1例双胎羊穿孕妇知情同意书书写错误的根因分析 2023-10-9 20151 3

1例双胎孕妇预约羊穿时知情同意书内容抄写有误的RCA——谢琴根因分析概念根本原因分析：（RCA）-确认找出造成不良事件的根本的原因-进行系统和流程面的探讨（再造流程或是设计新流程及系统）RCA的核心价值着眼于整个系统及过程面找出预防措施的工具

避免类似事件再发生RCA的阶段第一阶段：事件调查、问题确认

(What)1.组织RCA小组2.资料收集3.定义要解决之问题

第二阶段：近端原因确认

(Why)4.统整事件发生过程与时间5.寻找所有与可能的原因第三阶段：根本原因确认与拟定对策(How)

6.系统性思维，找出风险点，

确认根本原因

7.拟定改善行动第四阶段:执行改善行动与核查（Action)8.确实完成改善计划9.追踪实际改善状况第一阶段：事件调查与问题确认步骤1：组织RCA小组事件类别：1例双胎孕妇预约羊穿时知情同意书内容抄写有误时间：2022年7月12日发生地点：产前诊断中心病原接待处（锦江院区）团队成员（共6名）罗万英护士长、谢琴、何风华、唐玲、罗婷文、邱建敏第一阶段：事件调查与问题确认

步骤2：资料收集-事件回顾2022年7月12日孕妇余*，登记号：213986**，诊断：双胎，高龄，乙肝小三阳，预约双胎羊膜腔穿刺术，预约人员告知孕妇双胎羊膜腔穿刺风险及乙肝病原体传播给胎儿的可能性，孕妇决定预约双胎羊膜腔穿刺术。工作人员指导孕妇签署相关知情同意书，孕妇在签署同意书时，将“完全理解”抄写为“明确拒绝”，当日预约工作人员未及时发现。2022年7月15日孕妇余*按流程至羊穿室审核资料，完成手术。2022年7月26日实验室工作人员发现知情同意书“完全理解”抄写为“明确拒绝”，联系孕妇修改，孕妇目前因破水入院第一阶段：事件调查与问题确认步骤3：定义要解决之问题提高工作人员的警惕性：三查（预约人员操作后未进行查对）八对；产前诊断中心的五符合（“知情同意书”上每处患者姓名、填写内容都要一一相符合）防止此类事件再次发生：加强三查，对每一处填写内容进行查对保障医疗工作的安全第二阶段：近端原因分析步骤4:整合事件发生过程与时间（流程图）发现问题：知情同意书抄写错误寻找原因：孕妇抄写内容写错及工作人员查对不到位解决问题：工作人员严格执行查对制度第二阶段：近端原因分析

步骤5:寻找所有可能原因1：孕妇抄写错误2：病原接待处预约人员查对不仔细（操作后未行查对）3：病原接待处核对人员查对不全面4：羊穿室审核岗工作人员审核不仔细（未对同意书每一项需要填写的内容进行查对）5：羊穿室手术审核人员未进行全面查对6：知情同意书书写内容较多，繁杂，容易因为理解错误而出现误抄第三阶段：根本原因确认与拟定对策

人料法环1例双胎羊穿孕妇知情同意书内容抄写有误预约护士知情同意书查对不到位步骤6：确定根因（鱼骨图）预约后未查对书写内容紧凑，可能会因理解错误而误抄资料审核人员资料审核不全面，未重视细节方面的查对手术人员查对制度执行不到位，签字前未对同意书进行全面的查对各个环节的工作人员都未进行全面的查对工作人员的交流方法沟通效果不全面查对方式不完善工作人员的查对方法书写内容较多，繁琐步骤7：拟定改善计划第三阶段：根本原因确认与拟定对策

管制图项次根本原因改善计划人1、对知情同意书查对内容不足1.认真贯彻查对制度，落实查对制度至每一个环节2.改进查对方式3.邀请患者共同查对，避免疏漏步骤7：拟定改善计划第三阶段：根本原因确认与拟定对策

管制图项次根本原因改善计划料1、知情同意书内容繁杂，书写内容较多1.工作人员认真贯彻查对制度，查对每一处签署内容是否正确2.建议更改一些内容的填写方式3.

对更新版本进行学习、分析、总结，及时适应各种改进、更新；第四阶段：执行改善行动与核查步骤8：确定改善计划与追踪相关情况项次问题内容事件整合与原因分析整改措施完成情况查对制度及内容对知情同意书填写内容查对不足工作人员的查对不足1、每个环节的工作人员对与知情同意书相关的所有内容都要进行查对2、耐心指导患者每一项需填写的内容，填写有误，及时更正3、建议将易抄写错误的内容更改方式4、填写完成后，与患者一起进行核对5、工作人员主动学习适应知情同意书的更