常用肝功能指标的临床意义 完整版

常用肝功能指标的临床意义1概

述2肝脏有广泛的生理功能,如代谢、解毒、排泄、免疫、凝血和纤溶因子的生成,以及与肾脏共同维持体液和电解质平衡等现有的各种肝功能检查只能反映其中某个方面,难能反映其全貌，但过多的检查又难以作为临床常规长期临床实践中选择出来一些常用的试验方法，临床医师应有所掌握，有针对性的检查肝功能的判定必须结合临床及其他影象学检查全面考虑、综合判断,才能较准确地了解肝脏病变性质及程度，避免“盲人摸象”，以偏概全血清酶学检查氨基转移酶(转氨酶)乳酸脱氢酶(LDH)血清胆碱脂酶(ChE)碱性磷酸酶(ALP)γ-谷氨酰转肽酶(γ

-GT、GGT)3转氨酶(transaminase)4血清转氨酶:包括丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST),肝细胞损害的金标准肝病时酶活性升高幅度越高,相对特异性也越高;大于正常上界10倍仅见于急性病毒性肝炎，中毒性或药物性肝坏死和缺血性肝炎虽然酶活性水平反映肝组织炎性活跃程度,但不代表其组织损害或病变程度酶活性下降可以是疾病恢复的表现,也可提示预后严重,后种情况见于肝细胞坏死殆尽,无能力产生转氨酶(肝衰竭)20%左右的转氨酶升高一时找不到原因丙氨酸转氨酶曾称GPT)5(alanine,

ALT存在于肝、肾、心肌、骨骼肌、胰、脾、肺、红细胞和血清中,以肝脏含量最高主要存在于肝细胞浆中,肝细胞内浓度比血清高1000-5000倍,只要1%的肝细胞坏死,可使血清ALT升高1倍

ALT灵敏但并非特异，但其特异度随其水平而增高，正常高限值5倍以上一般是肝胆系统疾病，20倍以上一般只能是肝胆系统疾病，且常是肝细胞损伤血清ALT半寿期约47

h(2d)左右天冬氨酸转氨酶

(asparate, AST,

曾称GOT)6广泛存在于上述诸器官中,

心肌含量最高,血清AST活性升高应排除心肌病变后才考虑肝脏病变肝内AST有2种同功酶，肝细胞线粒体内(mAST)和胞浆内(sAST)，分别占总量的80%及

20%

肝细胞轻度受损，仅sAST释放入血；病变严重，

mAST相继入血，引起血清AST水平明显升高血中AST显著增高时,在排除肝外疾病后,应考虑肝细胞线粒体大量破坏，其水平标志肝脏病变广泛和严重程度血清AST半寿期约17h左右AST不是肝纤维化的标志物血清AST/ALT比值7血清AST/ALT比值

还有助于鉴别诊断比值愈大肝损害愈严重，往往与肝组织炎性损害程度平行严重肝细胞坏死时,线粒体中的AST释放入血,以致AST/ALT比值升高急性肝炎时多小于1;慢性肝炎多大于1;酒精性肝病时常大于2碱性磷酸酶(alkaline8phosphatase,ALP)碱性pH中催化有机磷酸酯释放无机磷酸的一种同功酶肝、胆管、小肠、肾、胎盘、血细胞等许多组织存在此类相同功能的不同酶血清ALP主要反映三个来源的同功酶：肝(包括骨骼)型、胎盘型、肠型血清ALP最大缺点是缺乏器官特异性，许多与肝胆无关的情况可使ALP增高骨病、妊娠、小儿生长、老年骨质疏松等ALP活性较高，显然与成骨细胞活性相关霍奇金病、肾细胞癌等肿瘤时,虽无肝受累也可升高、败血症、艾滋病伴全身感染时ALP可显著升高ALP升高的临床意义9肝内和肝外胆汁淤积均可明显升高，为胆汁淤积的经典标志之一肝、胆细胞在胆汁诱导下合成增加所致,需要一定时间,因此在急性化脓性胆管炎早期血清中该酶活性可不升高肝癌和某些浸润性肝病时血清ALP升高,系局限性胆道梗阻诱导酶合成所致肝病时ALP升高程度,胆汁淤积>肝癌>肝细胞损伤ALT/ALP比值:各型肝炎平均都在5以上,阻塞性黄疸及原发性肝癌都在2以下γ-谷氨酰转肽酶

(γglutamyltranspeptidase,γ-GT,

GGT)10分布较广,肝、肾、胰及其他许多脏器血中γ-GT主要来源于肝脏，由肝细胞微粒体产生,催化γ谷氨酰基转移至其它氨基酸，局限于肝细胞浆及肝内胆管上皮中,

从胆道排泄新生儿γ-GT活性为成人的5倍，男性高于女性，成人随年龄而增高多数情况下与ALP的变化一致,但妊娠和骨病时γ-GT 正常引起γ-GT高的疾病11为胆汁淤积的经典标志之一肝内外阻塞性黄疸，原发性胆汁性肝硬化原发性肝癌、胆系肿瘤酒精性肝病的经典标志γ-GT与肝病变程度有良好的一致性，是反映肝细胞损害程度的指标：急、慢病毒性肝炎，肝硬化，自身免疫性肝炎，非酒精性脂肪肝，药物性肝病等各种原因的肝损伤亦可不同程度升高非肝胆疾病：胰腺炎、心肌梗塞、肾炎、糖尿病活性增高程度：肝外胆道梗阻>原发性肝癌>肝内胆汁淤积>急性肝炎>肝硬化>慢性肝炎酒精性肝病为何γ-GT升高12γ-GT由肝细胞微粒体合成，酒精本身诱导肝微粒体γ-GT合成增多损伤肝微粒体，使其将合成的γ-GT更多释放入血酒精性肝病比一般肝损伤血清γ-GT升高更明显，为酒精性肝病的标志酶乳酸脱氢酶(LDH)13此酶在体内广泛分布而缺乏特异性测定LDH总量对诊断肝病无意义，但测检其同功酶对肝病有鉴别诊断价值LDH同工酶由5型构成，正常人血清中LDH2>LDH1>LDH3>LDH4

>LDH5

肝病时其同工酶LDH5增加为主,心肌病变时LDH1增加为主血清胆碱脂酶(cholinesterase,ChE)14催化酰基胆碱水解的酶类，分为两种乙酰胆碱脂酶

存在于中枢神经灰质、交感神经节、运动终板、红细胞等处，主要作用于乙酰胆碱,使之分解为胆碱和醋酸丁酰胆碱脂酶

主要由肝细胞合成，存在于肝、胰、子宫、中枢神经白质等处,是血浆中固有的酶ChE临床意义15反映肝脏的合成功能,与血清白蛋白的减低大致平行,比白蛋白更敏感地反映病情变化随着病情好转ChE迅速上升,而白蛋白恢复较慢急性肝炎时ChE下降的程度与病情轻重成正比慢性肝炎、肝硬化时如持续减低示预后不良肝衰竭显著降低，活性仅有正常人1/3在营养不良、感染、贫血性疾病、有机磷中毒时ChE也下降,应注意判别脂肪肝及肾病综合征时ChE往往上升,反映肝脂质代谢异常,多伴有高脂蛋白血症,可能与肝代偿性合成分泌增加有关原发性肝癌时也可见ChE升高,可能为肝癌细胞产生ChE肝细胞蛋白合成代谢功能的指标:16白蛋白(ALB)前白蛋白(PA)凝血酶原时间(PT)凝血酶原活动度(PA)白蛋白和球蛋白17临床肝功能常规检测血浆蛋白，其方法有二种：采用盐析法和纸上电泳纸上电泳测定白蛋白、α1

、α2、β、γ球蛋白的百分比，其绝对值需计算求得盐析法的球蛋白含全部γ、约3/4的β、

1/4α球蛋白，而其“白蛋白”则包括白蛋白，大部分α和一部分α球蛋白盐析法的白蛋白较高，而球蛋白较低白蛋白(albumin,Alb)18肝合成功能重要的指标，成人每天合成约10克半衰期长达20d,因此血浆白蛋白的水平不能反映急性肝病肝合成功能肝脏病人白蛋白降低往往意味着已进入慢性过程在肝硬化病人,不管有无腹水存在,血清白蛋白的水平与预后之间均具有相关性在某一时间白蛋白水平不仅取决于肝合成速率,还受体内分布、分解代谢等诸多因素影响合成除取决于肝本身外,尚受营养状态、激素平衡和渗透压的影响肝硬化代偿期可正常,失代偿期多降低,若低于20g/L多提示肝损害严重难以恢复,预后不良若治疗后白蛋白值回升,为治疗有效的最好标志球蛋白(globulins,G)19主要由B淋巴细胞产生，是生物学性质和生理功能均不相同的一组血浆蛋白群体慢性肝炎时免疫系统长期受剌激，G产生增加球蛋白,主要γ-球蛋白,可间接反映肝窦网状内皮细胞移除和处理肠源性抗原的功能肝病血清γ-球蛋白升高3个月以上,提示已进展为慢性过去曾用一些蛋白絮状和浊度试验来检测肝功能，包括麝香草酚浊度、脑磷脂胆固醇絮状试验，都是基于血浆蛋白质、量和比例的改变酒精性肝硬化时快

γ-球蛋白升高,在电泳上出现β

-γ

桥,有特异性诊断意义白蛋白/球蛋白(A/G)20A/G正常>1.5，比值下降甚至倒置则反映肝功能明显受损,慢性肝炎及肝硬化A/G常下降甚至倒置随着慢性肝病的加重和迁延，血清白蛋白渐降低而球蛋白浙增高，球蛋白超过40g/L提示肝病已慢性活动，如同时伴白蛋白降低则更有可能非常高的球蛋白(超过50g/L)可见于活动性肝硬化血清蛋白电泳21蛋白分子小者电泳速度快,依次可分为6条区带前白蛋白白蛋白α1球蛋白α2球蛋白β球蛋白γ球蛋白前白蛋白22在肝脏合成,分子量最小,半衰期为1.9天,远比白蛋白为短,

能更敏感地反映肝实质的损害急性肝炎患者前白蛋白降低者占92%,而白蛋白仅少数轻微下降下降与肝细胞损害程度一致,重症肝炎可处于低值,甚至接近零,随病情恢复前白蛋白也迅速恢复故对判断肝脏急性损害是一项有价值的诊断指标营养不良，蛋白不足时前白蛋白可降低α1球蛋白23在肝脏炎症性病变时常增多肝细胞严重损害的肝坏死和肝硬化时则减少,肝功能衰竭可降到很低水平。故α1球蛋白减少常揭示病情严重肝癌患者常显著升高,可能与甲胎蛋白及α1

抗胰蛋白酶增加有关α2球蛋白24肝炎初期多属正常,以后逐渐增高急性和亚急性重症肝炎时常减少;肝硬化失代偿期多见减少急性血吸虫病、肝脓肿和肝癌时常增多α2球蛋白含有脂蛋白,胆汁淤积尤以脂质增多时常升高，病毒性肝炎黄疸极期有“阻塞相”的病人也见增高β球蛋白25肝细胞严重损害时降低,特别是重症肝炎胆汁淤积时及高脂血症者β

球蛋白增多,因β

球蛋白亦含脂蛋白特别是α2和β

球蛋白均增高强烈支持胆道阻塞性病因γ球蛋白26

γ球蛋白的组分为免疫球蛋白、抗体、补体、血型球蛋白及冷球蛋白等γ球蛋白增高既可见于慢性肝病,又可见于某些系统性疾病,如慢性感染、结核病、结缔组织病等在肝硬化患者有时可见β区到γ区连续一片难以分开,

称谓β-γ桥,如伴有α1和α

2球蛋白减少,即可确诊为肝硬化凝血酶原时间

(prothrombintime,PT)27血液的凝固涉及13种因子，其中凝血酶原、V、VII、IX、X、XI、XII和纤维蛋白原在肝内合成凝血酶原、

VII、IX、X因子依赖Vit.K

，PT延长，可由于：1、抗生素抑制肠道菌产生Vit.K2、胆道阻塞减少Vit.K吸收3、肝实质病变利用

Vit.K制造凝血因子减退1、2

PT延长在充分供应Vit.K后24h应能纠正，否则为肝细胞疾病凝血酶原时间(PT)检测意义28任何急慢性肝炎都可引起PT延长，其长短与肝损害程度成正比PT比正常延长一倍以上(或凝血酶原活动度PA<40%)示肝损害重PA=（对照者PT-8.7）/（待测定者PT-8.7）x100%PA<40%是诊断肝衰竭标准之一一些先天性凝血因子缺陷，DIC及一些抗凝药物可引起PT延长脂质代谢29血清中含量较多的几种脂质是胆固醇和胆固醇脂、磷脂和甘油三脂，肝脏是其代谢中心胆固醇和胆固醇酯是身体里的脂肪类物质，在体内有许多重要功能，对人体的生长发育以及新陈代谢均具有重要作用胆固醇几乎见于所有的细胞膜，是胆汁酸和类固醇激素的前体胆固醇和胆固醇酯大部分由肝细胞合成，也是制造胆汁的主要成分。检测血中胆固醇和胆固醇酯的含量，可以反映肝脏脂肪代谢的功能总胆固醇(total

cholesterrol,

Tch)30胆道阻塞，胆汁游淤积时Tch水平增高，主要因胆汁成分返流原发性胆汁性肝硬化异常增高病毒性肝炎恢复期、脂肪肝可增高肝细胞癌Tch水平较高，因可增强胆固醇的合成当肝细胞损害明显时，

Tch降低，血清中胆固醇酯的比例也下降，常小于50％。肝损害程度越重，

Tch下降也越明显重症肝炎或肝硬化病人血中Tch也常见降低，若低于30％以下，示肝脏损害严重，预后不良营养不良Tch降低肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标31总胆红素(TBIL)直接胆红素(DBIL)胆汁酸(BA)尿胆原(urobillinogen)血氨(NH3)胆红素(

bilirubin,Bil)的代谢32血红蛋白、肌红蛋白>

血红素>

胆红素每日5克血红蛋白裂解，产生游离型(间接)Bil250mg，在肝脏转变成结合型(直接)

Bil，经道系排入肠道结合型Bil在结肠中被水解为游离型，而后还原成尿胆元，后者大部分(40-280mg)随粪便排出，形成粪胆元，粪胆元氧化成粪胆素少部分游离型Bil、尿胆元被肠道吸收，经肝脏转变成结合Bil，随胆汁重新排入肠道，谓之“Bil肠肝循环”被吸收入血的部分尿胆元(

0.2-4mg)，由肾脏排出，后者可氧化成尿胆素IB(间接胆红素)33DB（直接胆红素）90%来源于衰老的RBC脂溶性易透过血脑屏障（CNS毒性）尿中不排泄溶血性黄疸升高明显D/T<20溶血性黄疸IB与葡萄糖醛酰结合产物水溶性不易尿中可排泄阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸升高明显D/T>35%阻塞性黄疸尿胆原(urobillinogen)检查34在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排除尿胆原增多：a、肝细胞受损。b、循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶贫。c、出血时由于胆红素生成增加。d、其他、如肠梗阻顽固性便秘时吸收增多尿胆原减少和缺如：a、胆道梗阻。b、新生儿及长期服用抗生素时，

由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少尿胆红素检查35

非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现（肾阈<34μmol/L）。尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加胆汁排泄受阻、肝细胞损害为阳性，溶血性黄疸为阴性先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征为阳性。而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性胆汁酸(bile

acids)代谢36胆固醇在在肝细胞微粒体上经多个酶的作用转化合成初级胆汁酸：胆酸及鹅脱氧胆酸肠道内细菌作用形成二级胆汁酸：脱氧胆酸又经门脉血流入肝，在肝内形成三级胆酸：熊去氧胆酸正常肝脏可迅速完成胆汁酸肠肝循环，故体循环中胆汁酸含量甚少胆汁酸在肝内与甘氨酸或牛磺酸形成胆盐，后者在胆囊内与胆固醇、磷脂形成微球体，餐后排入肠道，以乳化脂肪促进吸收血清胆汁酸37胆盐到达末端小肠及近端回肠时部分重吸收，部分粪排肝脏每天经胆道排泌约30克,大部分再吸收,排出称为粪固醇。正常人胆汁酸贮池只3~5克,故每日肠肝循环约进行6~10次淤胆时，肠道排出受阻，大量进入血流，肾脏排出肝功能障碍时空腹胆汁酸值升高,由于餐后2小时是肝脏排泌功能的最大负荷,故此时测定胆汁酸升高比空腹时更明显血清胆汁酸检测的临床意义38血清胆汁酸水平增高是肝胆疾病所特异的，其可能原因为1、胆汁淤积返流入血；2、肝细胞损害摄取减少；3；门-体分流，肠道重吸收的胆汁酸直接进入体循环胆红素排泌量比胆汁酸少100倍,

许多病人有胆汁酸的淤积而胆红素值正常,即无黄疸的肝病。测定胆汁酸的可发现无黄疸的肝脏疾病,尤其肝硬化患者其阳性率高于其他试验血清胆汁酸检测可用于黄疸鉴别胆汁淤积性黄疸胆汁酸与胆红素都升高溶血性黄疸和某些先天性黄疸,血清胆红素升高而胆汁酸正常,如Gilbert综合征血氨(NH3)39血氨为蛋白质代谢产物，经肝脏代谢形成尿素从尿中排出肝功能受损时，清除氨能力下降，血氨增高以后，随血流到达脑组织的氨增多，氨与脑内α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸及谷氨酰胺，使α-酮戊二酸消耗，而血脑屏障又阻碍了血中α-酮戊二酸进入脑组织，这样使脑内α-酮戊二酸减少，三羧酸循环发生障碍，脑组织得不到足够的能量供应而发生功能紊乱甚至昏迷氨抑制脑血流和糖代谢氨还直接作用于神经元细胞膜，引起脑细胞损害血氨(NH3)增高临床意义40测定血氨水平有助于肝昏迷的早期诊断，疗效及预后判断NH3增高常见于肝脏严重病变：重型肝炎，肝硬化，门静脉高压，原发性肝癌此外消化道大出血，尿毒症，应用强利尿剂，严重腹泻，呕吐脱水及门腔静脉分流术后等可导致不同程度的增高10%肝性脑病血氨正常，许多血氨增高并无肝性脑病，血氨水平与脑病的发生和重度有时不一致甲胎蛋白(

α-fetoprotein,

AFP)41AFP是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白，胎儿出生后，血清AFP浓度下降，几个月至1年内降至正常正常成人血清中含量极微，除肝细胞癌可显著升高外，妊娠、胚胎癌如睾丸癌、卵巢癌和极少数胃、胰、胆管、结肠直肠癌也可升高，但其绝对值不如肝细胞癌高慢性肝炎、肝硬化可有AFP的分子变异体，亦可有一过性升高。因此血清AFP检测结果必须结合临床症状与超声检查才有诊断意义血清AFP对肝细胞癌有特异诊断价值，尤其是动态变化测定，如AFP连续4周进行性上升，并且排除上述其他疾病，可以诊断肝癌，其阳性率可达60％－80％重症肝炎的“酶-胆分离现象”42重症肝炎时，由于肝细胞进行性坏死，殘存的肝细胞数量极少，其受损并能释放转氨酶明显减少，血清ALT进行性下降甚至正常，并伴有代谢及合成功能障碍代谢功能障碍，导致血清胆红素进行性上升合成功能障碍，导致血清胆固醇进行性下降出现“酶-胆(ALT↓-TB↑)分离现象”伴胆固醇↓淤胆型肝炎的“酶-胆分离现象”43淤胆型肝炎的病理基础是胆汁的排泌障碍,其肝细胞受损较轻或已修复,血清ALT进行性下降甚至正常.肝细胞代谢合成功能基本正常而胆汁排泌功能障碍,表现为血清胆红素进行性上升,

D/T>35%;肝细胞合成的胆固醇返流入血致血清总胆固醇明显升高出现“酶-胆(ALT↓-TB↑)分离现象”伴胆固醇↑急重肝：大块坏死面积>肝实质的2/3，肝体积缩小。44毛细胆管胆汁淤积伴微胆栓形成；肝细胞内胆汁淤积未见炎性坏死45病毒标志物的检测46甲（HAV）、丙（HCV）、丁（HDV）、戊（HGV）型为RNA病毒乙（HBV）型为DNA病毒丁（HDV）型为缺陷病毒，必须伴乙型肝炎病毒（HBV）感染而复制临床上仍有10%-20%病因不明庚型肝炎病毒（HGV）及输血传播病毒（TTV）现已被否认为肝炎病毒甲肝47抗-HAVIgM:

现症感染抗-HAVIgG:

过去感染抗-HAVIgM和IgG:

现症感染粪便检测HAV病毒颗粒只用于科研HBV血清标记物及分子生物学标记临床检测1、HBsAg与