PIVAS各项管理制度

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目录第一章静脉用药调配中心管理制度第一节静脉用药调配中心各项工作制度一、工作总制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、文件管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、安全工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四、工作质量监控制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．五、临床药师参与临床静脉药物治疗制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．六、交接班制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．七、医用耗材管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．八、职业防护制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．九、审核处方制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十、摆药制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十一、核对制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十二、辅助与配置制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十三、复核包装与发放制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十四、清场清洁消毒工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十五、临床调研制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十六、废弃物处理管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第二节药品管理制度一、二级药库工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、质量信息管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、药品贮存、储存制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四、医用冰箱及冷藏药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．五、药品效期管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．六、破损药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．七、药品保管、养护制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．八、药品清点制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．九、共享药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十、不合格药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 十一、药品报损制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十二、滞销药品管理规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十三、退药制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第三节静脉用药调配中心教学、科研管理制度一、教学管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、带教人员选拔任用制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、带教工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四、“三基三严〞培训学习制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．五、各级药护人员继续教育制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．六、进修人员管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．七、实习生管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．八、工作人员培训及考核制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第四节静脉用药调配中心人力资源管理制度一、静脉用药调配中心药护人员岗前培训．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、药护人员分层次管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、绩效考核制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 四、奖惩制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 五、个人卫生及体检制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 第二章静脉用药调配中心人员及岗位职责一、主任职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、护士长职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、各级药师〔士〕职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四、临床药师职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．五、各级护师〔士〕职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．六、质量控制小组职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．七、工人职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．八、静脉用药调配中心各岗位职责............................................第三章静脉用药调配中心工作流程一、审方工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、排药工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、核对工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四、配置工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．五、TPN配置流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．六、复核包装及运送工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第四章静脉用药调配中心医院感染的预防与控制管理一、医疗废物法制化管理重申规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、医院感染的控制方案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、医疗废物交接、登记、转运制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四、PIVAS的医院感染管理要求...........................．.............五、PIVAS药物配置期间的安全控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．六、PIVAS一次性使用无菌医疗用品的管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．七、PIVAS消毒灭菌效果的监测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．八、PIVAS的医疗废物管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．九、PIVAS医疗废物处理原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第五章静脉用药调配中心应急预案一、预防措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二、过失事故处理应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三、电脑网络故障应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四、风机设备故障应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．五、停电应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．六、停水应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．七、泛水应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．八、失火时紧急疏散应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．九、失窃时应急处理预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十、人力资源紧急调配应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十一、细胞毒药物的溢出应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．十二、医疗废物意外事故的紧急处理预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第一章静脉用药调配中心管理制度第一节静脉用药调配中心各项工作制度工作总制度一、负责本院住院病人静脉药物的配置，监视合理用药，调配药品、保管药品、药品消耗统计、盘点等工作。二、审方时，严格按照“四查十对〞审核，密切注意药物之间的相互作用、配伍禁忌，如有疑问及时与病房医师联系，准确无误前方可调配药物。拒绝调配有配伍禁忌、滥用药品、超剂量等不合格的处方。如患者因病情确实需大剂量用药，可遵照“双签字〞制度，让负责该患者的医师双签字，并说明病情及原因后发药。三、调配时，严格按照操作规程，一丝不苟，严格执行医嘱，按处方要求和药物剂量进展无菌配置。四、核对成品药时，按处方要求，逐项对照核对。五、药品定位存放，定期检查质量，定期检查药品效期、批号。对变质、破损药品登记制表，经中心主任批准报废处理。六、严格执行国家物价政策，药品调价时及时制表报盈亏信息。七、实行月盘点制度，盘点准确，账物相符，误差率为±0.3%。八、遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗、不串岗，保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。九、建设过失事故登记制度，发生重大过失事故时必须及时向上级报告。文件管理制度一、有关PIVAS工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运转及故障时相关记录、处方双签字、药品出入库、药品抽检和相关特殊保存记录、有关配置环节的各项记录、质量控制与整改记录、药品配送与验收记录、病房医护人员及患者反响与整改记录等各项工作均需有相关文字记录，有效保护患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。文件繁多，且具有法律效益，特制定该文件管理制度。二、PIVAS文件由护士长负责管理，护士长不在时由总务人员负责管理，各班次工作人员均须按管理要求执行；三、PIVAS文件要定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丧失，不得随意涂改，用后必须放回原处；四、PIVAS各种文件按规定书写与记录，护士长要定期检查，发现书写不标准时，及时指正，确保质量。五、各种文件按照相关规定中的保管期限妥善保管。相关规定中没有保管期限的，应保存至最后一次纪录后2年方能销毁。安全工作制度一、药品的安全管理、安全调配、设备的安全使用及相关文书表格的使用和管理，是PIVAS安全管理的重中之重，它直接影响着病人和医院的利益及科室运转的成败。防患胜于未然，针对安全管理的方方面面，制定该项制度。二、PIVAS应配备品种、数量充足的消防设施，包括消防栓、干粉及泡沫灭火器。工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。三、易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用中应注意防止洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。四、对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。五、毒性药品使用应按特殊药品相关管理方法执行。六、对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。七、对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常前方可使用。八、对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。九、任何人不得私配药库钥匙，负责人持有二级库钥匙，按时开关，不得将钥匙交与他人保管。十、所有工作完毕离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。十一、个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带入工作场所。工作质量监控制度一、有反响有监视方见工作成效，PIVAS在摸索中开展，为保障药品调配质量，建设各环节工作质量监控和反响机制，以保证及时发现工作问题和过失隐患，提升服务质量。二、工作目标：对审方、排药、核对、配置、复核等环节工作质量检查，发现问题后及时指正、通告，使相关人员及时汲取教训。总结问题发生的根源以改正工作中存在的缺乏，全力保障配置质量安全、可靠，全心全意为患者用药服务。三、工作内容：〔一〕每天7am-9am，由工作经历丰富的同志负责对配置间内配置质量、复核质量进展监控、指正，发现任何违规问题例如配置人员违反无菌操作原则等，立即指正。〔二〕每天2pm-4pm，由2位经历较为丰富的工作人员对核对质量、卫生质量、药品管理质量进展检查，发现问题后，与责任人一同处理，使责任人及时汲取教训，改良工作方法，杜绝再犯类似过失。〔三〕工作质量监控中发现的各种问题，需及时交接班，以及时制止问题的恶化，保障配置质量安全性。〔四〕由固定人员在月底进展总结、打印，装订成册，以进一步指导PIVAS工作的开展。现我PIVAS存有《PIVAS工作质量监控表》《PIVAS药品管理质量监控表》2种质量监控文书。四、本卷须知〔一〕工作目标是全心全意保障患者安全用药，要求各位工作人员端正工作态度，发现问题，勇于及时指正，不抱怨、不当“老好人〞；〔二〕问题发生后，责任人应立即如实反映情况，反省过失教训，引起他人警觉，以及时制定更正措施，也帮助科室制定此类问题的解决方案；〔三〕检查质量时，不可流于形式，使质量监控工作费时费力且无效，否则当问题发生后，质量监控人员同样负有责任、承受惩罚。因此应注意全方面、有侧重点寻找问题。检查卫生状况时，应格外注意死角问题。临床药师参与临床静脉药物治疗制度一、随着科技的进步，药品更新换代也愈发加快，临床医师相对跟不上药品信息开展的速度，为更加合理地保障病人用药，临床药师走进病房，贴近患者，针对病人病情和医师医嘱，给予专业的药学服务，提出合理性用药方案或建议，特制定该项制度。二、在明确临床药师职责的情况下，建设健全临床药学工作制度，充分发挥临床药师在医院临床工作重点的作用，完成好历史赋予药学工作者的神圣使命，真正做好促进临床合理用药、保障人民安康。三、深入临床了解药物应用情况，对临床用药提出改良意见；四、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出合理建议；五、指导护士做好药物请领、保管和正确应用、配置等工作；六、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反响药物安全信息；七、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；八、分析临床用药，逐步开展药物评价和药物利用研究。交接班制度一、PIVAS工作人员实行五班轮岗制，值班人员应严格遵照排班表值班。二、每班次必须按时交接班、接班者提前15分钟到岗，清点各种物品及毒麻药品，掌握当日各工作环节情况，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完本钱班的各项工作、遇到特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开。交班者必须写好书面交班，处理好用过的物品，应为下一班次做好用物准备。四、交班时要具体到各个细节，不得有遗漏，交班过程中发现药品、物品交代不清，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生过失事故或物品遗失，应由接班者负责。五、各项表格文字记录应由具有职业资格的人员书写，如进修或实习药师〔护士〕书写交接班时、应由带教教师负责修改并签名。六、交班内容应全面客观真实、该班次发生或所遗留的问题要详细交接，不得吞噬信息，任何工作人员都要正确描述事实真相、不得隐瞒实情，以免延误问题处理或给下一班次造成重大隐患。七、晨会交接班由主任、护士长主持，全体人员应当严肃认真听取各班次的交班内容。必须做到交班记录要写清，口头要讲清，各环节现场要看清，所有问题必须交接清楚，交接不清不得离岗。八、给予监视机制、质量控制小组适时监视，发现问题及时指正，防止交接班流于“形式〞。九、工作人员对重点内容作详细记录。医用耗材管理制度静脉用药调配所用医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。一、医用耗材和物料的的请领、保管与养护应当有专人负责，做到定位、定物、定量。二、应当有适宜的储存室，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或干净区内。一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉枯燥，通风良好的物架上，距地面≥20—25cm、距天花板50cm、距墙壁≥5cm。三、无菌物品入库时，应严格抽检，检查包装是否潮湿、密封性、完整性、有效期、失效期、批号、产品合格证等，无菌物品与非无菌物品分别放置，标示清晰醒目，按有效期先后顺序摆放，效期近的先用，不得与其他物品混放。四、静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，严格抽检，发现问题立即退回。使用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。职业防护制度针对在药物配置及操作过程中可能出现的药物溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸收细胞毒性药物，形成潜在的身体危害，为确保静脉用药调配中心〔简称PIVAS〕工作人员职业安全，尽可能的降低职业风险，特制定本制度。一、PIVAS职业损伤的危险因素〔一〕机械性因素主要是配置过程中被配置药物的针头刺伤、玻璃安瓿割伤而引起的损伤。〔二〕化学性因素主要在配置细胞毒性药物的过程中，会出现药物溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸收细胞毒性药物，形成潜在的身体危害，经常接触可能引起白细胞减少，自然流产率增高，而且有致畸、致突变的潜在危险。〔三〕心理性因素在PIVAS工作的压力中有：心理压力、工作负荷及工作危险等。〔四〕工作性质对工作人员造成的损伤由于长时间同一姿势高强度的工作，可能带来的肩周炎、颈椎病等疾病的潜在危险。〔五〕工作环境对工作人员造成的损伤相对密闭的工作环境、机器发出的噪音等给工作人员心里、身体造成一定的压力，从而造成一定的损害。二、防护对策〔一〕强化职业安全教育定期加强PIVAS工作人员的职业安全教育，提高安康防护意识是减少职业损伤的关键。管理者首先应该建设职业安全观，树立以人为本，促进安康的管理理念，加强对工作人员理论培训、自我防护意识的教育，强化预防观念，严格执行操作规程和安全防护措施，应用多种方法宣传职业安全与防护的重要性与重要意义，如；制作宣传册、制作宣传板、举办“职业防护〞、“预防针刺伤〞等专题讲座，提高防护能力。〔二〕加强标准化管理管理者从决策上重视安全防护，有相应的监视机制，组织和制定严格的防护方案，定期为工作人员进展体检，合理安排休息、休假，保护工作人员合法权益。〔三〕完善防护设施设有百级层流生物安全柜、水平层流台，提供防护用品和设备，把对工作人员的损害减少到最小。〔四〕实行人性化管理合理配置工作人员，体谅工作人员工作的繁重，减少工作人员工作超负荷现象，妥善处理人际关系，营造良好的工作气氛，从而减轻工作人员压力。医院为全体在职、在岗护理人员提供免费体检，每年体检一次。〔五〕自我心理调适定期组织工作人员学习心理安康知识，或进展心理指导，学会调整自身心态，应对压力的有效方式，掌握减压的方法，如放松、回避、疏泄、转移、自我暗示、锻炼等。三、教会工作人员掌握正确自我防护技术〔一〕防止机械性损伤教育工作人员在工作中要注意力集中，操作标准熟练，并对使用过的针器、锐器做安全处理，不要将针头套回针帽；使用过的针器、锐器应尽快投入锐器盒，容器外表应有醒目标志；出现针刺伤时，立即用肥皂水和流动的水冲洗伤口，挤出伤口的血液，然后用0．5％碘伏、75％酒精消毒后包手。〔二〕防止化学性损伤1、配药前准备〔1〕配置细胞毒性药物需在百级层流的生物安全柜内进展，生物安全柜按要求进展年检，配药前30分钟开启风机。使用防护屏障、穿一次性防护服、戴双层口罩、帽子、两副乳胶手套、戴护目镜或防护面罩。〔2〕操作室要分清洁区和污染区，操作台覆盖一次性防渗漏防护垫。2、配药操作规程〔1〕严格按照无菌技术操作原则进展各项操作。〔2〕在操作台中央部位进展配药操作。〔3〕配置细胞毒性药物时，防止正压或强负压操作，防止产生气雾，应推入等量空气，将药液吸出。〔4〕翻开玻璃安瓿药物配置时，应轻敲其顶部和颈部，使用无菌纱布包裹瓶颈，如药液为粉剂将溶媒沿瓶壁注人瓶底，待药液浸透后再混匀。〔5〕抽取药液量不能超过注射器容量的3／4，防止注射器活塞脱出。〔6〕手套破损时及时更换。〔7〕假设不慎将药液溅到皮肤上，应立即用肥皂水和大量清水局部冲洗至少15分钟。〔8〕药液配置好放在防渗漏无菌巾上备用。〔9〕假设配置过程中发生大小剂量溢出，应遵循大小剂量溢出处理原则。3、配药后废物处理〔1〕立即对废物进展分类、收集，化疗药物性医疗废物应与其他医疗废物严格分开。〔2〕配置后产生的废物及污染的物品放入双层黄色医疗垃圾袋中，针头、玻璃安瓿分别放入锐器盒中，3／4满时封口，并注明“化疗药物性损伤性废物〞。〔3〕操作完毕后，脱去手套用肥皂及流水彻底洗手。〔4〕操作完毕后，风机继续运转30分钟后关闭。审核处方制度一、审方人员应逐项审核静脉用药医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时反响处方医师，请其调整。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药不合理或者不能保证输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。二、经审核适宜用药的医嘱，打印成输液处方标签，输液标签内容应当符合相关规定，用药信息应完整、清晰。三、根据患者治疗需要，按药品性质、用药时间统一分配输液顺序、药品种类，以便于下一环节工作。发现不标准处方应置于指定位置，统一反响。四、及时接听，解决临床医护人员反响的相关用药疑问。与临床医护人员沟通时，注意使用文明礼貌用语。摆药制度一、按摆药任务统一打印摆药单。二、摆药前，准备好相关用物，摆药时二人一组，一人摆药，一人复核。三、摆药时，需检查药品的药名、规格、剂量、批号、生产厂家、药品的完好性及有效期等，按药品种类放置于药盒内统一入配置间，按相关配置任务置于相应操作台旁。高致敏性药品、高危药品等特殊药品应当有特殊标识，容易混淆的药品应注意区分放置。摆好的冷藏药品应放置在2-8℃的冰箱内，配置时再统一入配置间。四、摆药后，整理、擦洗、消毒相关用物。核对制度一、严格按照“四查十对〞制度查对处方。发现不标准处方，统一交由审方人员反响临床更正。二、核对时，审核处方合理性、标准性、适宜性，无误后，按处方标签对应液体贴签，贴签同时核对液体名称、规格、浓度、性状、澄清度等，签名或签代码。核对人员不得随意变更输液顺序，遇到疑问时，及时反响相关责任人。核对抗肿瘤药物时，应双人核对。三、核对后，将液体置于相应批次的筐内，单用药品按药品品种集中放置，可配伍药品按科室集中放置，以便于下一环节工作。辅助与配置制度一、在调配操作前30分钟，按操作规程启动干净间和层流工作台净化系统，并确认其处于正常工作状态，室内外压差符合规定。二、按无菌操作规程，进入干净区配置间，按配置任务配置。三、配置时，应俩人一组，一人辅助，一人配置，严格按照“三查七对〞、“四查十对〞、无菌操作原则等制度配置。辅助人员负责配置前准备、消毒，配置中监视，配置后复核。配置时，发现问题，及时反响组长统一处理。四、配置可配伍药品时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序参加。对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应按规定加药顺序配置。配置细胞毒性药品及抗生素时，生物安全柜前窗玻璃不可高于安全戒备线，以确保负压。五、辅助人员复核后，单用药品按病区放置、可配伍药品按科室放置到已配置药品专用药筐内，传递至包装间。化疗药复核后，应在配置间内完成双层包装再传递至包装间。六、清场时，严格按照操作规程，清洁、消毒操作台，并及时登记相关文书。复核包装与发放制度一、检查输液袋〔瓶〕有无裂纹，输液应无沉淀、变色、异物等。二、进展挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象。三、按输液标签内容逐项核对科室、成品输液药名、规格、用量、时间、性状，各岗位操作人员签名是否齐全，确认无误后应签名或代码；四、经复核合格的成品输液，用适宜的包装袋按病区包装，登记送药登记本。五、将药品按科室置于密闭容器内，加锁或加封条，按送药任务安排送药工人送至各病区，同时做好交接工作，由病区药疗护士开锁或启封后逐一清点、核对，注明交接时间并签名。清场清洁消毒工作制度一、工作完毕后，各相关操作岗位〔间〕不得存放原料、辅料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库〔柜〕。二、因特殊情况不易转移的半成品〔中间体〕及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。干净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面三、小型器具送至器具间进展清洗后放入器具存放间，专用工具经清洁消毒后定位存放。四、清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进展检查，防患于未然。五、清场清洁消毒工作除日常进展外，每周应有两次对室内、外清洁处理一次，每周大消毒一次。干净室按干净室管理制度中清洁消毒处理方法进展。干净室内墙面、地面、设施除常规清洁外，必要时也要进展消毒处理。六、清洁卫生工具及消毒剂应当定期轮换，选用的消毒剂不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染并定期轮换。七、干净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。八、工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。九、工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙，以防鼠害。十、室内外卫生应划分卫生假设干区，责任到人，并有检查措施。十一、认真做好各操作岗位清场清洁消毒记录，并有检查人员签字。临床调研制度一、临床调研分为日调研和月调研，调研人员须掌握PIVAS各个环节工作流程及相关药品的理论知识。二、调研人员使用文明礼貌用语，经临床护士同意后进入治疗室解决问题。三、调研人员应及时处理遇到的问题，对临床护士提出的问题应及时向科室反响。四、调研人员应保持畅通，随时与科室联系。五、日调研人员须将每一天每一个科室的问题汇总，与临床科室及时、有效的沟通，并做相关记录。六、月调研人员须每月调研一次，统一在次日晨会时交班，使每月遇到的问题及解决措施与大家一起分享。废弃物处理管理制度第二节药品管理制度二级药库工作制度药品的请领、抽检、保管、养护与拆零应当有专人负责。一、药品的请领：〔一〕药品的请领应当根据每日消耗量，填写药品请领单，定期向药库请领，药品请领单应当有负责人或指定人员签名。〔二〕不得直接对外采购药品，所需的药品一律由药品采购中心供给。二、药品的验收：〔一〕依据药品质量标准、请领单、发药凭证与实物逐项核对，包括品名、规格、数量、生产厂家及有效期是否正确，药品标签与包装是否整洁、完好，药品信息是否清晰完整，核对合格后抽检；〔二〕抽检时，对药品质量有质疑、药品规格数量不符、药品过期或有破损等，应当及时与药品采购中心沟通，退药或更换，并做好记录。三、药品的储存管理与养护：〔一〕药库应当干净、整齐，地面平整、枯燥，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求；药品储存应当按“分区分类、货位编号〞的方法进展定位存放，按药品性质分类集中存放；对高危药品应设置显著的警示标志；〔二〕做好药库温湿度的监测与记录；〔三〕标准药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包装图示标志的要求，不得倒置存放；〔四〕每种药品应当按批号及有效期远近依次或分开堆放并有明显标志，遵循“先进先出〞“近期先用〞和按批号发药使用的原则；〔五〕对不合格药品确实认、报损、销毁等应当有标准的制度和记录。〔六〕药品在库时，做好拆零、信息标示及自检等工作。四、药品每月清点，保证账目相符，如有不符应当及时查明原因，加强药品本钱核算和财务管理制度。五、药库账册及各项文书记录应完整、标准、清晰。六、药库安全〔一〕做好防火、防潮、防爆、防盗工作，有条件的单位可与“110〞联网，非二级库人员不得入内。〔二〕易燃、易爆品应储存于危险品库内，不得与其它药品同库存放，并应远离电源。〔三〕危险品应分类存放，特别是性质相抵触的物品〔如强酸与强碱〕、灭火方法不同的物品应隔离储存。危险品库应严禁烟火，不准明火操作，并应有消防安全设备〔如灭火箱、沙箱等〕。危险品的包装和封口应经常检查，如有破损、渗漏，必须立即进展安全处理。〔四〕需特殊贮藏的药品，应按规定放置，确保药品储存安全。〔五〕下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。质量信息管理制度为加强药品质量信息管理，保障患者用药安全，特制定本制度。一、药品质量信息由负责人指定专人负责管理。二、药品质量信息包括药品质量反响登记、破损药品登记、近效期及失效药品登记等。三、药品质量反响登记要求在发现药品质量问题时应随时登记，如药品偶然发现有质量问题，登记后予以调换，定期汇总报告药库；如发现大量药品存在质量问题，要及时报告药库。药品质量反响登记本要妥善保存，保存期限为最后一次登记后2年。四、破损药品登记、近效期及失效药品登记等每月汇总一次，在电脑上保存并报药库。五、近效期药品要及时公示并贴近效期药品标签。药品贮存、储存制度一、在药品的贮存、储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监视管理局〔SFDA〕的有关要求，按国家药典、部颁标准执行。〔一〕遵循安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓库，堆放标准、合理。仓库应有符合安全要求的照明、消防、防盗设备。应有与药品陈列、储存相适应的橱、柜、架、垫等专用设备。〔二〕应按照需要，配置必要的库房温湿度监测和调控设施；根据药品储存条件要求，保证药品的储存质量，常温区域10℃～30℃，阴凉区域不高于20℃，冷藏区域2℃～8℃，库房相对湿度40％～65％；药品堆放与散热或者供暖设施的间距不小于30厘米，距离墙壁间距不少于20厘米，距离房顶及地面间距不小于10厘米。〔三〕按照药品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求：药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药应分区存放等。〔四〕库存药品应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛，药库面积应到达规定要求。药品与地面距离不小于10厘米，与墙、屋顶、梁柱距离不小于30厘米。〔五〕药品存放应实行色标管理。待验区、退货药品区——黄色；合格区——绿色；不合格区——红色。〔六〕需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存；需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施〔如专柜带锁〕和相应保管制度，精、麻、毒、放射药品按相关规定进展存放；需冷藏的药品用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度。〔七〕药品储存应摆放整齐、有序易于取用，药品标签应与药品一一对应，对于包装相似、看似、听似药品应分开存放并有警示标识。〔八〕对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放，专账记录，并有明显标志。〔九〕实行药品的效期储存管理，对效期缺乏3个月的药品应按月进展催用。〔十〕储存中发现有质量问题的药品，应立即将其集中控制并停用，报质量管理员处理。〔十一〕保持库内环境、货架的清洁卫生，定期进展清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。二、对存在以下情况的药品应隔离存放，及时退回药库，直到销毁或返还给供给商，并作书面记录：过期；变质；被污染；标签丧失或模糊不清；退货；破损。三、药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承当赔偿责任。四、药物储存条件名词的说明〔药品储存必须符合药品储存要求〕：避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。阴凉处：不超过20℃；凉暗处：避光，不超过20℃；冷处：2℃～10℃。医用冰箱及冷藏药品管理制度一、冰箱使用环境温度为10～32℃，湿度小于85%。在高温高湿环境下，玻璃门可能会凝露，属正常现象，不影响箱内储藏温度。如出现凝露现象，请尽快改善通风条件，同时降低环境温度。二、冰箱需放置在枯燥通风，不受阳光照射的环境中，设备左右两侧，上部及背部空气流通空间不得小于30cm。三、存放药品时参照箱体内负载线位置，严禁超越负载线和搁物架四周的围栏，以免堵塞风道，破坏箱体内温度稳定性。四、药品较多时请分批存放，每批不得超过箱体容积的三分之一，放入首批药品后，待显示温度稳定后再放入第二批，以确保箱体内温度的稳定。五、设备使用过程中，存取药品开门时间过长，外部热空气进入箱内，会引起高温报警，属正常现象，请注意尽量减少开关门的时间和次数。六、设备通电运行前，请将电池开关翻开；当机器长期不使用时，请将电池开关关闭。七、箱内安置有模拟物品感温盒，显示板显示的温度为感温盒的温度，与箱体内空气温度有一定差异属正常现象。八、每隔三个月要定期清理冷凝器，防尘罩上的灰尘，以确保设备正常运行。九、冰箱要设专人管理，每周负责冰箱的清洁除霜。除霜前先将箱内药品移动到其他箱内，断电前方可除霜。除霜完毕后通电温度恢复到正常值时才可将药品移回。并做好登记。十、排药人员摆完冷藏药后，需清洁冰箱，并登记箱内各层的相应温度。十一、冰箱内药物要分类有序放置，高危药品专柜、抗生素药品专柜、营养药专柜贵重药品使用须做好登记，药品开启未使用完，应注明开启时间，并用无菌瓶口贴覆盖，已备下次再用。十二、冰箱内药品要做到无过期、无受潮、无霉点、无丧失。十三、医用冰箱内一律不得存放与医疗无关的一切物品，不得存放私人物品。十四、冷藏药品贮藏的温度应符合冷藏药品说明书上规定的贮藏温度要求。十五、贮藏冷藏药品时应按冷藏药品的品种、批号分类码放。冷藏药品应进展24小时连续、自动的温度记录和监控，温度记录间隔时间设置不得超过30分钟/次。

十六、温度报警装置应能在临界状态下报警，应有专人及时处置，并做好温度超标报警情况的记录。制冷设备的启停温度应设置在2℃～8℃。

十七、冷藏药品的收货区应设置在阴凉处，不得置于阳光直射、热源设备附近或其它可能会提升周围环境温度的位置。

十八、冷藏药品的收货、验收记录应保存至超过冷藏药品有效期1年以备查，记录至少保存3年。

十九、冷藏药品应按《药品经营质量管理标准》规定进展在库养护检查并记录。发现质量异常，应挂黄牌暂停使用，做好记录。及时报告药品采购科。二十、冷藏药品贮藏、运输设施设备应有校准方案、定期维护方案和紧急处理方案，有专人定期进展检查、校准、清洁、管理和维护，并有记录，记录至少保存3年。安全警示：一、非专业人员不得随便开启控制箱顶盖，以免损坏内部仪器和对人身造成伤害。二、冷藏柜的顶部严禁搁放物品，防止因重物挤压或者液体流入控制箱内对内部设备造成破坏。三、冷藏柜的上部空间不能有悬挂物，防止因物体脱落损伤柜体。

药品效期管理制度为标准药品效期管理，提高管理水平，降低药品损耗，为患者提供安全有效的药品，特制定本制度。一、药品的有效期是指对药品在规定的储存条件下能保持其质量的期限。二、二级库对药品实行效期管理制度。三、距有效期不大于6个月的药品为近效期药品，有特殊规定的除外。四、验收药品时要仔细核对批号、有效期，认真保养在库药品，每月进展药品效期检查。药品按照“先进先出，近效期先用〞的原则发放。五、二级库每月对上报近效期药品查找原因，核实情况后反响药品采购科，确定近效期药品的处理方式，及时接收、退回、调拨、通知相关科室优先使用等方法以防止药品过期；距药品有效期缺乏一月的药品一律停顿发放，通知退回至药品采购科，药品采购科通知供给商退回。六、发药时未按照药品“先进先出，近效期先用〞原则造成的近效期药品，由发药部门承当损失。七、抢救用药、紧缺药品等特殊情况下造成的药品近效期及药品损失，报科室质量管理领导小组决定处理方式。破损药品管理制度为标准药品管理，减少药品损耗，提高工作人员责任心，特制定本制度。一、工作人员应本着实事求是的原则，如实汇报破损情况，将破损药品放入指定的位置并如实填写破损药品登记本，不得随意丢弃或隐瞒不报。二、药品为原包装破损，应登记并将药品与外包装一同交与负责人，由负责人汇总后交由药库处理。三、工作人员由于工作不慎造成药品破损，应如实汇报，并填写破损药品登记本，由负责人定期汇总，填写破损药品清点表报科主任批准；责任人应自行承当损失金额。四、如工作人员知情不报，一经发现，由责任人按药品金额的2倍予以赔偿。工作人员在药品上架时，应确认包装箱中无药品前方能将包装盒丢弃。否则，一经发现，无论药品是否找回，都由责任人按药品金额予以赔偿。药品保管、养护制度为加强药品管理，保证药品质量，保障患者用药安全，特制定本制度。一、按其药品的剂型分类储存。二、毒麻药品必须单独储存在保险柜中并专人、专柜、专帐管理。三、需冷藏保存的药品必须在冰箱冷藏，需冷冻保存的药品必须在冰箱冷冻层储存。每日应检查冰箱的温度是否在符合要求〔冷藏2-8℃、冷冻0℃以下〕上。四、按照有关程序的规定储存、养护药品。五、药品应按照规定实行效期管理，用旧存新，以保证药品质量。近效期药品要有明显标识，提示调剂人员注意，并积极与药库和各相关使用部门沟通，以减少浪费。六、发现药品质量问题，应立即按程序报告本部门主管、主任、质量管理员，暂停发放。七、领药人员应在保证药品供给的同时，积极与药库人员沟通将库存量压到最合理。八、保持清洁、整齐，应设防火、防盗、通风、防水设备，并有兼职消防安全员。配合医院灭鼠、灭蟑。九、按照《药品清点制度》的规定清点药品。药品清点制度为加强药品管理，增强管理人员的责任意识，特制定本制度。一、药品清点〔一〕麻醉药品、毒性药品、Ⅰ类精神药品由专人负责、逐日清点，做到账、物相符；贵重药品定期清点，账、物相符。〔二〕每月末进展药品大清点。〔三〕工作人员必须参加清点。〔四〕药品清点表〔一式三份〕内容〔包括药品名称、规格、单位、数量等〕，不得随意涂改，假设需修改，则修改后责任人〔清点人或负责人〕必须签字或盖章，否则须追究其责任。〔五〕所有清点数据必须以实际清点或换算的数量为准，不得以猜测数据、伪造数据记录。〔六〕药品清点应于静止状态下进展。静止状态指清点期间不得发生与清点有关的药品账务和药品实物的入出操作。不能做到完全静止时，应对各种操作的影响进展评估，并对账、物进展相应地处理，尽量减少一般业务操作对清点的影响。清点前应完成所有药品账务的入出操作。〔七〕清点时应严谨、细致，实事求是，力求清点的准确。〔八〕清点完毕时，清点人员将药品清点表整理后统一交给负责人，经负责人同意前方能离开岗位，否则按早退处理。二、药品统计〔一〕负责人或安排专人负责药品清点后的统计工作。〔二〕清点完毕后10个工作日内做出统计结果，并将统计结果随同药品清点表及时上呈报表，一份交给科主任，一份交给计财部，一份部门留底。〔三〕药品统计人员对药品价格、金额、统计结果等不得随意涂改，假设需修改，则修改后必须签字或盖章，否则须追究其责任。三、责任及奖惩〔一〕部门负责人、清点人、统计人必须在药品清点表相应位置签字或盖章，每发现一处扣发奖金10元。〔二〕对药品清点及统计工作修改后未签字或盖章的，每发现一处，扣发责任人奖金10元。〔三〕药品清点、统计结果必须准确，否则按错误金额的10%扣发奖金，直至扣完当月奖金；药品清点、统计结果的书写必须标准、清晰可辨。假设因此引起统计错误，则按错误金额的10%扣发奖金，直至扣完当月奖金。〔四〕负责人对本部门的药品清点工作总负责，假设因安排不当或失误造成药品漏点或重复清点，按漏点或重复清点金额的10%扣发负责人奖金，直至扣完当月奖金。共享药品管理制度为加强药品管理，增强配置人员的责任意识，特制定本制度。一、配置药品时要实事求是，严格遵循医嘱。二、每天配置完成后要及时准确的将共享药品进展登记。三、统计共享药品时要准确无误，每月查询药品价格。四、每月将共享最多的药品进展交接班，有利于药品的管理。五、每月及时将药品共享统计表交于药库管理人员，使账目相符率到达百分之百。不合格药品管理制度为加强药品管理，保证药品质量，保障患者用药安全，特制定本制度。一、质量不合格药品的范围：〔一〕入库验收中发现的质量不合格的药品。〔二〕药品发放后，由患者或使用部门发现的质量不合格的药品。〔三〕在库养护中发现的质量不合格药品。〔四〕国家公布质量不合格的药品或明令制止销售的药品，药品监视管理部门抽检不合格的药品。二、指定专人担任质量管理员，负责质量不合格药品确实认和处理工作。三、质量不合格药品确实认：〔一〕入库验收中出现的质量不合格的药品，验收者将药品放在指定区域并报告负责人，由负责人确认后立即报告药库。〔二〕药品发放后，由患者或使用部门发现的不合格药品，由负责接待的工作人员确认后，填写“药品质量反响登记本〞，并将药品放在指定区域，负责人定期汇总，上报药库；如出现大量药品质量不合格的情况或某一药品频繁出现质量不合格的情况，负责人要立即报告药库。〔三〕在库养护出现不合格药品，发现者将药品放在指定区域，报告负责人，由负责人确认后定期汇总、报告药库。〔四〕国家公布的质量不合格的药品；明令制止销售的药品；药品监视管理部门抽检的不合格药品，质量管理员得到通知后，立即将药品清点，放在指定区域，报告负责人，由负责人确认后报告药库。药品报损制度一、有效控制药品报损率在合理范围，使报损药品及时标准地销毁，防止报损药品流失。二、出现以下情况可以申请报损：抢救车、小药柜的基数药品因接近失效期，或因印字模糊不清无法使用的，由所在部门向护理部填写报损单，经护理部主任和主管院长批准后，由护理部门报损。药品重新申领，同时将报损药品送至登记，由统一做销毁处理。重新申领药品的品种、数量必须和报损药品相一致。药品接近失效期，平时用量较小但又必备的，如解毒药；由于意外事故，如水管爆裂，地震等导致药品损坏的；储存中发生难以防止的破损、变质的药品。按药品法律法规规定必须报损的药品。三、报损程序：由各部门药品管理人员填写药品报损单，报科室〔病房〕负责人核实、确认并签字；科室〔病房〕负责人和药学人员按申请单内容逐个核实药品，确认后签字，并分别上报护理部主任和药剂科主任；主任确认、签字后，上报分管院长；分管院长认为属实并确认属于可报损范围的，签字批准报损；报损单送至计财部核准消掉财账，转至各相应部门消掉物账，报损单与物账明细一起留存备案，报损药品由特定部门每月集中报损处理一次，销毁处理应符合环保原则。记录除负责人签字外还需至少一名证明人签字。特殊管理药品销毁应上报药品监视管理部门处理。报损药品的全部申报材料和药品销毁全程记录均应存档备查。滞销药品管理制度一、滞销药品的范围：三个月不用或用药量极少的药品作为滞销药品。二、滞销药品的处理：〔一〕临床三个月不用且医院现有目录中有可替代的品规，予以淘汰。〔二〕临床三个月不用的多科用药、辅助用药，予以淘汰〔三〕临床三个月不用的专科用药，向相关科室征求意见。根据科室的意见，给予淘汰或再留用观察一个月处理，通知相关科室一个月后仍不用的品规，予以淘汰。〔四〕临床三个月不用的品规，且临床必需，又属于国家根本药物目录的品规，将予以保存。〔五〕临床三个月用量极少的药品，每季度药库汇总、上报药事管理与药物治疗学委员会讨论确定其处理方式。滞销药品每月处理一次。三、滞销药品的清退：〔一〕医院淘汰的滞销药品，药库予以清退。〔二〕临床必需、医院保存的滞销药品，药库下次采购时应采取少量屡次的采购原则。〔三〕淘汰的滞销药品原则上一年内不再引进，如临床需要再次使用，由使用科室提出申请，按《药品遴选方法》引进。四、属于临时用药的滞销药品实行申请专业科室主任问责制，该专业下次申请临时用药时，按滞销药品的品规数减少该专业的申请数量。退药制度卫生部医疗机构药事管理规定第28条规定“为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经售出，不得退换〞。目前临床退药现象较为普遍，为加强药品管理确保药品质量，现退药制度规定如下：一、药品一经售出，符合以下条件之一的，可予退药〔一〕患者在用药过程中出现严重不良反响，且未配置的药品，由医务处在退药处方上写明退药是否合理并签字盖章，可予退药。〔二〕如病人病情变化，需更改医嘱、调整治疗方案，需经科主任、护士长双签字，并由医务处在退药处方上写明退药原因并签字盖章，方可退药。〔三〕特殊情况病人如：转科、死亡患者的药品未发出且未配置的药品，可以退药。二、为保证药品质量和患者用药安全，凡以下情况的，一律不予退药〔一〕一经配置的药品，一律不予退药。〔二〕成品药、现配现用、夜间用药一经发出，不予退药。〔三〕药品有特殊保存要求：如冷藏、避光。〔四〕化疗、高危等特殊药品。〔五〕一经发出的药品：如字迹模糊，外包装缺失破损或涂改，不予退回。〔六〕退回药品的有效期、生产批号与本科室同一药品批号不符，不予退回。〔七〕临床自身原因所产生的退药不予接收：1、超出医保用药比例。2、同一药品更换不同厂家。3、次日办理出院的患者，须当日将治疗停掉，临时出院患者，不予退药。第三节静脉用药调配中心教学、科研管理制度教学管理制度一、由专人负责教学实习以及进修生培养工作。二、定期召开教学会议，经常与学校教师沟通，互通信息。三、根据教学工作与临床实际情况，科室选拔教学教师1-2名，负责科室带教工作。按照教学大纲要求及教学方案，认真组织实施完成不同层次、不同阶段的实习及进修人员教学任务，并结合工作实际备好课，讲好课。四、加强医德医风的培养，严格组织纪律，做好学生的实习管理。五、科室对实习、进修人员应严格管理，发现违反医院规章制度要及时向主管部门报告，进展处理。六、定期组织教学检查，及时征求各级实习、进修人员意见，不断改良教学工作。七、科室应定期组织实习生及进修人员进展理论及技术操作的考试、考核。八、实习、进修完毕前，认真填写实习及进修人员的实习进修鉴定评估，组织好业务及技术操作考试、考核。九、每年组织实习生对带教教师进展评定，评选情况与年终优秀教学教师评选挂钩。带教人员选拔任用制度一、科室负责组织带教教师的选拔和任用工作。二、带教教师需热爱事业，具备良好的职业素质，治学严谨，能够独立主持交班及讲座，具有奉献精神。三、带教教师条件：大专以上学历，有扎实的理论根基和丰富的临床经历，操作正规，科学管理。四、为人师表，以身作则，尊重学生，保护学生，师生关系融洽，教学气氛好。五、掌握教学大纲要求，能够按照教学方案进展带教，圆满完成教学任务。六、及时征求实习、进修人员的意见。七、教学过程中针对实习、进修人员的反响意见综合上述标准，对科室带教教师进展评价，年终给予奖励。任期中出现教学管理事故及发生技术事故者，取消教学教师资格。带教工作制度一、制定该制度的说明静脉用药调配中心在国内开展尚处于起步阶段，亟待培养大批优秀人才参加队伍，共同为这一新生事业的开展努力。在技术带教方面，需要一套科学、标准的规章制度给予引导，以进一步提高带教技术的效率。二、制度内容根据教学工作与科室工作实际情况，科室选拔1-2名教学教师负责科室的带教工作。带教工作对人才的培养及科室的开展有着深远的意义，特制定带教制度。科主任负责带教教师的选拔和任用工作。带教教师需热爱本专业，具备良好的职业素质和慎独修养，具有大专以上学历，扎实的理论根基和丰富的工作经历，操作标准，说教耐心，治学严谨，能够独立主持业务讲座且具有奉献精神。在科主任和护士长的管理下，PIVAS的带教制度日益完善科学，其内容如下：〔一〕熟悉科室工作环境及布局，生活区清洁区净化区的区别及本卷须知；〔二〕学习科室规章制度、实习生制度及各项操作制度，排班表各班次说明、各班次工作职责；〔三〕见习科室各环节工作程序，各程序的特点及其相互间的连贯性，重要性；〔四〕各环节工作带教细则内容包括审方药士带教、排药药士带教、核对护士带教、配置护士带教、复核药士带教五个方面。(详见《PIVAS各岗位工作实施细则》)〔五〕带教工作本卷须知实习生一定严格按带教教师的教诲进展操作，但其操作错误和过失事故带教教师负主要责任，因此，带教教师一定要围绕“以患者为中心，以医疗质量为核心〞进展言传身教，严把“质量关〞，对学生实际表现做客观评价，恰当的进展鼓励和批评，及时进展交流，促进师生共同进步。制定带教方案、带教目标，有目的，有重点的说教；定期进展考察，征集实习生及领导的意见，不断改良带教工作；科室也可定期组织对带教教师的评定，评选情况与年终优秀带教教师评选挂钩，从而推动人才的培养，推动科室的开展。“三基三严〞培训学习制度为提高药护人员的专业水平和综合能力，加强全科人员的“三基三严〞培训，制定本制度。一、药护岗位培训〔一〕岗位培训的对象所有在职工作人员。〔二〕培训的内容1、与工作相关的法律、法规和标准及上级主管部门及院里有关文件。2、各岗位的规章制度、工作纪律和操作规程。3、所处岗位的思想政治教育、职业道德教育等。4、药护根本知识、根本理论、根本技能培训。5、其他与工作内容相关的培训。〔三〕培训形式采取请进来、走出去，科内培训、小组内培训等多种形式进展培训。〔四〕培训的方法1、全科人员培训：原则上每季度1次或每年不少于4次。2、各部门内部集中培训：每月1次或每年不少于12次，每2周对相关人员进展专题培训，必要时随时培训，以提高工作人员的业务水平。〔五〕培训要求1、各部门负责人负责制定本部门每月或每季培训方案，每月汇总培训情况，报科里备案。2、全科人员〔包括合同制工作人员〕均有义务进展讲座，主讲人应提前将讲座题目报给教学秘书，由教学秘书统一安排讲座时间。3、科室组织的每次培训除值班人员外须全部参加，请假者按事假论，不请假者按旷工论，全年缺勤不能超过2次。4、根据培训内容，每次培训完毕后须进展考核或考试，考试成绩、出勤情况均应记录并在科里备案，年终作为考核内容之一。二、业务学习〔一〕鼓励工作人员在职和业余进展业务学习。〔二〕参加药护相关专业学历教育的工作人员应向部门负责人提出申请，负责人同意后报统一协调，获得批准后，方可报名参加学习。未按规定程序申请，或未获得批准而擅自参加学习的，不在时间、工作安排等方面给予照顾或提供便利。〔三〕参加药护相关专业学历教育的，原则上应不占用工作时间。当学习时间与工作相冲突时，由当事人提出申请，所在部门负责人可以视工作情况适当调整其工作时间；但学习与工作时间不可调和时，当事人必须服从负责人安排，坚持工作。〔四〕参加药护相关专业硕士(含硕士)以上研究生教育，需进展专题研究的，主任可以在与当事人所在部门负责人及接收单位/部门的领导协商一致的情况下，视工作情况予以适当安排。硕士以下学历教育，原则上不安排脱产的专题研究工作。〔五〕参加非药护相关专业学历教育，或其他教育的，不得占用工作时间。〔六〕参加各类考试需要请假时，参照上述规定执行。〔七〕各部门在工作允许的情况下，一般应安排药护技术人员参加省级以上药学会、护理学会及其各专业委员会组织的学术活动和继续教育工程，安排执业药护师参加相关的继续教育工程和在职培训。〔八〕在药护专业团体担任专业委员以上职务的，应积极参加本专业团体组织的学术活动，应在时间、工作安排和经济方面予以支持。〔九〕鼓励职工在各级、各类杂志上发表文章。三、人员培训〔一〕人员培训包括业务培训及思想政治教育等，每次培训完毕后进展考试，出勤情况及考试成绩均应记录，年终据此进展考核。〔二〕全科人员培训原则上每季度一次，要求除值班、下夜班人员外全员参加，凡应参加而不能参加者必须请假，并记入个人工作量进展考核，全年缺勤不能超过2次。〔三〕调配中心内部集中培训每月一次，培训完毕后进展考试。每2周对相关人员进展专题培训，必要时随时培训，以提高工作人员的业务水平。〔四〕教学秘书负责制定全科培训方案，各部门负责人负责制定本部门培训方案，报科里备案。〔五〕各部门负责人及中级以上职称者均有义务进展讲座，主讲人应提前将讲座题目报给教学秘书，由教学秘书统一安排讲座时间。各级药护人员继续教育制度一、对护士、药士的继续教育〔一〕科室制定切实可行的业务学习制度，确保护士、药士能够掌握本专业的理论及操作技术。〔二〕通过工作实践，培养锻炼护士及药士的实际工作能力，根据实际情况，对大、中专毕业三年以内的护士、药士实行轮转制度〔轮转调配、核对、复核包装等工作〕。〔三〕对工作3-5年的护士及药士，根据各专业特点，进展院内进修，有方案的进展培训。〔四〕鼓励护士及药士利用业余时间报考夜大、函授、自学考试等继续教育。二、对护师、药师的继续教育〔一〕护师及药师在科室可担任责任护师及责任药师，并指导下级护士及药士做好整体工作。〔二〕对大学本科毕业的护师及药师重点培养，轮转重点工作，以充分发挥他们的理论水平，为今后担任教学任务、科研及管理等工作打好坚实根基。〔三〕工作三年以上的护师及药师可观摩教学讲座〔四〕为提高外语水平，选送局部有外语根基的同事参加脱产学习班，创造条件成立外语活动小组，提高外语水平。三、对主管护师、主管药师的继续教育〔一〕选派主管护师及主管药师参加全国及省内有针对性的各专业学术活动或学习班。〔二〕主管护师在科室工作中是护士长的助手，协助护士长管理各工作，并担任责任护士。〔三〕主管护师和主管药师承当护理及药学的教学工作。〔四〕要求每年撰写一篇以上学术论文，提高主管护师及主管药师开展科研、撰写论文的水平。进修人员管理制度一、凡申请进修学习的人员须具有正规中等学校以上的文凭，有三年以上临床工作经历，并有上岗需要的护士注册执照及药士证书。二、进修前须填写《齐鲁医院护理人员进修申请表》或《齐鲁医院药学人员进修申请表》，原单位盖章。护理部根据本人申请及科室的工作情况安排进修。三、进修人员来院报到后，由护理部统一安排入院教育，包括医院概况、工作制度、医德医风、进修管理要求等。四、按方案对进修人员进展业务培训、考核及考勤工作。五、进修人员在护士长及带教教师的指导下，做好工作，认真负责，有问题及时请教，严把质量关。六、进修人员在进修期间应严格遵守医院规章制度，并按方案在某一专业学习，中途不更改良修方案，按时参加科室及医院组织的讲座。七、带教教师定期征求意见，了解进修人员的思想学习和工作情况，随时改良教学工作。八、进修人员应遵守劳动纪律和请假制度，不得私自换班替班。不迟到不早退、不无故缺勤，有事请假。事假三天以上需由原单位证明，一年事假不超过2周，因公事请假须原单位出示公函。病假须经医生出具证明。病事假超过一个月者按自动放弃进修对待。进修期间不安排探亲假。九、进修人员来院后应遵守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，由护理部或药学部核实后终止进修，退回原单位。十、进修完毕后，由进修人员本人完成进修鉴定表，所在科室签署意见并进展专业考核。护理部或药学部签字盖章后统一寄送回原单位。实习生管理制度一、科室由专人负责教学工作，具体落实临床实习有关事宜，定期召开教学会议，经常与学校带教教师取得联系，互通信息。二、护士长与带教教师，必须重视带教工作，认真执行实习大纲所规定的教学内容，对新进的实习生详细介绍本专业的特点及管理制度。三、实习生必须服从领导及带教教师的指导，做好工作。按实习大纲要求在科室中实习。四、实习生要注意思想观念，本着对患者严格负责的态度，工作细心，尽量防止过失。五、实习生要做到坚守岗位，不迟到不早退、不无故缺勤，有事要请假。请假超过一天的需到学校教务处办理请假手续，假条送到护理部或药学部备案，病假必须有医生证明或学校医务室证明，口头或请假无效。不得私自换班。六、上班时间不得擅自脱离岗位，不会客，不嬉戏打闹，不打手机，不看书报，尽职尽责完本钱班工作。七、实习完毕前，认真做好实习小结及考核。由教学教师写实习鉴定，并征求实习生对教学工作的改良意见。八、实习生要严格执行各项规章制度和操作规程，防止过失事故发生，如不慎出现过失，及时报告带教教师和护士长，以便及时处理，并写出检查一式两份，分别交教育处以及护理部或药学部，视情节严重程度按规定处理。工作人员培训及考核制度一、工作人员培训原则〔一〕对上岗前的工作人员应进展专业技术、岗位操作、卫生知识等方面的培训。〔二〕应进展《药品生产质量管理标准》和《药品管理法》的有关规章制度的教育。〔三〕对特殊岗位的工作人员要通过专门的操作培训。〔四〕培训应根据技术职务和工作岗位区别进展。〔五〕组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。〔六〕经过培训并通过考核合格后，方可上岗。〔七〕工作人员每年进展一次年度考核，考核内容包括：专业理论根基、GMP知识、管理制度、操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进展。〔八〕考核后，考卷装入个人技术档案，考核成绩填入工作人员技术档案表。〔九〕每年根据考核成绩的优劣对工作人员进展适当调整。二、各级药护人员分层次培训方案〔一〕新入院护士、药士培训1、加强医德医风教育，树立爱岗敬业精神。2、学习医院规章制度，掌握各种工作制度，岗位职责与程序3、“三基三严〞〔即根基理论、根本知识、根本技能〕培训，与工作实践相结合，熟练掌握根基操作技术，熟悉本专科护理、药事理论与技能。熟悉各自专业的工作常规技术。4、安全教育及相关法律知识学习，培养严谨的工作态度和责任心，严格操作规程，确保工作安全。5、急救知识〔CPR〕培训，熟练掌握CPR技能。工作一年后进展转正定级考核。〔二〕护士、药士培训1、继续强化“三基三严〞培训，熟练掌握护理及药学理论根基知识及操作技能。2、护士熟悉各专科的护理理论、护理要求及护理技术；药士熟悉药物的理论知识、用药要求及药物临床应用技术。3、掌握科室内各仪器的操作方法。4、掌握各专科疾病的主要治疗药物、常用剂量及不良反响等。5、参加护理部、药学部举办的业务讲座，学习新技术、新业务。参加科室内组织的业务学习。6、对护理及药学人员进展专业技术操作培训及考核，记录成绩。7、有方案的进展工作轮转，全面掌握科室内各工作的特点及专业技术。8、每季度进展理论考核。〔三〕护师、药师培训除了护士及药士的培训以外，还包括：1、培养具有综合工作能力及各专项工作技能，有较坚实的根基医学理论和专科理论知识及熟练的工作技能。在科内可担任责任护士及责任药士。2、熟悉科室内危急事务的处理，并掌握好处理技能。科室安排参加危急事务处理的配合工作，做好记录并总结经历，不断完善。3、学习掌握本专业新知识、新技术，能运用知识理论、技术及程序，在实际工作中充分发挥运用。4、为实习及进修人员讲课，担任一定教学任务。5、在主管护师、主管药师的指导下，参加科研课题设计及课题完成工作。并写出专业论文。〔四〕主管护师、主管药师培训1、强化专业知识学习，熟练掌握根基医学理论并精通本专业理论与技术，能解决本科室内工作的疑难问题。并能指导低年资护士及药士的工作。2、不断学习新知识、新技术，以更新知识水平，有方案的派出参加学习，进展院外的学习进修。参加护理部、药学部组织的业务讲座，拓宽视野，不断提高工作水平。3、对工作能力强有管理意识的人员重点培养，进展推荐。4、承当课堂教学及见习任务，提高教学水平。5、选择有责任心，教学能力强的人员担任带教教师。6、科室每季度对其进展护理专业理论及技术操作考试，成绩记录手册。7、结合理论与实践积极撰写论文，参加省内外各种护理及药事学会的学术活动。开拓思路，搞好科研工作。〔五〕副主任、主任护师，副主任、主任药师培训1、学习了解国内外与本科室相关的开展动态，努力引进先进的技术用于实践，从而促进本科室的开展。在上级的指导下，负责领导全科技术、科研、教学工作。2、学习新知识新技术，不断更新丰富知识，有方案的派出参观学习，到院外学习进修。为全院护士、药士进展业务讲座，并定期参加护理部、药学部组织的讲座。3、指导本科室对于重大事故及疑难问题处理方案的