糖尿病酮症酸中毒患儿的护理查房教学查房

糖尿病酮症酸中毒的教学查房1.病历简介2.定义3.诱因及发病机制4.临床体现5.辅助检验6.治疗要点7.护理诊疗8.护理措施9.健康教育病历简介1.一般情况:钟X，女，14岁2.病史:1)主诉：以“头晕，腹痛15小时，昏迷4小时”入院2)15小时前患儿无明显诱因出现头晕，诉有腹痛，为脐周疼痛，自觉胸闷，无发烧、呕吐、抽搐、头疼、眩晕、肢体瘫痪的症状，本地诊所予以输注“清开灵、葡萄糖”等药物治疗（详细不详），输液期间患儿精神差，嗜睡状，唤醒后诉口渴，小便正常，症状无改善，4小时前就诊于我院，即出现昏迷，无法唤醒，行肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管、膀胱彩超未见明显异常，行头颅CT未见异常，家眷为求进一步治疗急来我科，以“意识障碍昏迷待查”收入。3.体格检验：体格检验：昏迷状，压眶无反应。心率105次/分，体温不升，呼吸26次/分，血压107/62mmHg,四肢末梢凉。瞳孔双侧等大等圆，对光反射不明显。深大呼吸，有吸气三凹征，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。服软，壁反射未引出。腱反射未引出，病理反射未引出。定义因为胰岛素不足及升糖激素不合适升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质、酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要体现的临床综合征。诱因•急性感染•胃肠疾病（呕吐、腹泻等）•创伤，手术•胰岛素不合适的减量或者忽然中断治疗•CSII使用不当或发生故障•精神应激•有时可无明显诱因发病机制激素异常胰岛素水平降低（绝对或者相对）拮抗激素增长（绝对或者相对）代谢紊乱

•严重脱水

•电解质代谢紊乱

•多脏器病变临床体现三多一少症状加重•糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲惫乏力等•消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐•呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）•神志症状有明显个体差别，早期感头晕，头疼、精神萎靡。健5出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。•其他广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。•脱水症状脱水量超出体重5%时，尿量降低，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达成体重15%以上，因为血容量降低，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。特殊症状腹痛（尤其是小朋友）低热白细胞升高

试验室检验

•血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）•血象升高•HCO3下降•尿糖强阳性•尿酮体阳性•血酮体定性强阳性，定量＞5mmol/L•电解质紊乱•血钾或血钠：正常、升高或降低诊疗原则•高血糖（血糖＞13.9mmol/L）•酮症•酸中毒（PH＜7.3，HCO3＜15mEq/L）治疗原则及时合理个体化治疗•大量补液•小剂量（速效）胰岛素•适度补碱（PH＜7.1）•高度注重电解质紊乱•主动防治感染•注重诱发和并发症的处理诱发病和并发症的处理休克严重感染心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿胃肠道护理1、基础护理：立即帮助患者绝对卧床休息（昏迷者取平卧位，头偏向一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，主动预防肺部、泌尿系统感染及压疮。2、迅速建立两条静脉通路：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质紊乱及酸碱失衡。3、合理安排补液量、速度和顺序：一般首先使用NS，补液总量按原体重10%估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%GS。4、及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/Kg），以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。5、纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血钾、心电图、尿量（＞40ml/h）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得不小于3%，切忌靜推，不得渗出血管外；轻症者补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血PH低至7.1-7.0时才给适量碳酸氢钠。6、鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可经过胃管补充温开水，后来根据血液电解质检验成果，补充电解质溶液。7、亲密监测病情：注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水情况，记出入量；每1-2小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理统计。8、心理护理：建立融洽友好的护患关系，关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。9、健康教育：教育患者及家眷认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防措施。治疗一输液•先快后慢，先盐后糖•小剂量速效胰岛素•当血糖降至13.9mmol/L时改5%GS加胰岛素静滴治疗•纠正电解质及酸碱平衡失调二监测•监测血糖，尿糖，尿酮，血钾，血钠，二氧化碳结合力等

护理措施一.有体液不足的危险与血糖升高，尿渗透增高有关1.立即开放两天静脉通路，精确执行医嘱，确保胰岛素和液体的输入；2.鼓励病人主动饮水，尤其是发生呕吐，严重感染，腹泻时应确保足够的水分；3.精确统计二十四小时出入量预期目的：口渴缓解，皮肤弹性正常二.活动无耐力与严重代谢紊乱，蛋白质分解增长有关1.主动补液和控制血糖，纠正代谢紊乱；2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处；3.必要时帮助病人自理；4.予以心理支持和鼓励。预期目的：病人表达活动时能够耐受三.有低血糖的危险与应用胰岛素有关1.开始时以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴；2.注意监测血糖变化，当血糖降至13.9mmol/L，改用5%GS，按时按量吃完所分配的食物；3.告知低血糖的有关体现；4.注意倾听患者主诉，当有心悸出汗不适时，立即监测血糖，予以对症处理，及时调整胰岛素剂量。预期目的：患者无低血糖体现四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病有关1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些；2.向病人解释这些感受时应正确正常体现；3.鼓励病人制定更切合实际的目的，以免产生失望或失败感，将自我注射胰岛素的目的分解成小目的来完毕；4.对病人取得的成功予以赞扬和鼓励。预期目的：病人表达有能力应对五.营养失调低于机体需要量有关原因a.胰岛细胞数量降低或功能下降；b.血糖水平升高；c.因为肾小管容量超出符合出现血尿1.遵医嘱予以胰岛素，经常变换注射部位，以增进胰岛素吸收；2.遵医嘱予以低糖饮食，按照身高、年龄计算每日热卡=1000+100*（年龄-1）千卡，热量略低于正常小朋友，不要限制太严；3.蛋白质基本和正常小朋友一样，不必控制太严，防止影响小朋友生长发育；4.热卡的分配：50-55%碳水化合物，30%的脂肪，15-20%蛋白质；5.按时按量吃完要求食物，活动量大的小朋友要合适增长热量的摄入。预期目的：病人多饮，多尿，多食的症状缓解，血糖水平正常六.知识缺乏与慢性疾病，缺乏糖尿病有关知识而且治疗方案复杂有关1.解释糖尿病的定义，临床体现及其并发症；2.阐明糖尿