传染病学课件：肾综合征出血热完整版

AveritableCase男性，35y，农民，2004年11月15日8时入院发热、头痛五天。淋雨后出现头痛，发热，体温达39℃。食欲下降，咽痛，自服抗感冒药无好转。近两日觉乏力，伴腰痛、眼眶痛，行动困难。过去史：体健。体检:38.5℃，颜面及颈部皮肤发红、有散在出血点，可见抓痕，球结膜明显充血。双肺呼吸音粗糙、心脏听诊无异常。肝脏轻度肿大，脾未触及。双下肢不肿。Possiblediagnosis?伤寒寒战高热、相对缓脉、不充血败血症感染严重、多器官受累血小板减少性紫癜出血淤血、较少发热流行性脑脊髓膜炎高热头痛、恶心呕吐急性白血病出血、发热、贫血……

……上呼吸道感染病情较轻、自限性Whattestsshouldbedone…血常规尿常规粪常规血生化血培养骨髓穿刺WidalTestASO……WBC15.9异淋12％，PLT39×109/LPro3+、RBC2+黄色软便，OB(-)肝肾功能均正常结果未到骨髓增生活跃，无异常细胞阴性300U……Developmentofsymptom…

入院次日体检皮肤瘀点瘀斑加重，口腔及牙龈出血。10AM，患者突然出现血压下降，烦躁焦虑，少尿，测血压60/30mmHg，心率120bpm，体温36.1℃，脉搏细速，肢端湿冷，口唇紫绀。神经科体检未见脑膜刺激征及病理反射。Whatshouldwedonow？平卧、吸氧、迅速建立静脉通道；扩充血容量，晶体与胶体相结合；纠正酸中毒，补充碳酸氢钠溶液；使用血管活性物质，尽快恢复正常血压；使用强心药物，纠正心衰；使用肾上腺皮质激素；血压恢复后，使用利尿剂，防治ARF。Followingchanges…经过12个小时的上述治疗，患者血压恢复正常；但是，患者的尿量持续减少，每日50－100ml；11月20日患者出现心慌、气促、咳泡沫痰，测血压170/120mmHg，心率110bpm，双肺底可闻及大量水泡音；急查血生化：Bun12.99mmol/LScr325.2umol/LK+7.1mmol/L急诊血液透析一次，上述症状缓解。What’syourdiagnosisnow？急性肾小球肾炎链球菌感染、无充血出血休克中毒性肾小管坏死生物毒素、化学毒素……

……肾病综合征三高一低病程长感染性休克多器官受损、细菌培养败血症中毒症状重、细菌培养Finally，…11月23日，患者尿量增加至1070ml；11月24日，患者尿量增加至2750ml；11月25日，患者尿量增加至3350ml；11月26日至11月30日，患者尿量缓慢降至每日2000ml左右，复查肾功能及血电解质正常，血常规恢复正常；12月02日，患者痊愈出院。11月22日，患者尿量增加至670ml；Characteristicsofthecase？发热、出血、肾损害；发热出血肾损害，三红三痛出现快；五期经过要分清，白高板低淋巴怪。头痛、腰痛、眼眶痛；面红、颈红、前胸红；发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期；白细胞高、血小板低、异常淋巴细胞出现。肾综合征出血热

(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)临床表现－发热期

1．发热：是HFRS的必备症状。热程越长病情越重,热退后症状加重!2．全身中毒症状：

①“三痛”：头痛、腰痛、眼眶痛。②消化道症状：绞痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。③神经精神症状.肾综合征出血热病人眼结膜水肿临床表现-发热期⒊毛细血管损害

（充血出血期）三红：面、颈、胸（酒醉貌）皮肤出血：抓痕样出血、瘀点、瘀斑粘膜充血水肿：球结膜、口腔粘膜少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。

4.

肾脏损害尿镜检发现红细胞、蛋白和管型等。低血压休克期一般病程4~6日血压下降时间、程度与病情正相关脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少易脑水肿、DIC、ARDS、ARF少尿期发生于5~8病日，持续时间2~5日少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。不怕1、2、3，就怕4、5、6，难过7、8、9尿毒症酸中毒和水、电解质紊乱渗出性水肿加重肾性脑病高血容量综合征

移行期：500－2000mlBUN、Cr，死亡率高

多尿早期：>2000ml

多尿后期：>

3000ml多尿期尿量增多形式与临床意义骤增型24h突增1500ml以上渐增型逐渐增加，平均200~500ml/d停滞型尿量增至500~1500ml/d停滞恢复期

尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复；体力完全恢复需3～6个月；少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。高热面红醉酒貌头痛腰痛像感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿记忆要诀：临床分型体温中毒渗出出血休克肾损伤轻型<39℃轻皮肤粘膜出血点无尿蛋白1～2＋，无少尿中型39～40℃中毒较重，球结膜水肿皮肤粘膜明显瘀斑低血压倾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神症状皮肤瘀斑腔道出血明显休克少尿达5日无尿2日内危重型重型基础上出现以下情况之一者：难治性休克，重要脏器出血；少尿超出5d或尿闭2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水肿；严重感染；脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症腔道出血中枢神经系统合并症肺水肿（ARDS、急性左心衰）继发性感染重要脏器损伤

并发症实验室检查

（一）血常规检查白细胞计数升高，类白血病反应。异型淋巴细胞（15%以上多属重型）血红蛋白和红细胞先升高后降低血小板减少（二）尿常规检查蛋白尿，肾损早期出现，为+++~++++。尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。尿沉渣中发现巨大的融合细胞，系汉坦病毒的包膜蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合，可检出EHF病毒抗原。红细胞和管型（三）血液生化检查BUN和Cr升高血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱(四)凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降、纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。肝功能∶ALT升高，少数黄疸升高。心电图改变∶可心肌损害、传导阻滞。胸片∶可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、IgG抗体。病毒抗原∶血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞。特异性抗体∶IgM1∶20阳性(确诊本病的主要方法)；IgG1∶40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。间接免疫荧光检查WesternBlot用于病毒分型检测（五）免疫学检查病原学hantavirushantavirushantavirus1978年，李镐汪分离出病毒；1981年，中国学者分离到病毒；1985年，抗体检测技术诞生。糖蛋白1糖蛋白2核蛋白汉坦病毒结构模式图病原学流行性出血热病毒布尼亚病毒科汉坦病毒属负链单股RNA病毒圆形或卵圆形双层包膜L、M、S:

聚合酶、膜蛋白、核蛋白

EHFV的血清分型1型汉滩病毒野鼠型

HantannVirus,HTNV2型汉城病毒家鼠型

SeoulVirus,SEOV3型普马拿病毒棕背鼠型

PuumalaVirus4型希望山病毒田鼠型

ProspectHillVirus,PHV

EHFV的血清分型泰国病毒Thaivirus,TV多布拉伐病毒Dobravavirus,DOBV索托帕拉雅病毒Thottapalayamvirus,TPMV辛诺柏病毒Sinnombrevirus,SNV纽约病毒Newyorkvirus,KYV黑渠港病毒Blackcreekcanalvieus,BCCNV长沼病毒Bayouvirus,BAYV安弟斯病毒Andesvirus,ANV图拉病毒Tulavirus,TULV

EHFV的抵抗力怕消毒剂怕热怕紫外线

三怕尚未完全阐明，多认为“汉坦病毒致病是免疫介导的病理反应”天然免疫与适应性免疫的超强反应和严重失衡细胞因子/炎症风暴的大量释放及强烈作用血管内皮损伤和血管渗漏，是其基本的病理特点其他免疫细胞的作用发病机制与病理生理免疫作用固有免疫体液免疫细胞免疫

-免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)

-其他免疫应答Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应

-各种细胞因子和介质的作用发病机制与病理生理病毒直接作用

-病毒血症期,中毒症状

-病毒毒力与临床症状轻重相关；

-病毒感染细胞发生病变；

-体外试验。发病机制与病理生理

多种病原体如病毒、衣原体、立克次体和恙虫均将内皮作为其感染的靶器官之一但惟有汉坦病毒、HHV8、立克次体和恙虫将内皮作为其感染的主要靶细胞ValbuenaG&WalkerDH.AnnuRevPatholMechDis.2006.1:171–98.发病机制

细胞因子效应：TNF-α，各种趋化因子炎性细胞和CTL细胞的损伤效应

VEGF活化直接引起内皮通透增强血小板功能缺陷导致内皮损伤进一步加重HFRS血管渗漏的机制白细胞和淋巴细胞的游走(transmigration)及渗出(diapedesis)（研究表明，细胞因子产生的效应细胞跨血管壁的迁移可能是血管通透性增高的重要原因之一）炎性细胞游走迁移导致内皮通透性增高

已证明HV感染后可引起VEGF转录上调，HV中的NY-1型和ANDV型病毒感染HUVEC可增强VEGF和TNF-α对血管内皮细胞的作用，导致内皮通透增加。VEGF活化直接引起内皮通透增强

生理浓度的血管生成素1(Ang-1)和神经鞘胺醇（S1P）能够抑制HV的上述效应。

血管内皮细胞高表达的跨膜蛋白β3整合素是汉坦病毒的主要受体，β3整合素与维持血管内皮屏障功能密切相关在HV与内皮细胞的相互作用中，整合素（integrin）受体发挥了关键作用。整合素αvβ3是HV致病株的重要粘附受体之一，并且与HFRS和HPS的血管通透性改变及血小板功能异常等致病机制有关。β3整合素与血管渗漏血管内皮损伤+免疫损伤血管通透性血浆外渗出血、休克肾功能衰竭发病机制与病理生理肾功能衰竭

血小板减少及功能障碍DIC渗漏综合征(leakagesyndrome)HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子广泛小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死流行环节流行病学--传染源流行病学--传播途径呼吸道传播气溶胶吸入

消化道传播接触传播母婴传播虫媒传播流行病学--易感性和免疫力人群普遍易感野外工作者汉坦病毒病的全球流行分布图中国HFRS病例分布2004年-2009年我国HFRS月度发病情况流行新态势、新特点流行低于不断扩大，新疫区不断发现宿主动物种类越来越多新型别病毒/毒株不断发现发病数有增无减，特别是俄罗斯、中国等诊断与鉴别诊断诊断依据

流行病学史：疫区、季节、鼠接触史临床特征

：

3大主症及5期经过实验室检查：①WBC升高②异型淋巴细胞出现③血小板减少④尿蛋白大量出现，尿中带膜状物；⑤血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原⑥血清中检出特异性IgM抗体⑦PCR检测EHF病毒RNA三高一低平均误诊率为28.64%省级医院误诊率为51.95%（146/281）市级医院误诊率45.41%（965/2125）县级医院误诊率11.49%（298/2593）原因：-医院越大专业划分越细，导致医师对非本专业的疾病不熟悉。

-本病与职业及生活环境关系密切

-大医院接收的非典型及危重病例较多误诊现状鉴别诊断

发热期∶上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。休克期∶其他感染性休克(如流脑、败血症、毒痢等)鉴别。少尿期∶急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。出血∶流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。三早一就地抗病毒治疗针对病理生理把好“四关”休克、肾衰、出血、感染治疗控制感染减轻外渗改善中毒症状预防DIC免疫治疗治疗--发热期抗病毒和免疫治疗

早期（短于5日内）进行抗病毒治疗。常用利巴韦林、单克隆抗体、特异性Ig、免疫血清等皮质激素最初3日使用，可降热，减低中毒症状、减轻病情甘草甜素制剂：具有皮质激素样作用而无副作用，还有抗过敏作用

补充血容量一早二快三适量晶胶结合：先晶后胶，晶3胶1，胶不过千；慎用大量晶体液纠正酸中毒血管活性药及激素去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺治疗--低血压休克期

治疗原则：稳、促、导、透稳定内环境：

-补液量：前一日尿量+500ml~700ml-补充能量

-纠正酸中毒促进利尿：速尿导泻：硫酸镁、大黄等透析疗法：血透或腹透：高氮质血症、高血钾高血容量综合症治疗--少尿期

适应症:少尿持续4天以上或无尿24小时以上明显氮质血症，血BUN>28.56mmol/l高分解状态,每日BUN升高>7.14mmol/l血钾>6mmol/l.EKG有高耸T波的高钾表现高血容量综合症或伴肺水肿者极度烦躁不安或伴脑水肿者透析终止时间:尿量达2000ml以上、BUN下降、高血容量综合症或脑水肿好转治疗--少尿期--透析疗法

维持水和电解质平衡防治继发感染

治疗--多尿期治疗：液体疗法

是最重要的治疗措施原则：缺多少、补多少、缺什么、补什么;不同病期，区别对待;治疗：液体疗法

发热期：

“平”即平衡。补液量为每日尿量加1000～1500ml，口服为主，以平衡盐液为主低血压期：

“扩”即扩容。要“一早、二快、三适当”，仍用平衡盐液，2000～3000ml/d，渗出明显者可输胶体液，有酸中毒者纠酸；如输入过多，少尿期时回进血管的液体量↑，易诱发高血容量综合征少尿期：

“限”即限制液量。由于大量组织液回流到静脉，故应适当负平衡，24h出液量+400～700ml；发生高血容量综合征者可放血多尿期：

“欠”即宁少勿多。初期只补排尿量的75%，否则易使多尿期延长；注意补K+和Na+,个别也有死于高血钾者中枢神经系统并发症抽搐时应用安定等静注高热致脑水肿或颅内高压处理：

-头部冷敷

-脱水

-地塞米松

-无尿时应考虑透析治疗治疗--并发症消化道出血：

-DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤维蛋白原

-肝素类物质增加时，可应用