连续性血液净化治疗(CRRT)护理

连续性血液净化治疗（CRRT）护理CONTENTS·01.透析模式的介绍02.机器自检与管路预充03.适应症置换液的选择04.常见报警及处理透析模式的介绍01CRRT定义连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）定义为：简称床旁血液净化持续、缓慢的清除水、及溶质尽可能模仿肾脏的清除功能治疗时间持续24h进行血流动力学稳定RRT:单次治疗时间少于24小时称为肾脏替代治疗。IRRT：治疗时间少于24小时间断性肾脏替代治疗。CBP:连续性血液净化技术模式选择（透析治疗模式）CVVH(连续性静脉-静脉血液滤过)CVVHD(连续静一静脉血液透析)SCUF(缓慢连续性超滤)CVVHFD(持续性静脉-静脉高流量透析）CVVHDF(持续性静脉一静脉血液透析滤过)原理对流吸附弥散分子粘附在半透膜的表面和内部超滤压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜CVVH主要通过对流的方式清除中、小分子溶质清除方式肌酐、尿素氮电解质水份化学毒物胆红素炎性因子内毒素血糖CVVHD主要通过弥散的方式清除小分子毒素溶质清除方式肌酐、尿素氮电解质水份血糖CVVHDF主要通过对流+弥散的方式清除溶质清除方式提高了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率提高40%置换液透析液蛋白（免疫复合物、白蛋白）血脂（LDL\HDL)SCUF溶质清除方式无需使用置换液、透析液对溶质的清除不理想，基本无效果有时需额外使用透析治疗目前临床主要用于水肿、难治性心力衰竭，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。其它治疗模式PAP血浆吸附PEX血浆置换CRRT+血液灌流机器自检管路预充02机器自检硬件自检英文代码中文解释PowerRelaytest继电器自检SADreferencetest安全空气检测硬件检测SADcountertest安全空气检测定标Reddetector红色血液检测器自检Bloodleakdetector漏血检测器测试zeropressuretest压力零点自检管路预充时常见报警秤自检原因：秤上的重量不断减少，PV压力在10-200间变化，PA稍低，如有PV或PA报警处理：检查管路及盐水袋和收集袋上的夹子是否打开常是动脉管路水流不通畅导致动脉管夹未打开盐水袋放错地方耗材错误AD自检(Airdectortest)原因：置换液管路不够通畅，或管路已经有液体处理：按“AQ”消音打开AD取出管路按“AQ”复位即灯灭将置换液管路装于AD中如果还未能恢复正常，请用干纱布清洁传感器，或用酒精擦拭管路加热器测试（Heatertest）测试温度达41.5摄氏度就正常，安装时要听到加温版“卡哒”的关闭声。漏血定标测试（BLDCibtationandtest）原因：防置在漏血探测器里的管路应该是光滑透明的，并且不能有气泡，不能有强光照射，红绿灯交替闪烁为正常处理：同气泡排除法，用酒精擦拭管路，干纱布擦拭探测器，避开地灯照射血路密闭测试（Disosableleakgetest）血泵提供压力使PBE峰值达到：375mmhg、PV达到365mmhg报警处理：检查管路连接是否正确，不用的侧枝是否夹闭。静脉回路SAD下方夹子内的管路是否安装到位。检查各压力保护罩是否有进水。PD2高报警，PV传感器进水。液面调整测试（Leveladjustmenttest）壶页面调整失败、PBE、PV、PD2传感器进水报警处理：夹闭传感器帽小管卸下传感器用注射器从传感器帽连接处注入空气，排出液体。泵3定标测试（PumpC_x0008_alibration）泵校准进行中，这时候不能触碰机器，特别是秤重系统，如果触碰，将重新自检报警处理：检查置换液管路连接是否正确置换液管路是否打折置换液上小管是否打折是否使用针头过小的针引流置换液适应症及置换液的选择03急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭或血液透析患者少尿患者需大量补液慢性液体潴留药物过量代谢综合征挤压伤ARDS液体超负荷重症急性坏死性胰腺炎多器官功能障碍脓毒症CRRT临床适应症肾脏适应症非肾脏适应症空气栓塞低血压水电解质平衡障碍出血感染低温并发症

最为常见的并发症，包括留置静脉插管相关的出血和体外抗凝引起的出血。导管留置时间过长。大量液体交换导致体温不升。泵前输注大量的置换液时，由于负压吸引，可导致空气大量进入。超滤过快、过大、患者心功能差。要注意在治疗前、治疗中定期检测电解质、血气，以便及时调整置换液的平衡，以防出现低钾、低磷等。碳酸氢盐优点：符合人体最佳生理状态，是理想的置换液。缺点：不稳定、需现配现用。重症患者的置换液首选：碳酸氢盐乳酸置换液优点：稳定、可储存、使用方便；研究指出乳酸置换液和碳酸氢盐在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无差异。缺点：肝功能衰竭，使用乳酸增加高乳酸血症及机率，增加死亡率，在危重患者中限制使用。置换液的选择研究表明，CRRT中使用碳酸氢盐或乳酸盐患者病死率无明细差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显降低，更适合CRRT。置换液（CVVH)的补充途径后稀释法：滤器后输入特点：节省置换量用量、血液和滤过液溶质浓度相同，但容易凝血。临床上适用于无特殊情况的CRRT患者。前稀释法：滤器前输入特点：血流阻力小，滤过率稳定，残余血量减少，不易形成蛋白覆盖层，肝素用量小、滤器不易凝血，滤器使用长，但溶质浓度低于血浆，需要置换液量，价格昂贵，临床常用。无肝素患者常用此方法报警及处理041、报警监测的意义2、压力报警及处理3、空气压力报警处理4、漏血报警及处理5、液体平衡报警及处理6、断电时回血流程一、压力监测的意义压力监测能使医护人员对体外循环运行情况进行判断，有效地预防问题的发生但在一些情况下也会出现错误判断，如：保护罩与机器压力传感器连接不紧密传感器保护罩进水液面过高使监测管内血液凝固都会引起不正确的压力值所以医护人员要严格按规范操作，并能够判断监测数据是否正确，并能进行有效的干预。动脉压（PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大，正常情况下大于-200mmHg,低于此值时需干预。滤器前压（PBE）直接反映滤器动脉端的压力情况，是体外循环压力最高点，与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血，血液回路静脉端受阻都可导致其压力增大。PBE不仅是压力指标，还是治疗是否能安全完成的指标，各种原因引起的PBE升高，都可造成循环管路接头处崩裂，失血及导致滤器破膜，而使治疗中断。静脉压（PV）血液回流体内的压力，反映静脉回流通畅与否及静脉壶状况的指标，通常为正值，不可低于0以下（通常须在10mmHg以上）。滤出液压（PD2）又称废液压由二部分组成：一部分是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。反映滤器是否受阻，静脉回路是否凝血。滤器压降PFD:计算值=PBE—PV。压力高低与滤器阻力和血流速度有关。血流速度增加，PFD增加。血流速度一定时，PFD反应了滤器凝血的情况。跨膜压（TMP）为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能。滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素：TMP=〔（PBE+PV）/2〕-PD2TMP不可能是负值，出现负值会发生反超，或静脉回路凝血受阻。TMP二、压力报警及意义中心静脉导管贴壁。血泵流速过高。泵前管路扭曲。血容量不足。患者体位改变。压力传感器安装不正确。调整导管、穿刺针位置及连接方向。降低血流量。检查泵前管路，检查管路是否打折或受压。根据患者情况决定继续治疗或结束治疗。调整患者体位。补液口连接输液器盐水，夹闭A端，若压力监测恢复正常，提示压力传感器安装正确，若不正常，则应重新安装压力传感器。原因对应处理建议干预值-150mmhgPA压力过低二、压力报警及意义血泵速度过快。导管或内瘘针不在最佳位置或管腔移位了。静脉管路或病人导管受压打折或凝血。静脉壶凝血。传感器保护罩进水。降低血流流速。纠正导管内瘘针的位置。抚平、调整静脉管路的位置，必要时更换管路。更换静脉或管路系统。针筒抽吸除干，必要时更换传感器所在管路。原因对应处理建议干预值100mmhgPV压力过高二、压力报警及意义血泵速度过慢，血流量不足。导管或内瘘针断开。传感器保护罩进水。传感器保护罩连接不紧密。血滤器凝血。患者的位置相对于设备太低。增加血流流速，判断患者血压情况。固定好导管，做好应急预案。针筒抽吸除干，必要时更换传感器所在静脉管路。重新连接保护罩。更换滤器。增加病床高度。原因对应处理建议干预值10mmhgPV压力过低二、压力报警及意义血流量过高。管路扭结。血滤器凝血。传感器保护罩进水。按滤器容量调节血流。调整管路。更换血滤器，如有必要检查和调节抗凝。针筒抽吸除干，必要时更换传感器所在管路。原因对应处理PBE压力高建议干预值180mmhg二、压力报警及意义滤器凝血。超滤量过大。置换液量过大。使用低系数小面积滤器。血流量不足，血流量与超滤率不匹配。PV高。更换滤器。减少超滤量。降低置换液量。选择合适的滤器。调整血流量。检查静脉管路并整理可能的扭结检查导管接头并进行必要的纠正。原因对应处理TMP压力高建议干预值180mmhg二、压力报警及意义滤器出口端凝血。滤器与静脉壶端管路打折、受压。更换滤器（治疗中尽量保证血流量不断流）。检查管路是否受压打折，纠正。原因对应处理TMP压力低建议干预值180mmhg三、空气报警及处理空气报警（回血管侧）原因静脉管路中有小气泡。静脉管路中血液液面的下降。血流量过高引起的湍流。SAD内的管路变形。SAD盖没有正确关闭。对应处理检查静脉管和静脉壶的气密性；检查管路接头；如果需要手动填充，检查静脉壶液面；从SAD中排除气泡后，清除警报。调节血液液面（打开SAD外盖，手动将肉眼可见气泡弹入静脉壶，置入管路，按向上液面控制键将液面调至壶的2/3。减慢血流速度。复原SAD内的管路。调节SAD内的管路位置并正确合上盖。三、空气报警及处理空气报警（置换液管侧）原因置换液路漏。置换液接头断开。管路中有空气，袋空。管路变形，管路标识线（绿色）放置不对。AD盖未正确关闭。。对应处理更换置换液管路。拧紧置换液管路的接头。换袋。复原AD中的置换液管路，用酒精或纯净水擦拭AD表面和血路管并重新安装管路（绿色向外）。四、漏血报警及处理滤出液管路没有正确安放。检查血滤器，有无破膜。血浆置换（PE）治疗时假报警。正确安装漏血监测管路。更换滤器。漏血重定标，做血浆置换（PE）时需要重复定标。原因对应处理五、平衡报警（重量）意外的重量改变>200g。意外的重量改变<200g。按回车键在显示屏上选择原因：如果没有换袋也未增加或卸下了袋，选择“未换袋”；如果换袋了或是增加或卸下了袋，选择“已换袋”。用“EQ”键确认，禁止按“AQ”键。在未选择“换袋”功能的情况下换袋引起重量改变>200g，完成换袋，再次开始治疗，按治疗复位键。对应处理原因五、平衡报警（超滤量）超滤量高于预期值原因：进/出平衡错误>120/150/180g。夹子关闭。置换液管路扭结。超滤量低于预期值原因：进/出平衡错误<-120/-150/-180g。袋漏。假的进/出平衡。超滤管路扭结。超滤高对应处理：注意袋是自由地挂在秤上的，按治疗复位键。检查袋和液体管路夹是打开的。弄直置换液管路。超率低对应处理：注意袋是自由地挂在秤上。更换漏袋。注意袋是自由地挂在秤上。弄直超滤管路。。对应处理原因五、平衡报警（超滤比例）血流中滤液比例：>30%在后稀释血滤治疗中>35%在血浆治疗中降低置换液流速和/或增大血液流速，建议20-25%检查置换模式是否正确，控制血浆滤出比例在20-25%不超过25%对应处理原因置换液调整方法根据患者血流量、超滤量决定，超滤量越小、血流量越高，置换液量就越大。方法：断开连于病人的动脉侧，从安全空气检测（SAD）上卸