肺肿瘤影像诊断

肺肿瘤的CT诊疗

肺肿瘤良性肿瘤平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤错构瘤肿瘤样病变最常见病理：纤维组织、平滑肌、软骨和脂肪等CT特征体现：瘤体内具有斑点状、或爆米把戏钙化，具有脂肪密度支气管肺癌原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤组织类型：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌大致分型与生长方式：中央型：原发于段、叶或主支气管。以在肺门区形成肿块合并不同程度的支气管阻塞周围型：发生于段支气管如下的肺癌

肺癌的组织学类型与生长方式鳞癌大部分发生在段或叶支气管腺癌多发生在肺的外围、胸膜下早期易侵入淋巴管小细胞肺癌是一种恶性度较高的肺癌，早期就发生广泛转移90％发生在肺门区的叶和主支气管，在支气管粘膜下向支气管壁深层和周围肺组织浸润生长，可有出血、坏死，但极少形成空洞大细胞癌：少见，多发于外围肺组织，实体性生长类癌多发于肺门部大支气管官腔内临床体现咳嗽、咯痰、咯血胸闷、胸痛、气短全身症状及内分泌紊乱外侵和转移肺上沟癌:Pancoast瘤上肺尖段胸腔顶部，沿胸膜顶下蔓延生长肩和上肢疼痛，Horners综合征，肋骨破坏和手部肌肉萎缩中央型肺癌CT体现早期肺癌：支气管轻度狭窄、管壁增厚或腔内结节中晚期肺癌直接征象：支气管狭窄、阻塞、管腔内结节及管壁增厚间接征象：阻塞性肺气肿、阻塞性炎症、阻塞性肺不张周围型肺癌CT体现周围肿块型肺癌周围肺炎型肺癌周围肺炎型肺癌可占据—个肺段的大部分、一种完整肺段或一种以上肺段，有时甚至可累及一种肺叶。其病理大致形态与大叶肺炎相同。在病理切面上可清楚看到肺小叶间隔。肿瘤周围部与正常肺组织移行，缺乏明确界线。终末细支气管以上的各级支气管不易受肿瘤侵犯。

病灶边沿呈凹凸相间，似分叶状，此为周围型肺癌最主要的征象。但也有部分肿块的边沿呈浅分弧状或光滑的球形。在病理上分叶外凸部分和切迹部分均为肿瘤细胞浸润生长及间质反应。因为肿瘤细胞生长速度不均衡及邻近的支气管或血管临时及局部地阻碍癌细胞发展造成的肿瘤边沿浅弧状凹凸不平及切迹，形似分叶状。支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入的部位可形成明显的凹陷肿瘤－肺交界带的CT体现分叶征瘤体的边沿多毛糙见毛刺征或棘突征

毛刺征：从肺窗观察，毛刺征体现为自瘤灶边沿向周围肺野伸展的呈放射状、无分支的细、短线条影，近瘤体处略粗。但并不是全部层面或整个一周都能清楚看到。往往以远肺门处显示概率最高。产生该征象的主要原因为病灶邻近2—3cm范围内，肿瘤细胞浸润瘤体周围肺支架构造，并见炎性反应及肺气肿。肺泡壁、小叶间隔相互汇集靠向瘤体，呈收网状。瘤体内部CT体现：多数肿瘤的密度均匀，为软组织CT值；当肿瘤内部发生坏死时密度不均匀，有时甚至能够形成空洞；肿瘤可有钙化，CT检验时．其发生率约为7％—10％，而平片仅为1％。这是因为CT有较高的密度辨别能力，可显示平片不易发觉的钙化。CT显示钙化多为斑片状或结节状。空洞征：空泡征以瘤径＜3cm的周围型小肺癌多见，常见于瘤体中央区．少数近边沿，呈点状低密度影，直径多为1—2mm，—个或多种，边界尚清。多种者呈蜂窝状，单个时肺窗不一定能显示，多种空泡时连续几种肺窗均可见．尚可见于瘤一肺交界区域。该征多数系瘤灶内未受肿瘤累及的肺支架纳构如肺泡、扩张扭曲的细支气管，少数为含黏液的腺泡构造。据文件报道其显示率可达成21％。但是检验措施不当或认识不够可能造成假阳性，如将空洞的一部分当成空泡，或将与扫描层面垂直的含气支气管误判为空泡。支气管充气征多见于小肺癌，经典体现者为瘤灶内管状低密度影（气体密度），长短不一，有的可见分支。非经典体现者为单个圆形或椭圆形低密度影，出现于相邻的几种扫描层面。该征象多见于附壁式生长的肿瘤，癌细胞沿细支气管和肺泡表面生长，而管腔仍通畅。支气管充气征虽有一定的特征性，但不是肺癌的特异性体现（肺泡细胞癌出现率最高），曾有研究表白不足机化性肺炎该征的出现率为44％，故因结合其他征象综合判断。肿瘤邻近构造变化的CT体现：肿瘤邻近构造的变化主要涉及胸膜、瘤周血管及支气管的变化。胸膜的变化最常见的为胸膜凹陷征，其次为肿瘤的胸膜浸润和播散。瘤周血管及支气管的变化主要体现为癌灶周围血管、支气管相互聚拢。胸膜凹陷征一般觉得其病理基础为瘤灶内纤维瘢痕组织收缩，收缩力经过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜面，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜形成空隙，内为生理性液体充填。凹入中心周围肺组织具有弹性，以及凹入处于凹入过程中所收阻力不一致，使得凹入区呈现为不规则的多条沟槽。凹陷中心和周围沟槽共同构成胸膜凹陷征的完整影像。胸膜浸润胸膜浸润见于胸膜下肿瘤或肿瘤增大直接浸润壁层胸膜。常体现为肿块与胸壁间胸膜线消失，与胸壁广基底相连，交角变钝。甚至能够形成胸膜播散。邻近血管、支气管变化：周围型肺癌周围血管和支气管可相互聚拢，当血管、支气管走行与扫描层面平行时比较明显。形成机制多觉得与肿瘤内成纤维化反应有关。常见肿瘤与支气管的关系：a.支气管到达肿瘤边沿时被阻断；b.支气管进入瘤体，癌组织沿支气管壁浸润，致管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄。c.肿瘤推压支气管，成手抱球样。图53mm层厚扫描示血管有聚拢现象，病理为腺癌。

图6与图5同一病例，经Volumerendering处理后，血管聚拢显示尤为明显。

患者，女，

54岁，

咳嗽10天余，右侧胸痛

肺泡细胞癌肺泡癌是发生于肺外周远端细支气管或肺泡的原发性肺癌。病理和影像学将其分为：孤立结节型、实变型、多中心灶型。CT对本病的诊疗征象：病灶肺为玻璃样变化、肺实变（蜂窝状变化）、实变区周围多发小结节和支气管充气扩张等，如上述几种征象的同步发觉对该病具有较高的诊疗率。本病需与肺炎、肺结核鉴别。最终诊疗赖于支纤镜活检病理诊疗小结肺泡细胞癌：1、早期可为肺内孤立结节状或肺炎样浸润影，其内可见透光区。2、晚期为两肺弥漫分布的大小不等、境界不清的结节状或斑片状影，常伴肺门纵隔淋巴结转移。3、进一步发展为大片状肺炎样实变影，形成癌性实变。早期肺癌磨玻璃密度BAC或腺癌AAH（atypicaladenomatoushyperplasia）非经典腺瘤增生肺特异性纤维化或肺炎鉴别它们没有特异的形态学特征，一般说来，圆形、边界清楚的GGO绝大多数是BAC或腺癌肺孤立性结节鉴别诊疗球形肺炎炎性病变炎性假瘤结核肺炎性假瘤是肺病感染后不足非特异性增生性瘤样病变，病理组织变化主要为纤维母细胞、多种炎症细胞、组织细胞及血管成份构成。多有呼吸道感染病史，可无临床症状或间歇发作的咳嗽、咳痰等。多无阳性体征。肺炎性假瘤球形阴影密度均匀，边沿清楚，其影