帕金森病诊断和鉴别诊断

帕金森病诊断和鉴别诊断内容概述发病机制诊疗鉴别诊疗帕金森病的研究历史我国《黄帝内经》中已对震颤麻痹的症状有所描述我国唐代医学家孙思邈在《千金方》中也曾报道震颤麻痹患者1823年，英国医生JamesParkinson报告了6个病例，首次提出“震颤麻痹”一词并对这种疾病进行细致描述流行病学男性略高于女性发病率：欧美：整个人群1/1000，60岁以上人群1/100美国：100万人患PD，每年新发病例超出6万中国：65岁以上人群患病率为1.7%，55岁以上人群中约有170万人患有该病（保守的数字）经典临床特征静止性震颤手部、上肢、下肢、面部有时仅累及一侧肌肉松弛或抑郁时加重睡觉或作动作时减轻强直运动缓慢、联带动作降低姿势不稳平衡失调，易向前后倾倒前驱姿势小碎步出现帕金森病四主症已是疾病中、晚期帕金森病需要早发觉、早诊疗、早治疗临床特征演变早中期PD静止性震颤行动缓慢强直晚期PD固定的姿势：颈部、躯干和四肢冻结现象非运动症状个性变化认知障碍感觉异常：麻木，疼痛，不宁腿睡眠障碍：易醒，REM睡眠行为障碍，日间困倦自主神经功能异常：大小便异常，体位性低血压，出汗异常概述发病机制诊疗鉴别诊疗什么是神经递质？人脑是由数十亿神经细胞构成，某些神经细胞构成核团行驶一定的功能，不同的核团具有不同的功能神经细胞之间充当信使的特殊分子——神经递质突触黑质-纹状体系统纹状体黑质黑质神经元合成并释放多巴胺纹状体内有两种神经纤维分布，即多巴胺能神经纤维和胆碱能神经纤维正常情况下，两者相互对抗，处于平衡状态，共同调整运动功能黑质－纹状体系统直接通路（增进运动）纹状体GABA/SP能棘状神经元（D1受体）发出的单突触直接通路致丘脑神经元的脱克制。间接通路（克制运动）纹状体GABA/ENK能棘状神经元（D2受体）发出的多突触间接通路增强基底节的克制性传出。皮层-基底节-丘脑环路皮层纹状体黑质致密带苍白球外侧底丘脑核黑质网状带苍白球内侧部丘脑D2D1帕金森病皮层纹状体黑质致密带苍白球外侧底丘脑核黑质网状带苍白球内侧部丘脑D2D1发病机制帕金森患者黑质神经元降低，造成多巴胺合成和释放降低，黑质－纹状体通路DA能神经功能减弱，胆碱能神经功能相对占优势重新认识PD帕金森病病理并非始于黑质致密部分期病理损害部位临床表现运动前期1延髓：迷走神经背核，前嗅核，嗅球，中央网状带嗅觉障碍运动前期2延髓和桥脑被盖：尾状核、中缝核、巨细胞核基底前脑、中间皮质蓝斑－蓝斑下区复合体睡眠异常，头痛，运动减少，情感障碍运动前期3延髓、桥脑被盖、中脑黑质致密部体温调节异常，认知障碍，抑郁，背疼期4延髓、桥脑被盖、中脑黑质致密部四主症期5新皮层运动波动，频发疲劳期6新皮层错乱，视幻觉，痴呆，精神症状多

巴

胺

代

谢酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶双羟苯乙酸高香草酸（HVA）3-甲氧基-酪氨酸（3-MT）出胞COMTCOMT(突触间隙）MAOCOMT：儿茶酚氧位甲基转移酶MAO：单氨氧化酶3-O-甲基多巴（3-OMD）COMTMAO多巴胺作用过程多巴胺受体D1亚型：D1和D5D2亚型：D2、D3和D4纹状体以D1和D2受体为主，而D3、D4和D5主要存在于边沿系统和其他多巴胺能通道。多巴胺转运体：位于突触前膜，从突触间隙重摄取DA，终止生理效应，重摄取占释出总量的75%囊泡单胺转运体：位于突触囊泡膜，介导单胺类递质从胞质转移入囊泡贮存；清除毒素病因研究？？？不同的学说老化：内毒素环境毒素：杀虫剂，除草剂遗传原因：单纯的遗传性PD罕见遗传易感性概述发病机制诊疗鉴别诊疗帕金森病的诊疗临床病理：临床无法实现生化：尚处于研究阶段PET/SPECT临床隐匿起病无明确诱因发病5年内左旋多巴治疗有明显效果早期不会出现姿势反射异常冻结姿势异常英国脑库帕金森病临床诊疗原则第一步运动缓慢：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，反复性动作的运动速度及幅度均降低至少符合1项特征强直4-6Hz静止性震颤姿势不稳定（排除视觉、前庭、小脑和本体感觉异常）英国脑库帕金森病临床诊疗原则第二步：排除其他原因动眼危象

眼肌麻痹小脑征巴氏征早期严重的自主神经障碍痴呆语言障碍3年仅累及一侧肢体逐渐减轻左旋多巴反应不良英国脑库帕金森病临床诊疗原则第三步（至少符合如下特征中的3项）单侧起病静止性震颤进行性加重起病侧总和对侧体现不对称对于左旋多巴的有效率：70-100%对于左旋多巴治疗有效5年以上左旋多巴过量可诱发严重的运动障碍病程可连续23年以上SPECT放射性标识的配体注入体内，配体可与DAT结合并在SPECT上显示出PD病人纹状体内DAT的功能和密度的变化，成为反应DA递质系统功能的主要指标。PET18F-DOPA是经典的突触前示踪剂，它可选择性地聚积在纹状体区的DA能末梢，可用它来反应黑质纹状体神经末梢密度和芳香族氨基酸脱羧酶的活性。PD早期诊疗问题目前诊疗主要根据临床体现缺乏客观指标黑质多巴胺神经元降低60-70%，纹状体多巴胺浓度降低80%出现临床症状多巴胺神经元多巴胺受体活性高，PD患者的神经元变性速度是正常同龄人的2倍增长检验手段普及疾病知识12年早期体现嗅觉减退易疲劳轻度震颤记忆力下降，反应变慢经常抑郁表情降低经颅超声（TCS）常规MRI经颅超声正常对照帕金森病患者与最终诊疗相比，经颅超声的敏捷度为97.7%，特异性为83.4%；阳性预测值为92.9%，分类精确率为88.3%。其他的运动障碍疾病：原发性肌张力障碍和肝豆状核变性的患者脑内豆状核存在高回声性，前者尤其是在苍白球内侧较明显。概述发病机制诊疗鉴别诊疗帕金森病&帕金森综合征比较模糊的概念帕金森病：原发性帕金森病，一种疾病实体，由黑质多巴胺神经元变性引起，补充左旋多巴明显好转帕金森综合征：除了经典帕金森病体现之外合并出现其他神经系统异常帕金森状态：原发性帕金森病继发性帕金森病：药物，血管性，肿瘤，创伤等原因引起帕金森综合征：MSA,PSP,CBGD,DLBD其他遗传性神经变性疾病的临床变异型：SCA2,3多系统萎缩

累及中枢神经系统和自主神经系统的神经变性疾病进展较帕金森病快临床体现自主神经功能障碍帕金森综合征共济失调锥体系统功能障碍发病年龄：50-60岁性别差别：男性高于女性，有报道男女百分比为3-9:1患病率：~4per100,000（欧美人群）临床分型MSA-P：帕金森型，又名纹状体黑质变性（SND）最初诊疗为PD的患者中约9-20%最终发展为MSAMSA-C：橄榄-桥脑-小脑萎缩型（OPCA）MSA-A：Shy-Drager综合征多系统萎缩帕金森型与帕金森病鉴别对于左旋多巴治疗反应差自主神经功能异常出现早，且更为明显体位性低血压便秘尿频尿急，尿潴留排汗降低REM睡眠行为障碍：梦中喊叫，肢体抽动或大幅度动作进行性核上性麻痹临床体现眼球垂直运动障碍：向下注视障碍，继而上视运动困难，最终不能水平运动向后倾倒头颈部和躯干肌肉明显僵直：颈部过伸、仰脸、下颏突出的特殊姿势智力减退、淡漠震颤少见左旋多巴无明显疗效常规MRIDTIIPDMSAPSPDTTa:正常对照b:PDd:MSAc:PSPDTT皮质基底节变性首发症状：单侧上肢笨拙、僵硬、阵挛和感觉异常失用症：病人无法模仿特定的手式，抱怨无法控制自己的手病理征阳性眼球活动障碍左旋多巴治疗无效Lewy体痴呆临床与病理方面与帕金森病和Alzhe