传染病学课件：钩端螺旋体病完整版

钩端螺旋体病

LeptospirosisHistory

1886年，德国，Weil报告肝脾大、黄疸、肾损，后称Weil病；1907年，美国，Stimson尸检发现肾中有螺旋状微生物，有钩；“问号螺旋体”。1937年，汤泽光、钟惠澜对监狱中病死者行尸检，用镀银法见钩体。

现知本病全球均有，我国除新疆、青海外都有。Distribution

螺旋体，生物学位置介于细菌与原虫之间，更多的具有细菌特征：如有细菌的结构（细胞壁有脂多糖和壁酸）、二分裂繁殖。

螺旋体有五个属，其中致病有三个属：疏螺旋体属回归热螺旋体5-10个不规则螺旋密螺旋体属梅毒、雅司螺旋体8-14个较密螺旋钩端螺旋体属人畜钩体病12-18个螺旋Pathogen

钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。至86年9月国际上已检出24个血清群及200个血清型，国内也已发现了19个血清群74个血清型。

我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬热型；南方菌型复杂，且致病毒力强。

钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。Leptospira传染源：（1）储存宿主

目前已从170余种动物中分离到钩体。我国南方—稻田型—野生鼠类（黑线姬鼠）—黄疸出血群；

北方—猪，次为犬、鼠—波摩那群。

Epidemiology（2）传染源

鼠类猪---南鼠北猪鼠类-南方稻田型主要传染源：黑线姬鼠黄胸鼠猪-波摩那群--北方钩体病主要传染源洪水型雨水型犬流动性大-重要雨水型来源人尿为酸性，不适合钩体生存，作为传染源的可能性小。黑线姬鼠田间蹚水雨天蹚水传播途径：侵入途径：通过皮肤，特别是破损的皮肤、粘膜。经水传播、直接接触、经食物传播。影响因素：鼠尿污染、暴雨积水、洪水淹没疫水接触。人群易感性：普遍易感。流行特征：夏秋季、青壮年、农民、野外工作者热带、亚热带。流行类别：稻田型、雨水型、洪水型。稻田型雨水型洪水型主要传染源鼠猪和犬猪主要菌群黄疸出血群波摩那群波摩那群传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没传染地区稻田水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况较集中分散较集中国内地区南方水稻耕作区北方和南方北方和南方临床类型流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型黄疸出血型脑膜脑炎型（少）肺出血型钩体病主要流行类型及特点发病机理与病理解剖

钩体穿过皮肤粘膜破损处入血生长繁殖中毒败血症入脏器（肾、肝、脾、肺、脑）引起器官损害、功能紊乱。单纯败血症多，内脏损伤少病情轻重的关联因素：菌型&人体免疫状态（更重要）“同菌不同症，同症不同菌”病理特点：不同型的钩体、不同的感染度、不同的个体有不同的器官损害，通常以某一器官受累表现最明显。病变基础

全身毛细血管感染中毒性损伤。1.毛细血管广泛充血2.内皮无裂口，间隙增宽

毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启窗口内脏损害的三种特征：1.毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。2.临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。3.本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。共同病理变化：⒈肝脏：肝细胞脂肪变浑浊肿胀坏死；肝窦内可见钩体。黄疸原因：肝细胞坏死，毛细胆管阻塞、溶血。轻微肝脏变化，严重胆汁淤积肝索紊乱，断裂⒉肺脏：弥漫性点状出血；间质有轻度炎性细胞浸润，偶见钩体。

肺出血机理：血管内皮细胞间隙增宽，

非破裂性肺毛细血管漏出性出血，

血液经久不凝。无大血管破裂。（钩体毒素）⒊肾脏：间质水肿、炎性细胞浸润；肾小管肿胀坏死；钩体在肾脏中停留时间较长。⒋脑：脑血管损害表现为脑炎、脑膜炎改变。神经系统后发病，１－６月后出现脑多发性、闭塞性脉管炎（免疫反应炎症）。⒌肌肉：肌纤维变性，横纹消失，腓肠肌肿胀出血⒍心肌：间质水肿、坏死、出血。⒎眼：后发病，热退后２－４周出现葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎。潜伏期：２－２０天，一般７－１４天。特点：感染同一型钩体，有表现不同的临床症状；感染不同型钩体，有表现相同的临床症状；不同国家、不同地区，钩体病有相当差异。

Clinicalmanifestation临床过程

潜伏期→早期钩体败血症→中期钩体败血症伴器官损害→晚期的后发症

早期（钩体败血症）

全身感染中毒表现

1.高热+畏寒/寒战39℃2.头痛前额部3.全身肌肉酸痛腓肠肌显著，重者无法行走4.眼结膜充血5.浅表淋巴结增大腹股沟多见

临床分型：㈠流感伤寒型：发热、肌痛、结膜充血、腓肠肌痛、淋巴结肿大疼痛（主要为腹股沟及腋窝淋巴结）、肝脾大。病程５－１０日，发热渐退而愈。多见，为早期的延续

口诀：寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大。

中期（器官损伤期）㈡肺出血型：初期同上型，第３－４天后病情逐渐加重。⒈肺出血轻型：痰血、咳血，胸片仅见肺纹理增多、点状、小片状阴影，症状迅速恢复。⒉肺弥漫性出血型（原肺大出血型）突然恶化，无黄疸钩体病常见死因，救治难度大先兆期→出血期→垂危期1）先兆期：及时治疗可以逆转

缺氧：心慌气促烦躁，呼吸脉搏增快

双肺呼吸音增粗→散在啰音→逐渐增多

可有痰血咯血x线：散在点片状影→逐渐融合肺弥漫性出血型导致因素：病原体毒力强（多为黄疸出血群）缺乏特异免疫力未早期休息、及时治疗赫氏反应（Herxheimereaction)2）出血期：救治难度大

缺氧：心慌气促烦躁，呼吸脉搏增快症状进一步加重

窒息发绀，第一心音奔马律

咯血

双肺布满湿啰音x线：双肺广泛片状影→大面积融合肺出血先兆胸闷气促心不安，面色苍白唇发绀，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音肺间满。3）垂危期1-3小时

出血期进展，神志不清（缺氧性脑损伤）→昏迷呼吸不规则，高度发绀（机体缺氧，丧失代偿能力）

大量咯血（毛细血管内皮连接大量开放）三期演变时间短暂（3-24小时）救治时机稍纵即逝㈢黄疸出血型

即1886年发现的Weil病，可分轻中重度。主要表现：⒈黄疸与肝损害于病程４－5日出现黄疸、肝炎样表现：肝大触痛、皮肤瘙痒、纳差、黄疸。注意与肝炎鉴别：①此病有的发烧；②感染中毒症状较明显；③伴随症状多如，出血、肾损害。

⒉出血皮肤出血点、咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血（出血原因？）。⒊肾损轻度—蛋白尿、管型尿、血尿。重度—无尿、少尿、肉眼血尿，持续４－１０日，血中ＢＵＮ、肌酐↑↑，最后尿毒症昏迷死亡。㈣脑膜脑炎型

呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、瘫痪、抽筋，象脑炎、脑膜炎表现，可能有脑疝、呼衰。脑脊液压力增高，其中可找到钩体。㈤肾功能衰竭型

常与黄疸出血型合并出现，单独肾衰少。后期（恢复期或后发症期）

波摩那群、犬型钩体多见，与变态反应有关。⒈后发热治疗或自愈后３－４日再发热，３8℃左右，１－３日。⒉眼的后发症热退一周至一月左右出现，巩膜炎、视网膜炎、葡萄膜炎等全眼球各部分炎症。⒊闭塞性脑动脉炎在急性期后３－６个月发生，有颅神经炎、脑膜炎、脊髓炎、脑动脉炎。造影示脑动脉不同程度的狭窄和闭塞，表现为瘫痪、失语、神志智力障碍、癫痫发作，１－２个月后改善，常有后遗症。4.反应性脑膜炎

发热伴脑膜炎表现，脑脊液钩体阴性㈠常规检查

外周血:ＷＢＣ、Ｎ↑，重者PLT↓、核左移

尿：轻度蛋白尿，少量管型，ＲＢＣ（＋＋）

肝功：TBIL↑（黄疸出血型），ALT↑（各型）ＣＳＦ：脑膜脑炎型时，ＣＳＦ为轻度化脓性脑膜炎改变。Laboratorytest㈡确诊（特异性）检查

⒈血清学检查显凝试验——用已知钩体检测患者体内的未知凝集素抗体。⒉钩体培养血培养。⒊分子生物学技术方法ELISA法、单克隆抗体、分子杂交技术、ＰＣＲ、限制性内切酶分析法，可早期快速诊断。

㈠诊断依据⒈流行病学资料流行地区、流行季节、疫水接触（２０日内）。⒉临床表现（1）四个基本症状：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠肌痛、衰竭表现；（2）四个基本体征：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。（3）发热待查患者青霉素治疗出现赫氏反应（首剂青霉素治疗后0.5—4小时内发生）。⒊实验室检查显凝试验（＋）病原学检查阳性。DiagnosisandDifferentialdiagnosis)临床诊断寒热“三痛”爬不起，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。㈡鉴别诊断

⒈单纯型钩体同流感、伤寒、Ｇ－败血症、金葡菌败血症鉴别。⒉肺出血型大叶性肺炎、肺结核、支扩鉴别。⒊黄疸出血型同急性黄疸型病毒性肝炎、急性胆系感染、急性溶贫鉴别。⒋肾功能衰竭型同流行性出血热、急性肾小球肾炎鉴别。

三早一就地：早期发现、诊断、治疗，强调就地治疗。治疗目标：阻断病情发展，减少器官损害，缩短病程，缩短菌尿期。㈠一般支持治疗卧床休息，输液﹤2000ml∕日，观察，地米20mg∕日×3天，可促进缓解。Treatment㈡病原治疗

对抗菌药敏感，无耐药株。青霉素，首剂40万U，80万Uq6-8h，至热退后3天。国外有报告600万U—800万U∕天静滴，无赫氏反应。赫氏反应：在首剂青霉素0.5—6h内发生，突起发冷、寒战、高热，持续0.5—2h。轻者大汗热退，病情恢复较快；重者出现低血压休克；少部分促发肺弥漫出血。青霉素过敏者可使用其他药物，如庆大霉素、四环素、白霉素，警惕赫氏反应，病程较长，疗效不及青霉素。2.庆大霉素青霉素过敏者可用3.四环素㈢对症治疗

⒈赫氏反应治疗镇静剂氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥，早用氢化可的松100—200mg∕次，Bid—Tid，至病情缓解.⒉肺出血型强心、镇静、激素、呼吸机正压给氧，不强调扩容、缩管等，必要时气管切开。⒊黄疸出血型主要治疗出血倾向和肝肾功能衰竭