心衰合并房颤患者的射频消融治疗

心衰合并房颤患者的射频消融治疗心衰与房颤：均为心内科流行病，

男性及女性发病率均随年龄增长HF发生率%年龄，岁年龄，岁JAMA2023;285:2370AHAheartstrokefacts2023ATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy发生率%初诊AF者：26%有CHF,16%后来出现HFCirculation2023;107:2920心衰与房颤：常相互伴随初诊CHF者：24%有AF,17%后来出现AF单纯心衰患者单纯房颤患者心衰与房颤：相互影响，恶性循环，是对邪恶的“双生子”！心动过速有关的心肌肥大心衰房颤左房增大遗传易感性电重构充盈压升高细胞内钙调整异常神经内分泌激活纤维化心输出量下降1.迅速心室率；2.心率不规律；3.心房收缩功能丧失；4.增长二、三尖瓣返流AagaardP.Ablation

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atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin随心功能恶化房颤发生率增长

心衰患者房颤的发病率约为54/1000人·年；NYHAⅠ级的患者房颤发生率为5%，NYHAⅡ～Ⅲ级为10%～25%，NYHAⅣ级患者高达50%，心衰与房颤对死亡率的相互影响

男性女性CHF对AF死亡率影响曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*1.4(1.0to1.9)新发CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF对CHF死亡率影响曾有AF0.8(0.6to1.0)1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)1.1(0.8to1.5)新发AF1.6(1.2to2.1)†2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001†P＜0.01Circulation2023;107:2920HF住院患者：1/3合并AF,预后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ2023;31,309HFSIS研究HF住院患者：合并慢性AF者预后更差EHJ2023;31,309心衰合并房颤的治疗现状药物治疗β受体阻滞剂胺碘酮ACEI/ARB多菲利特…………非药物治疗射频消融治疗；心脏再同步治疗房室结消融+起搏治疗心衰合并房颤维持窦律的手段AATAC-AF试验：房颤合并心衰，导管消融优于胺碘酮主要终点：70%的导管消融组患者和34%的胺碘酮组患者达成。次要终点（导管消融组vs胺碘酮组）：

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LVEF变化：9.6%vs.4.2%（p<0.001）❤

6分钟步行距离变化：27vs.8（p<0.001）❤

2年住院率：31%vs.57%（p<0.001）

多变量分析显示，胺碘酮组的失败率是导管消融组的2.5倍（HR=2.5;95%CI,1.5-4.3）；糖尿病与房颤高复发率有关（HR=1.1;95%CI,1.07-1.26）。

导管消融组2年随访时的全因死亡率为8%，胺碘酮组为18%（P=0.037）。胺碘酮组的主要不良事件涉及：甲状腺毒性4例，肺毒性2例，肝功能异常1例。(p<0.0001)入组选择：连续性房颤合并心衰患者203例随机分配到导管消融组（n=102）和胺碘酮组（n=101）。PresentedbyDr.LuigiDiBiaseatACC2023心衰合并房颤的导管消融治疗症状性、药物治疗无效房颤，导管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）无HF，年龄、性别、AF类型匹配(N=58)随访1、3、6、12月

LVEF、LV直径、症状改善、运动能力、生活质量NEJM2023;351:2373前瞻、病例对照研究术后78%的患者维持稳定窦律心衰合并房颤的导管消融

术后LVEF、LVFS明显改善NEJM2023;351:237372%的患者LVEF恢复至正常范围！心衰合并房颤的导管消融

术后LVEDD,LVESD改善LV舒张末内经(mm)LV收缩末内经(mm)月月NEJM2023;351:2373心衰合并房颤的导管消融

虽然合并器质性心脏病，LV功能亦获改善无器质性心脏病合并器质性心脏病无器质性心脏病合并器质性心脏病P＜0.001LVEF(%)LV短轴缩短率(%)NEJM2023;351:2373月月首次消融成功率总消融成功率首次成功率在17-73%，合并样本首次成功率达56.5%。总成功率在50-96%，合并样本总成功率达81.8%。心衰合并房颤消融疗效荟萃分析Heart,LungandCirculation，2023，24：270–280消融前EF值消融后EF值随访时间Heart,LungandCirculation，2023，24：270–280心衰合并房颤消融荟萃分析显示其提升EF值达13.3%，而且提升生活质量及活动耐量。心衰合并房颤META分析显示消融治疗明显提升EF值，降低BNP前体水平CircArrhythmElectrophysiol2023，7(6):1011-8*在有经验的中心(每年>50例)年龄不不小于75岁;心脏无明显扩大，尤其是左房应不不小于60mm;心功能II-III级；房颤在先，心衰在后优先；连续性房颤伴心衰患者电复律无效；已经植入CRT患者，房颤影响疗效，考虑维持窦律患者。哪些房颤合并心衰患者适合进行射频消融？房颤无心衰患者阵发性---------------连续性------------长程连续性---------------阵发性---------------连续性------------长程连续性肺静脉触发非肺静脉触发和左心耳肺静脉触发非肺静脉触发和左心耳房颤伴或不伴心衰发生及维持机制有所不同房颤合并心衰患者AagaardP.Ablation

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atrial

arrhythmias

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heartfailure.Heart.FailClin房颤合并心衰消融方式推荐JAmCollCardiol.2023;64(7):710-21线性消融：众多的线性消融有利于提升连续性房颤消融远期成功率。CFAEs消融尽管单纯CFAEs消融根治房颤也有较高的成功率；但目前大多数中心仍将CFAEs消融作为房颤消融的补充术式。CONFIRM研究显示，局灶激动和房颤转子（FIRM）联合老式消融较单纯老式消融相比，可取得更高成功率。82.4%PK44.9%目前大多数教授觉得转子或局灶激动的消融可能只是肺静脉电隔离的“锦上添花”，而肺静脉电隔离仍是房颤导管消融的基石。房颤合并心衰成功消融经典案例患者，女性，66岁；反复胸闷、憋气20余年，加重3天；冠心病、陈旧性心肌梗死病史20余年，不规律治疗，近1年因胸闷、憋气症状住院3次既往

“高血压病”病史10余年，“2型糖尿病”病史20余年；“脑梗死”病史10余年，遗留右下肢活动不灵。糖尿病家族史余无特殊。查体：双中下肺闻及湿性罗音，HR124次/分，律齐，无杂音，双下肢重度凹陷性水肿。入院心电图AT有时有Af上次住院及此次住院心脏彩超：LVEF27%,33%,LA43-45mm心衰稍稳定后，食道超声证明左房无血栓后，在CARTO3引导下进行消融术，自行恢复窦律。2C3L方案进行消融消融后3周及六个月复查心脏超声提醒LVEF46%，50%，LA36mm,34mm成果目前按冠心病及慢性心衰进