危重患者护理文书书写

危重患者护理文书书写规范重症医学科危重病人护理统计是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观统计，是第一时间内统计临床急救病人情况和医疗护理工作的主要统计和法律凭证。目前医院护理队伍新成份多，人员更换频繁，有必要对怎样正确书写危重病人护理统计进行讨论和培训。缺陷分析

1.危重护理统计的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时，根据病情立即采用吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理统计时间早于医生下医嘱的时间。2.首次危重护理统计内容统计不完整①护士忙于执行医嘱、实施急救措施，顾不上问询病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情观察统计，而忽视入院前的发病原因和病情变化的问询。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的措施，语言体现能力欠缺，造成采集病史不完整。3.危重护理统计内容简朴，反应不出病史的特征①观察病情不仔细，简朴地描述病情症状，或者照抄前一班的统计内容，使护理内容千篇一律，要点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的统计。虽然观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法体现。如：只统计“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的体现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。4.主观判断多于客观统计①对高热病人采用药物或物理降温后，不测量体温就统计“体温渐降”。②在夜班统计中经常出现“病情平稳”的描述。5.急救过程统计与医生的病历统计不相符在急救危重病人时，护士只注重实施治疗和护理措施，尤其是在急救时间比较长时只统计开始和最终的成果，忽视对急救过程的环节统计，使急救统计显得苍白无力，不能真实地反应急救全过程，也无法维护护患双方的正当权益。年轻护士体现最为突出。6.危重护理统计与护理计划不相符在制定危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理统计与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温度控制在18℃～20℃，湿度50%～60%。一般的医院都达不到这个原则。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。7.采用护理措施后无效果评价如“病人腹胀予以胃肠减压”，不统计胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时统计尿量情况。8.缺乏病情的总结评价统计按照危重护理统计的要求，在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价统计。但有的护士却省略了这个环节中的任何一种环节，虽然写了，也统计得不完整。9.缺乏对合并症的观察统计如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察统计，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的根据。对策

1、加强专科理论知识的学习①要求护士熟记本科室常见疾病的临床体现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，能够考一种疾病的临床体现和护理常规。2、严格遵守危重护理统计的书写原则，做到及时、精确、真实的统计①为了使危重护理统计的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施急救治疗护理措施的时间一致，与医生统计的急救内容一致。②及时统计全部实施的护理措施内容，预防漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发觉病情变化，立即告知医生，及时采用治疗护理措施。3、提升护士观察病情、要点统计、总体评价的书写能力。4、护士应掌握正确采集病史的措施。

护理统计的一般要求

⑴严格按有关要求书写。⑵署名和审签。①值班护士署名要点：值班护士负责在班期间全部护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行统计及署名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行统计并署名；交班前要总结统计病人病情并署名；每二十四小时进行1次出入量总结统计并署名；停特级、一级护理的病人要写小结并署名，病人死亡后写死亡小结并署名。②实习或试用期护士署名要点：实习或试用期护士书写护理统计和署名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其署名前方署名。详细写法：带教护士姓名/实习护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和统计进行检验、指导和署名。⑶书写错误的修改措施书写护理统计过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或清除原来笔迹的做法，而应该将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并署名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新誊录。⑷统计的时间要求每份统计的起始时间应涉及年、月、日、时、分；连续统计病情变化和处臵时间要写到分；同1页文件中有相同的时间能够省略，如病人是2023年入院，在首次统计中已写明，没有超出这一期限的统计都能够将2023年省略。⑸统计的次数要求护士要注重护理统计书写，养成工作后及时统计的好习惯，防止漏记或补记。详细要求如下：①接班后要统计接管病人时问询、检验所了解到的病人病情。②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要尤其交代、注意的问题。③随时统计病人的主诉、不适、病情变化、特殊检验、治疗处臵、用药、手术前后情况和家眷谈话等。④重症病人虽然在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理原则，每1小时巡视1次；有病情变化和处臵时，随时统计；无病情变化时，4小时统计一次。⑤一般情况下，危重病人护理统计是即时统计，但是在病情忽然变化和病人发生意外情况时，因急救影响统计，要在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

统计的内容要求⑴内容确切：护理统计应确牢统计病人主诉、病情变化及体征，不能出现模糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调整多巴胺滴数等，应详细写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应详细写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。⑵统计完整：完整是指统计的每一件事情均应有原因、过程和成果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床体现、诊疗分析、详细处臵及成果；工作人员进行查房、急救、操作时要写详细的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、问询、检验、处臵应写：“病人晨起即感头顶部连续性闷痛，测血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家眷搀扶下上厕所过程中忽然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检验病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场急救，同步立即给病人吸氧、连续胸外心脏按压等”，如护理统计书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处臵措施。⑶客观真实：护理统计要客观地统计护士观察到的内容，涉及听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理统计描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参加手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理统计应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处臵时，要问询病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简朴的统计病人拒绝输液和所以放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细统计。⑷时序精确：护理统计的内容应按照操作完毕的时间先后顺序分别统计每项操作，而不应有同一时间内同步完毕多项操作的统计。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确统计应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理”。⑸要点病情连续统计：护理统计应动态反应病人生命体征情况，尤其要要点观察和统计异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发烧，体温39.3℃，予以温水擦浴，应统计半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作