来，2年或更长时间后病情突然恶化，常合并胸腺瘤。16重症肌无力-眼肌无力17重症肌无力-用新斯的明之前18重症肌无力-用新斯的明之后19危象肌无力危象：疾病本身发展所致胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量致突触后膜去极化阻滞反拗性危象：病人突然对药物失去反应20辅助检查1、肌疲劳实验2、腾喜龙试验新斯的明试验3、AChR-ab测定,MuSK抗体(骨骼肌特异性激酶蛋白）4、电生理检查5、胸腺CT检查和其他免疫方面检查6、肌肉活检。21辅助检查80%以上的成年患者ACHR-Ab阳性电生理检查：动作电位波幅低、时限短；重频电刺激低频递减10%以上；单纤维肌电图显示同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长22辅助检查疲劳试验新斯地明试验和腾喜龙试验其他检查：影像学可见胸腺增生、少数患者伴甲亢或其他自身免疫性疾病23鉴别诊断Lambert-Eaton综合征慢性疲劳现象肉毒杆菌中毒多发性肌炎眼肌型肌营养不良症延髓麻痹先天性肌无力综合征慢性进行性眼外肌瘫痪24治疗胸腺摘除药物治疗：皮质类固醇激素、免疫抑制剂、抗胆碱酯酶药物血浆置换淋巴细胞置换丙种球蛋白25危象的抢救肌无力危象：立即给予足量抗胆碱酯酶药物胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物反拗性危象：及时行气管切开，停用抗胆碱酯酶药物26避免使用的药物抗生素（庆大霉素等）抗心律失常药（奎宁，奎尼丁，普鲁卡因酰胺，利多卡因）受体阻滞剂（心得安，心得平）精神药物（吗啡，巴比妥类，安定剂）激素类药物抗痉挛，肌松药，麻醉药27进行性肌营养不良进行性肌营养不良本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。29分型假肥大型（抗肌萎缩蛋白病）Duchenne型肌营养不良（ＤＭＤ）Becher型（ＢＭＤ）强直性肌营养不良（DM)面肩肱型肢带型30临床表现鸭步Ｇｏｗｅｒｓ征翼状肩胛假性肌肥大31肌营养不良32翼状肩胛33

Ｇｏｗｅｒｓ征34肌营养不良35肌营养不良36假性肌肥大37诊断临床表现，遗传家族史肌电图肌酶学肌肉活检。基因检测38鉴别诊断１．少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。２．慢性多发性肌炎：肌肉活检有助于鉴别。39治疗无特效疗法，以支持治疗为主。加强遗传咨询，产前基因分析40多发性肌炎

多种病因引起的弥漫性炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫异常有关临床表现

1.急性或亚急性起病

2.对称性四肢近端和颈肌及咽肌无力

3.肌肉压痛血清酶增高病理提示骨骼肌纤维坏变及淋巴细胞浸润可伴有血沉增快及肌电图呈肌源性损害糖皮质激素治疗效果好概念多发性肌炎(polymyositis,PM)4230~60岁为多,女性较多通常亚急性起病,病前可有低热/感染,亚急性至慢性进展近端&肢带肌无力&肌萎缩,常伴肌痛&触痛多发性肌炎可发生于任何年龄临床表现43数周至数月逐渐出现骨盆带\肩胛带&四肢近端无力,从坐或蹲位站立\上下楼\步行\双臂上举\梳头困难,常伴肌肉&关节酸痛&压痛,症状对称或不对称颈肌无力→抬头困难,咽喉肌无力→吞咽困难&构音障碍,呼吸肌受累→胸闷&呼吸困难少数患者心肌受累,一般不侵犯眼外肌首发症状依次为下肢无力(42%)\皮疹(25%)\肌痛

\关节痛(15%)&上肢无力(8%)首发症状临床表现44

上肢近端\下肢近端&颈屈肌无力(分别为99%\80%&65%)

吞咽困难(62%)\肌痛或触痛(48%)\肢体远端无力&肌萎缩(35%)

腱反射不减低,无感觉障碍神经体征临床表现45自身免疫性疾病恶性肿瘤临床表现

合并疾病46

急性期血白细胞数可↑,血沉可增快血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性显著增高,与病变严重性相关,但正常不能排除诊断

24h尿肌酸↑,可出现肌红蛋白尿(肌肉急性坏死)

检出抗核抗体(ANA)提示合并SLE或结缔组织病约1/3PM患者有抗细胞浆tRNA合成抗体(anti-JO1)辅助检查1.实验室检查47

自发性纤颤电位&正相尖波大量短时的低波幅多相运动单位电位肌源性损害为主,可肌源性&神经源性损害并存,约10%可正常辅助检查2.EMG48

光镜下:肌纤维坏死,细胞核内移,空泡形成,

肌纤维大小不等,巨噬细胞&淋巴细胞浸润,

肌纤维纤维化&血管内皮细胞增生

PM病损呈斑块样分布一次肌肉活检有时不能发现异常辅助检查MGT染色3.肌肉活检49

亚急性或慢性病程,病变侵犯骨骼肌肢体近端肌无力&肌萎缩,伴肌痛/触痛,无感觉障碍血清CK显著增高

EMG肌源性损害肌活检肌纤维坏死&炎性细胞浸润诊断&鉴别诊断1.诊断50(1)包涵体肌炎(2)是否合并其他结缔组织病(3)40岁以上患者应除外合并恶性肿瘤诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断511.皮质类固醇:是PM&DM的首选药物常用泼尼松,60mg/d,分3次,p.o,

通常血清CK先↓,随后肌力改善,逐渐减量至维持量(10~20mg/d),需维持用药2~3年急性或重症患者首选甲基泼尼松龙500~1000mg,

冲击疗法(2h内i.v.滴注,1次/d,连用3~5d,再减量改为口服维持注意:用药须足量,初始量要大,减量不宜快治疗522.其他免疫抑制剂:激素无效可试用硫唑嘌呤(Azathioprine):1.5~2mg/(kg.d)p.o,

单独或合用泼尼松15~25mg/d

氨甲蝶呤(Methotrexate):7.5mg/w,分3次,p.o,

皮质类固醇抵抗者可能有效应注意白细胞减少治疗535.支持